鄭政 劉翠玲 藍(lán)菁 高旭

1.山東大學(xué)口腔醫(yī)院修復(fù)科，山東省口腔生物醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院口腔修復(fù)科，濟(jì)南 250012

樁核黏固不良，樁核與根管壁之間封閉性差是形成根管微滲漏的主要原因之一。微滲漏?？蓪?dǎo)致繼發(fā)齲，造成修復(fù)體松動(dòng)脫落等不良后果。任何能加強(qiáng)樁核與根管壁之間封閉性的因素均可以減少微滲漏的發(fā)生，根管沖洗液和黏結(jié)劑是其中兩個(gè)重要的因素[1]。根管沖洗是去除根管壁玷污層的主要方法。樁道預(yù)備后，根管壁大部分區(qū)域同樣覆蓋著玷污層、牙本質(zhì)碎屑和殘留的根充物質(zhì)[2]，會(huì)影響?zhàn)そY(jié)劑與根管壁的黏結(jié)效果[3]。目前應(yīng)用較多的沖洗液主要有H2O2、乙二胺四乙酸（ethylenediamine tetraacetic acid，EDTA）、NaClO等。金屬樁核黏固時(shí)，常采用聚羧酸鋅水門汀或玻璃離子水門汀黏結(jié)劑。多數(shù)情況下，黏固前僅采用乙醇棉球擦拭根管以清理根管。因?yàn)椴煌瑳_洗液的清潔能力不同[4]，所以如何有效地利用不同的沖洗液和黏結(jié)劑以最大限度地降低微滲漏是值得探討的問(wèn)題。本實(shí)驗(yàn)采用析因設(shè)計(jì)的方法，探討不同根管沖洗液和黏結(jié)劑對(duì)金屬樁核黏固后根管冠方微滲漏的影響及二者的交互作用，為根管沖洗液的臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料和方法

1.1 樣本收集

2012年7—9月在山東大學(xué)口腔醫(yī)院收集因正畸治療需要拔除的下頜單根管前磨牙90顆為研究樣本。要求樣本牙的根尖發(fā)育完全，牙體形態(tài)大小基本一致，無(wú)畸形、無(wú)損傷，根尖孔未破壞且未進(jìn)行過(guò)牙髓治療。用刮治器去除牙體表面的結(jié)石及牙周膜，常溫保存在0.9%NaCl溶液中備用。

1.2 根管預(yù)備和樁核制作

持續(xù)水冷狀態(tài)下用高速渦輪機(jī)將90顆樣本牙沿釉牙骨質(zhì)界冠方2 mm截冠，15號(hào)不銹鋼K銼（Dentsply公司，瑞士）插入根管至肉眼能在根尖孔看到銼尖，然后后退1 mm，確定為工作長(zhǎng)度并記錄。將樣本牙常規(guī)開(kāi)髓、拔髓后，用手用不銹鋼K銼進(jìn)行根管預(yù)備，然后用Cortisornol根管封閉劑（法國(guó)碧蘭公司）加牙膠尖以側(cè)壓方法充填根管，拍攝X線片，確定所有樣本根管充填到位后，氧化鋅糊劑暫封根管口，常溫下置于去離子水中保存。

1周后，去除氧化鋅糊劑，1～2號(hào)Pesso鉆（Dentsply公司，瑞士）逐級(jí)預(yù)備根管，保留根尖4 mm的牙膠封閉。采用硅橡膠印模材（Heraeus Kulzer公司，德國(guó)）制取所有樣本樁道的陰模，灌注石膏模型，在石膏模型上制作樁核蠟型，包埋、鑄造鈷鉻樁核，打磨至完全就位后噴砂處理，用超聲清潔處理后吹干備用。

1.3 根管處理和樁核黏固

采用兩因素析因設(shè)計(jì)，將90個(gè)樣本隨機(jī)分為6組，每組15個(gè)。根管沖洗液（因素A）選取3個(gè)水平：A1無(wú)沖洗液（75%乙醇棉球清潔），A2為3%H2O2+0.9%NaCl溶液，A3為15%EDTA+5.25%NaClO溶液；黏結(jié)劑（因素B）選取2個(gè)水平：B1為聚羧酸鋅水門?。―entsply公司，德國(guó)），B2為玻璃離子水門汀（日本松風(fēng)公司）。實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)分組及處理如表1所示：乙醇棉球清潔根管2 min，3%H2O2和0.9%NaCl各沖洗根管1 min，15%EDTA和5.25%NaClO各沖洗根管1 min；兩種黏結(jié)劑嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)調(diào)配。

表1 析因設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ蚑ab 1 Model in factorial experimental design

樁核黏固1 h后，每個(gè)樣本均進(jìn)行牙體預(yù)備，預(yù)備出牙本質(zhì)肩領(lǐng)高約1.5 mm，肩臺(tái)寬約1 mm，預(yù)備時(shí)間約5 min。所有步驟均由同一操作者完成。將樣本置于100%濕度、37 ℃恒溫箱中保存24 h待黏結(jié)劑完全凝固。

1.4 染色

取出所有樣本，紙巾吸去水分。在90顆樁核黏固完成的樣本牙表面從根尖孔至肩臺(tái)涂布兩層指甲油（間隔時(shí)間1 h），保證染料只能通過(guò)冠方區(qū)域滲漏進(jìn)入根管。將所有樣本浸入中性印度墨水中（北京索萊寶科技有限公司），然后放入37 ℃恒溫箱中染色。3周后取出樣本，用流動(dòng)水清洗30 min，清潔掉所有樣本表面的指甲油，干燥。

1.5 染料滲入長(zhǎng)度的測(cè)量

用高速渦輪機(jī)在無(wú)水條件下將樣本牙沿頰舌向縱行劈開(kāi)，小心分離牙體和鈷鉻樁核。牙體組織置于SMZ 745T型體視顯微鏡（Nikon 公司，日本）下觀察并拍照，用ISCapture Application軟件測(cè)量滲入根管染料的最大長(zhǎng)度M，精確到0.01 μm。由兩個(gè)觀察者分別測(cè)量M值，取其平均值。通過(guò)比較印度墨水滲入根管內(nèi)壁的長(zhǎng)度衡量根管冠方微滲漏的大小。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行析因分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 各組微滲漏值的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

經(jīng)體視顯微鏡觀察，所有樣本均發(fā)生了明顯的根管微滲漏，6組微滲漏值見(jiàn)表2。微滲漏值大小順序?yàn)椋篈2B2組

表2 各組標(biāo)本染料滲入根管長(zhǎng)度Tab 2 The length of dye penetration of different groups

2.2 根管沖洗液和黏結(jié)劑對(duì)微滲漏發(fā)生的交互作用

A、B兩因素的析因分析結(jié)果見(jiàn)表3，其交互作用輪廓圖見(jiàn)圖1。

表3 兩因素析因分析結(jié)果Tab 3 The results of factorial experiment analysis

圖1 兩因素交互作用輪廓圖Fig 1 The interaction figure of two factors

經(jīng)兩因素析因分析統(tǒng)計(jì)（表3），不同根管沖洗液（因素A）間的根管微滲漏差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），不同黏結(jié)劑（因素B）間的根管微滲漏差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），根管沖洗液和黏結(jié)劑（A×B）對(duì)于微滲漏的發(fā)生有交互作用（P<0.05）；結(jié)合交互作用輪廓圖（圖1）可以看出，兩條線交叉，證實(shí)兩因素之間存在交互作用。兩兩數(shù)據(jù)用最小二乘均值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果可見(jiàn)：應(yīng)用聚羧酸鋅水門汀時(shí)，A1B1、A2B1、A3B1組兩兩比較微滲漏的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；應(yīng)用玻璃離子水門汀時(shí)，A3B2組微滲漏大于A2B2組和A1B2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A2B2組微滲漏與A1B2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

臨床上水門汀常用于黏固金屬樁核，微滲漏是衡量其黏結(jié)性能的一個(gè)重要指標(biāo)。根管沖洗液和黏結(jié)劑是可以加強(qiáng)樁核與根管壁之間封閉性的兩個(gè)重要因素[1]，如果利用得當(dāng)，可以有效地減少根管微滲漏的發(fā)生。本實(shí)驗(yàn)采用兩因素析因設(shè)計(jì)方法，不僅可檢驗(yàn)每個(gè)因素各水平間的差異，而且可檢驗(yàn)各因素間的交互作用，找出最佳組合，是一種全面、高效的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法。

評(píng)價(jià)根管微滲漏的方法有染色法、液壓傳送法、電化學(xué)法、細(xì)菌或內(nèi)毒素滲透法、葡萄糖定量分析法等[5-7]。染色是目前國(guó)內(nèi)外最常用的方法，具有操作簡(jiǎn)單、敏感性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，常選用的染料包括亞甲基藍(lán)、堿性品紅和印度墨水等。本研究選用印度墨水染色，將離體牙樣本沿頰舌向中線位置縱行劈開(kāi)，在體視顯微鏡下拍照并測(cè)量染料滲入根管的最大長(zhǎng)度，以評(píng)價(jià)各組之間微滲漏的大小。

聚羧酸鋅和玻璃離子水門汀在臨床上常用于黏固金屬樁核，但二者本身具有多孔性，而且在水中有一定的溶解性，易導(dǎo)致邊緣封閉性的破壞[8]。本研究中所有樣本均發(fā)生了微滲漏，證實(shí)兩種材料均不能有效阻止根管微滲漏的發(fā)生。玻璃離子水門汀是玻璃粉與聚丙烯酸發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)后滲入牙本質(zhì)小管中形成機(jī)械嵌合，黏稠度小有利于樁核完全就位；聚羧酸鋅水門汀是氧化鋅與聚丙烯酸反應(yīng)形成交聯(lián)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，調(diào)和后黏稠度比玻璃離子水門汀大，可能阻礙樁核就位，而且其相對(duì)分子質(zhì)量較大，很少能滲入到牙本質(zhì)小管中。有學(xué)者[9]認(rèn)為，聚羧酸鋅水門汀較玻璃離子水門汀更易發(fā)生微滲漏，但在本實(shí)驗(yàn)條件下，兩種黏結(jié)劑間的微滲漏差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與兩種黏結(jié)劑在中性溶液中的溶解率沒(méi)有明顯差異有關(guān)[10]。

本實(shí)驗(yàn)析因分析結(jié)果表明：根管沖洗液和黏結(jié)劑（A×B）對(duì)微滲漏的發(fā)生有交互作用。聚羧酸鋅水門汀黏固樁核時(shí)，經(jīng)不同根管沖洗液清潔根管（A1B1、A2B1、A3B1組）的微滲漏差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；當(dāng)用玻璃離子水門汀黏固樁核時(shí)，A3B2組微滲漏大于A1B2組和A2B2組（P<0.05），而A1B2、A2B2組之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這說(shuō)明本實(shí)驗(yàn)所用根管沖洗液對(duì)玻璃離子水門汀黏結(jié)樁核的微滲漏會(huì)產(chǎn)生影響。很多學(xué)者[11]認(rèn)為，樁道預(yù)備后，根管壁附著玷污層，其結(jié)構(gòu)無(wú)序會(huì)堵塞牙本質(zhì)小管，可降低黏結(jié)材料與牙本質(zhì)之間的封閉性，主張以去除為佳。目前去除玷污層的有效方法是依靠沖洗液的物理或者化學(xué)沖洗作用，H2O2、EDTA、NaClO根管沖洗液對(duì)樁道預(yù)備后根管的清潔能力不同，牙本質(zhì)小管口的開(kāi)放情況有差異[4]。H2O2可產(chǎn)生發(fā)泡作用，與0.9%NaCl交替沖洗能去除根管內(nèi)碎屑。乙醇棉球擦拭根管主要起消毒作用，不能有效去除玷污層。本實(shí)驗(yàn)中，A2B2組為3%H2O2和0.9%NaCl交替沖洗根管聯(lián)合玻璃離子水門汀，為最佳組合，其微滲漏較A1B2組小，但二者之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示3%H2O2和0.9%NaCl交替沖洗根管聯(lián)合玻璃離子水門汀黏固在防止微滲漏方面有一定的優(yōu)勢(shì)。

茅彩云等[4]研究發(fā)現(xiàn)，15%EDTA與5.25%NaClO交替沖洗根管在有效去除根管壁玷污層的同時(shí)可造成牙本質(zhì)過(guò)度脫礦，牙本質(zhì)小管開(kāi)口大，膠原纖維網(wǎng)塌陷，管周和管間牙本質(zhì)出現(xiàn)過(guò)度侵蝕現(xiàn)象，不利于黏結(jié)劑的滲透。本研究中，A3B1、A3B2兩組的微滲漏值大于其他4組，且A3B2組微滲漏程度最嚴(yán)重，證實(shí)15%EDTA和5.25%NaClO聯(lián)合應(yīng)用于樁道預(yù)備后根管的清洗對(duì)水門汀黏結(jié)劑的封閉性有負(fù)面作用，對(duì)玻璃離子水門汀的影響更大。

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