林茴等

[摘要] 目的 通過(guò)觀察糖尿病合并室性心動(dòng)過(guò)速患者的校正QT間期（QTc）、校正的QT間期離散度（QTcd）與心率變異性變化，探討室性心動(dòng)過(guò)速與自主神經(jīng)病變的關(guān)系。 方法 選擇2011年1月～2014年5月于深圳市第四人民醫(yī)院收治的2型糖尿病患者85例（糖尿病組），根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果分為糖尿病合并室性心動(dòng)過(guò)速組（糖尿病室速組，31例）和普通糖尿病組（54例），另選擇同期健康者49例作為正常對(duì)照組。所有研究對(duì)象均進(jìn)行QTc、QTcd測(cè)定與心率變異性分析，并將所有糖尿病患者的QTc、QTcd分別與心率變異性及心率（HR）進(jìn)行相關(guān)性分析。 結(jié)果 糖尿病室速組患者的心率、QTc、QTcd的值與普通糖尿病組、正常對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而普通糖尿病組與健康對(duì)照組的各項(xiàng)指標(biāo)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。糖尿病組進(jìn)行QTc、QTcd與心率變異性各指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果顯示：QTc、QTcd與心率呈正相關(guān)（r = 0.870、0.810，P < 0.05），與24 h內(nèi)相鄰正常竇性心率R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）（r =-0.800、-0.818，P < 0.05）、每5分鐘正常R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）（r =-0.794、-0.901，P < 0.05）及每5分鐘正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值（SDNN-Index）（r =-0.825、-0.735，P < 0.05）呈負(fù)相關(guān)。比較糖尿病患者室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率可見，糖尿病患者隨SDNN的降低，室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率不斷升高，且SDNN<50 ms的患者室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率與100 ms≤SDNN≤50 ms及SDNN>100 ms的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 糖尿病合并室速患者自主神經(jīng)功能明顯損害，糖尿病患者行QTc、QTcd與心率變異性監(jiān)測(cè)對(duì)防治心臟自主神經(jīng)病變有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 糖尿?。恍呐K自主神經(jīng)病變；校正QT間期； 心率變異性

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）11（a）-0035-04

Relationship between ventricular tachycardia and autonomic neuropathy in diabetic patients

LIN Hui YUAN Liping LUO Xuexiang OU Xiulian LU Zeyuan

ECG Room of Functional Branch， the Fourth People's Hospital of Shenzhen City， Guangdong Province， Shenzhen 518000， China

[Abstract] Objective By observing the changes of QTc QTcd and heart rate variability in diabetic patients with ventricular tachycardia （VT）， to investigate the relationship between the VT and autonomic neuropathy. Methods From January 2011 to May 2014， in the Fourth People's Hospital of Shenzhen City， 85 patients with 2 type diabetes were selected， and divided into diabetes with VT group （31 cases） and common diabetic group （54 cases）， according to the results of dynamic ECG examination. At the same time， 49 healthy persons were selected as healthy control group. The QTc， QTcd and heart rate variability were determined and analyzed. In all diabetic patients， correlation analysis between QTc， QTcd and heart rate variability and between QTc， QTcd and heart rate （HR） were performed. Results The HR， QTc， QTcd of diabetes with VT group were comnpared with those of common diabetic group and healthy control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The correlation analysis results showed QTc and QTcd were positively correlated with HR （r = 0.870， 0.810， P < 0.05）； negatively correlated with SDNN （r =-0.800， -0.818， P < 0.05）， SDANN （r =-0.794， -0.901， P < 0.05） and SDNN-Index （r =-0.825， -0.735， P < 0.05）. The results of comparison of the incidence of ventricular tachycardia in patients with diabetes showed， with SDNN decreasing the incidence of VT was continuously increasing in patients with diabetes， the occurrence rate of VT in patients with SDNN<50 ms were compared with that of 100 ms≤SDNN≤50 ms and SDNN>100 ms， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion There is obvious damage of autonomic nervous function in diabetic patients with ventricular tachycardia， and monitoring on QTc， QTcd and heart rate variability of diabetic patients has important significance for prevention and treatment of cardiac autonomic neuropathy.endprint

[Key words] Diabetes； Cardiac autonomic neuropathy； Corrected QT interval； Heart rate variability

糖尿病患者的心血管事件隨著病程進(jìn)展而增加，如惡性的室性心律失常、心源性猝死等，國(guó)外已有研究表明，糖尿病心臟自主神經(jīng)病變（DCAN）及校正QT間期（QTc）的延長(zhǎng)，可誘發(fā)惡性心律失常及心源性猝死[1]，而國(guó)內(nèi)相關(guān)的報(bào)道不多。本文通過(guò)對(duì)糖尿病合并室性心動(dòng)過(guò)速患者的動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行QTc、校正的QT間期離散度（QTcd）及心率變異性分析，以探討室性心動(dòng)過(guò)速與心臟自主神經(jīng)病變的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2014年5月于深圳市第四人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的2型糖尿病患者85例（糖尿病組），根據(jù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果分為糖尿病合并室性心動(dòng)過(guò)速（糖尿病室速組，31例）和普通糖尿病組。其中糖尿病室速組，男25例，女6例，年齡41～82歲，平均（59.32±2.77）歲；普通糖尿病組，男44例，女10例，年齡43～80歲，平均（58.49±2.81）歲。糖尿病診斷均符合1999年世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)（即空腹血糖值在7.0 mmol/L及以上或餐后2 h血糖值在11.1 mmol/L及以上）。另收集同期我院行動(dòng)態(tài)心電圖檢查的查體健康者49例（正常對(duì)照組），其中男39例，女10例；年齡40～81歲，平均（60.33±3.02）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、腎功能衰竭；急性心肌梗死及腦血管意外；房顫；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；電解質(zhì)紊亂；近1個(gè)月內(nèi)服用影響自主神經(jīng)藥物；長(zhǎng)QT綜合征等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。三組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，采用深圳博英公司生產(chǎn)的12通道24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀（BI9800）及BI分析軟件，有效記錄時(shí)間不小于22 h，采用人機(jī)對(duì)話方式分析，去除異位搏動(dòng)干擾，相鄰R-R間期超過(guò)20%者予以自動(dòng)剔除。室性心動(dòng)過(guò)速診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：連續(xù)3個(gè)或以上的室性期前收縮，頻率100～250次/min的心動(dòng)過(guò)速。心率變異性選用指標(biāo)：24 h內(nèi)相鄰正常竇性心率R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），每5分鐘正常R-R間期平均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN），每5分鐘正常R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值（SDNN-Index），相鄰正常R-R間期差值的均方根值（RMSSD），相鄰正常R-R間期差值在50 ms以上的計(jì)數(shù)在總的R-R間期中所占的百分比（PNN50），正常值參照2000年全國(guó)心率變異性多中心研究協(xié)作組的《心率變異性正常值及其重復(fù)性的多中心研究》。按照Lown's標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)方式對(duì)室性心律失常進(jìn)行分級(jí)，患者均在三級(jí)及以上。

QT間期的測(cè)量從QRS波起始到T波終點(diǎn)，T波終點(diǎn)的確定：T波下降支與等電位線的交點(diǎn)；如有U波，取T波與U波之間的切跡。由兩名專業(yè)人員分別測(cè)量后取平均值。糖尿病室速組采用室速發(fā)作前的3個(gè)連續(xù)、正常的竇性心搏進(jìn)行測(cè)量；普通糖尿病組及正常對(duì)照組采用檢查中任意的3個(gè)連續(xù)、正常的竇性心搏進(jìn)行測(cè)量，排除T波平坦、基線漂移和干擾而無(wú)法測(cè)量的導(dǎo)聯(lián)。每例測(cè)量的導(dǎo)聯(lián)數(shù)不少于8個(gè)。QTc、QTcd值通過(guò)Bazett公式校正心率影響后可得QTc=QT/RR1/2，QTcd=QTd/RR1/2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 討論

心臟自主神經(jīng)病變的診斷方法有多種，其中心率變異性分析是臨床應(yīng)用最為廣泛的客觀指標(biāo)，而QT間期分析用于心臟自主神經(jīng)病變尚處于研究階段[3]。Matel等[4]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者QTc的延長(zhǎng)是診斷糖尿病自主神經(jīng)病變的簡(jiǎn)易指標(biāo)。QTc 是經(jīng)過(guò)心率（HR）校正后的QT間期，排除了HR波動(dòng)對(duì)QT間期的影響。QT間期代表了心室從去極化開始到復(fù)極化結(jié)束的時(shí)間，這過(guò)程中一部分是由交感神經(jīng)起調(diào)控作用的，因此，QT間期的異常代表了交感神經(jīng)對(duì)心臟去極化和復(fù)極化的影響結(jié)果[5]。本研究中發(fā)現(xiàn)，所有糖尿病患者的QTc與SDNN呈負(fù)相關(guān)（r = -0.800，P < 0.05），SDNN是HR變異性中最簡(jiǎn)單、常用的時(shí)域指標(biāo)，反映了自主神經(jīng)功能整體的變化[6-7]；QTc與HR呈正相關(guān)（r = 0.870，P < 0.05），基礎(chǔ)HR越快，QTc越長(zhǎng)，與任卉等[8]報(bào)道一致?；A(chǔ)HR增快，尤其是靜息性心動(dòng)過(guò)速，是糖尿病自主神經(jīng)受損的標(biāo)志[8]；糖尿病室速組的QTc較普通糖尿病組及正常對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，SDNN明顯降低，HR增快（P < 0.05），均提示了糖尿病合并室速患者自主神經(jīng)功能明顯損害。

正常情況下，不同的心肌層存在復(fù)極差異，心外膜的動(dòng)作電位時(shí)程最短，心內(nèi)膜居中，中層心肌細(xì)胞（M細(xì)胞）動(dòng)作電位時(shí)程最長(zhǎng)[9]，糖尿病患者QTc的延長(zhǎng)使這種不均一性進(jìn)一步增加，從而產(chǎn)生觸發(fā)或折返機(jī)制的心律失常，有文獻(xiàn)指出，男性>450 ms，女性>470 ms，更易發(fā)生惡性心律失常[10]；而HR變異下降，迷走神經(jīng)活性降低，交感神經(jīng)張力亢進(jìn)，使迷走神經(jīng)對(duì)惡性心律失常的抑制作用減弱，嚴(yán)重者可導(dǎo)致室顫閾值下降、心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)大大增加[11]。

此外，本研究各組的QTc、QTcd及HR變異性值的結(jié)果顯示：QTcd變化規(guī)律與QTc變化情況基本保持一致，糖尿病室速組的患者的QTc間期、QTcd的值分別是與非室性心動(dòng)過(guò)速的兩組被檢測(cè)者比較，有顯著延長(zhǎng)（P < 0.05）。

QTcd在臨床上是一項(xiàng)可以對(duì)左室肥厚、心肌缺血以及心肌纖維化、自主神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致的心室復(fù)極不均一性進(jìn)行有效反映的綜合指標(biāo)，雖然糖尿病患者的QTcd延長(zhǎng)的具體發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，但是比較受認(rèn)可的一種說(shuō)法是糖尿病患者的交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，而迷走神經(jīng)抑制后可以通過(guò)縮短和延長(zhǎng)不同部位心室的不應(yīng)期而增加其離散度，使得QTcd值延長(zhǎng)。本研究中可見糖尿病室性心動(dòng)過(guò)速的患者QTcd值與SDNN、SDANN、SDNN-index也呈明顯的負(fù)相關(guān)。提示糖尿病患者QTcd延長(zhǎng)的機(jī)制可能與植物神經(jīng)的病變相關(guān)。endprint

自主神經(jīng)病變作為糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率已超過(guò)糖尿病總數(shù)的60%，糖尿病伴自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)者5年內(nèi)的病死率達(dá)50%，其中心源性猝死占28%[12]。然而，諸多報(bào)道指出[11-14]，早在臨床癥狀出現(xiàn)之前，部分患者的HR變異性指標(biāo)已經(jīng)發(fā)生改變，說(shuō)明自主神經(jīng)病變往往起病隱匿，有效的指標(biāo)監(jiān)測(cè)非常必要，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，監(jiān)測(cè)QTc、QTcd和HR變異性，對(duì)早期防治自主神經(jīng)病變及預(yù)測(cè)惡性心血管事件有重要的指導(dǎo)意義。必須注意到的是，QTc、QTcd延長(zhǎng)需排除電解質(zhì)紊亂、服用影響心臟除極藥物、先天長(zhǎng)QT綜合征等情況，此外，QTc、QTcd為手工測(cè)量，尤其是在T波振幅過(guò)低或T-U界限不清時(shí)，容易產(chǎn)生一定的主觀性誤差，但QTc、QTcd與HR變異性相比，更簡(jiǎn)單易行，可通過(guò)普通12導(dǎo)心電圖得出結(jié)果，更適合大規(guī)模糖尿病人群的CAN篩查。

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（收稿日期：2014-06-25 本文編輯：蘇 暢）endprint

自主神經(jīng)病變作為糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率已超過(guò)糖尿病總數(shù)的60%，糖尿病伴自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)者5年內(nèi)的病死率達(dá)50%，其中心源性猝死占28%[12]。然而，諸多報(bào)道指出[11-14]，早在臨床癥狀出現(xiàn)之前，部分患者的HR變異性指標(biāo)已經(jīng)發(fā)生改變，說(shuō)明自主神經(jīng)病變往往起病隱匿，有效的指標(biāo)監(jiān)測(cè)非常必要，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，監(jiān)測(cè)QTc、QTcd和HR變異性，對(duì)早期防治自主神經(jīng)病變及預(yù)測(cè)惡性心血管事件有重要的指導(dǎo)意義。必須注意到的是，QTc、QTcd延長(zhǎng)需排除電解質(zhì)紊亂、服用影響心臟除極藥物、先天長(zhǎng)QT綜合征等情況，此外，QTc、QTcd為手工測(cè)量，尤其是在T波振幅過(guò)低或T-U界限不清時(shí)，容易產(chǎn)生一定的主觀性誤差，但QTc、QTcd與HR變異性相比，更簡(jiǎn)單易行，可通過(guò)普通12導(dǎo)心電圖得出結(jié)果，更適合大規(guī)模糖尿病人群的CAN篩查。

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（收稿日期：2014-06-25 本文編輯：蘇 暢）endprint

自主神經(jīng)病變作為糖尿病最主要的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率已超過(guò)糖尿病總數(shù)的60%，糖尿病伴自主神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)者5年內(nèi)的病死率達(dá)50%，其中心源性猝死占28%[12]。然而，諸多報(bào)道指出[11-14]，早在臨床癥狀出現(xiàn)之前，部分患者的HR變異性指標(biāo)已經(jīng)發(fā)生改變，說(shuō)明自主神經(jīng)病變往往起病隱匿，有效的指標(biāo)監(jiān)測(cè)非常必要，對(duì)糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢查，監(jiān)測(cè)QTc、QTcd和HR變異性，對(duì)早期防治自主神經(jīng)病變及預(yù)測(cè)惡性心血管事件有重要的指導(dǎo)意義。必須注意到的是，QTc、QTcd延長(zhǎng)需排除電解質(zhì)紊亂、服用影響心臟除極藥物、先天長(zhǎng)QT綜合征等情況，此外，QTc、QTcd為手工測(cè)量，尤其是在T波振幅過(guò)低或T-U界限不清時(shí)，容易產(chǎn)生一定的主觀性誤差，但QTc、QTcd與HR變異性相比，更簡(jiǎn)單易行，可通過(guò)普通12導(dǎo)心電圖得出結(jié)果，更適合大規(guī)模糖尿病人群的CAN篩查。

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（收稿日期：2014-06-25 本文編輯：蘇 暢）endprint