陳淵華 孟翔峰 俞青

南京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科，南京 210008

隨著人們對(duì)牙齒修復(fù)體美觀要求越來(lái)越高，具有良好的美觀性、生物相容性、顏色穩(wěn)定性和低導(dǎo)熱性的全瓷材料在臨床上的運(yùn)用也越來(lái)越多。在全瓷材料中，二氧化鋯因?yàn)榫哂休^高的撓曲強(qiáng)度，在后牙全瓷修復(fù)中運(yùn)用非常廣泛。在隨后的研究中發(fā)現(xiàn)，二氧化鋯修復(fù)體存在一定的失敗風(fēng)險(xiǎn)，比如崩瓷、粘接失敗或牙齦炎等。修復(fù)體失敗的現(xiàn)象尤其在一些牙齒外形缺損較多或基牙預(yù)備不良的后牙中較容易出現(xiàn)[1]。本文采用CEREC inLab計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)與制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）設(shè)備，設(shè)計(jì)制作單個(gè)后牙的二氧化鋯修復(fù)體，觀察和評(píng)估用于單個(gè)后牙的二氧化鋯修復(fù)體的臨床效果。

1 材料和方法

1.1 材料和設(shè)備

Sirona InCoris ZI二氧化鋯瓷塊、CEREC inLab CAD/CAM系統(tǒng)、inEos掃描儀（Sirona公司，德國(guó)），Vita VM9瓷粉、Vita Zyrcomat燒結(jié)爐（Vita公司，德國(guó)），Ultrapak排齦線（皓齒公司，美國(guó)），Silagum硅橡膠印模材（DMG公司，德國(guó)），Rely X Unicem粘接劑（3M公司，美國(guó)）。

1.2 研究對(duì)象

選取2008年1月—12月南京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院修復(fù)科需行后牙二氧化鋯全瓷冠修復(fù)的242名患者為研究對(duì)象。其中男性113名，女性129名，年齡20～62歲，平均34歲。共有242顆患牙，前磨牙67顆，其中上頜40顆，下頜27顆；磨牙175顆，其中上頜84顆，下頜91顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)牙齒冠修復(fù)患者；牙齒無(wú)松動(dòng)，無(wú)牙周病，咬合關(guān)系正常，完善根管治療；X線片示根尖無(wú)陰影，牙槽骨無(wú)吸收或吸收少于1/3。

1.3 方法

1.3.1 基牙預(yù)備 首先使用Vita 3D-Master比色板對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的患者牙齒進(jìn)行比色。進(jìn)行基牙預(yù)備，預(yù)備按照全瓷牙預(yù)備原則，要求360°齦下全肩臺(tái)，寬度為1 mm[2]。排齦10～15 min后于取模前去除排齦線，Silagum硅橡膠取模，超硬石膏灌制模型。

1.3.2 修復(fù)體制作 1）設(shè)計(jì)：石膏模型分割代型后，使用inEos掃描儀掃描，數(shù)據(jù)傳輸至CEREC in-Lab CAD/CAM系統(tǒng)進(jìn)行設(shè)計(jì)，對(duì)于復(fù)雜后牙采用3種設(shè)計(jì)方案，具體如下。對(duì)于基牙預(yù)備良好，形態(tài)正常，咬合空間足夠者，在CEREC inLab CAD/CAM系統(tǒng)中，依據(jù)基牙形態(tài)直接生成內(nèi)冠；對(duì)于牙尖缺失者，采用回切法設(shè)計(jì)，使用內(nèi)冠恢復(fù)牙齒牙尖形態(tài)；對(duì)于臨床牙冠短小者，醫(yī)師已經(jīng)制備輔助固位型，相應(yīng)制作輔助固位結(jié)構(gòu)。2）制作：按照設(shè)計(jì)，運(yùn)用CEREC MC XL研磨儀研磨Sirona InCoris ZI二氧化鋯瓷塊，進(jìn)行清洗程序后，在Vita Zyrcomat燒結(jié)爐中燒結(jié)，得到二氧化鋯內(nèi)冠。使用Vita VM9瓷粉飾瓷，上釉，得到最終的修復(fù)體。

1.3.3 修復(fù)體試戴與黏固 修復(fù)體制作完成后在臨床上試戴，檢查冠邊緣長(zhǎng)短、密合性、冠外形、鄰接關(guān)系、咬合等。試戴滿(mǎn)意后，隔濕，消毒，干燥，采用Unicem粘接劑黏固。去除多余粘接劑，再次檢查咬合，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整。此時(shí)作為觀察的基準(zhǔn)點(diǎn)。

1.4 觀察和評(píng)估

在修復(fù)體黏固后6、12、24、36個(gè)月，對(duì)修復(fù)體進(jìn)行隨訪、觀察和評(píng)估。評(píng)估由另外2名臨床醫(yī)生共同進(jìn)行。觀察和評(píng)估的內(nèi)容參照改良的美國(guó)公共衛(wèi)生署標(biāo)準(zhǔn)（表1）[3-4]。

表1 改良的美國(guó)公共衛(wèi)生署標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 Modified US Public Health Service criteria

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，使用χ2檢驗(yàn)將第6、12、24、36個(gè)月的A級(jí)成功率與基準(zhǔn)點(diǎn)進(jìn)行比較分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察期間共有5名患者5例單冠失訪，對(duì)于237例復(fù)雜后牙二氧化鋯全瓷冠修復(fù)后，臨床效果觀察見(jiàn)表2。χ2檢驗(yàn)顯示修復(fù)體固位、繼發(fā)齲兩個(gè)指標(biāo)在5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在第6個(gè)月時(shí)有1例單冠脫落，24個(gè)月時(shí)共有2例單冠脫落。修復(fù)外形、邊緣適合性、牙齦狀況和鄰面接觸點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中修復(fù)體的外形從6個(gè)月開(kāi)始，A級(jí)成功率開(kāi)始下降，且與基準(zhǔn)點(diǎn)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；到36個(gè)月時(shí)，A級(jí)成功率為88%。在第6個(gè)月時(shí)有1例出現(xiàn)氧化鋯基底冠折裂，第24個(gè)月時(shí)共有2例出現(xiàn)基底冠折裂。邊緣適合性從24個(gè)月開(kāi)始出現(xiàn)顯著性的下降，到36個(gè)月時(shí)，A級(jí)成功率為97%。在第6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)3例基牙牙齦炎癥；第12個(gè)月出現(xiàn)4例，有顯著性差異；到36個(gè)月時(shí)，出現(xiàn)8例牙齦炎癥，A級(jí)成功率為97%。第36個(gè)月鄰面接觸點(diǎn)破壞出現(xiàn)顯著性差異，A級(jí)成功率為97%。

表2 二氧化鋯全瓷冠臨床評(píng)估結(jié)果Tab 2 Clinical evaluation scores of the zirconia crowns

3 討論

近年來(lái)二氧化鋯作為全瓷冠的支架在臨床上的運(yùn)用越來(lái)越廣泛。筆者選擇二氧化鋯瓷塊來(lái)作為復(fù)雜后牙修復(fù)體的支架，通過(guò)36個(gè)月的臨床效果觀察，成功率較高，臨床效果可以令醫(yī)生和患者滿(mǎn)意。

臨床上二氧化鋯修復(fù)體最常見(jiàn)的問(wèn)題就是崩瓷，報(bào)道中二氧化鋯單冠崩瓷的比例高達(dá)8%～25%[5]。這與本研究臨床觀察36個(gè)月時(shí)崩瓷的比例12%基本接近。盡管筆者在有些牙齒設(shè)計(jì)時(shí)已經(jīng)使用了回切的方法，但崩瓷率還是比較高，說(shuō)明崩瓷是需要關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題。對(duì)于這個(gè)問(wèn)題，目前提出了許多改善的方法，比如采用全二氧化鋯咬合面的設(shè)計(jì)方案，僅在修復(fù)體的頰側(cè)飾瓷，在保證一定美觀性的前提下，解決咬合面崩瓷的現(xiàn)象，但二氧化鋯咬合面對(duì)于對(duì)頜牙齒的磨耗較明顯，這是要改進(jìn)的方面。還有通過(guò)熱壓鑄造飾面瓷改善與鋯結(jié)合力的方法等[1]。二氧化鋯本身作為基底冠，其撓曲強(qiáng)度足以應(yīng)付口腔中咬合力量，但臨床觀察中仍然有2例出現(xiàn)了氧化鋯底冠的折裂，盡管底冠的折裂在固定橋中常見(jiàn)，但是單冠中折裂較少見(jiàn)。本研究中出現(xiàn)折裂現(xiàn)象的患者基牙咬合面預(yù)備不足，可能是臨床醫(yī)生在咬合調(diào)整過(guò)程中調(diào)磨了二氧化鋯支架，造成基底冠的微裂紋，最終導(dǎo)致折裂。

雖然之前一些研究表明二氧化鋯的粘接效果不能令人滿(mǎn)意，但是本研究發(fā)現(xiàn)在36個(gè)月的觀察期內(nèi)只有2例修復(fù)體脫落，并且在36個(gè)月內(nèi)5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與粘接材料有關(guān)，筆者選用的是樹(shù)脂類(lèi)粘接劑，盡管在實(shí)驗(yàn)室沒(méi)有取得非常理想的粘接結(jié)果[6]，但臨床上的短期效果還是可以讓大家接受的。原因還有待于進(jìn)一步研究。

邊緣適合性受到許多因素的影響，也直接影響著修復(fù)體的成功率。對(duì)于頸緣形態(tài)與邊緣適合性的關(guān)系有不同的觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為肩臺(tái)型頸緣較淺凹型頸緣，其邊緣適合性好，但也有學(xué)者認(rèn)為肩臺(tái)型與淺凹型邊緣適合性沒(méi)有區(qū)別[7]。但是如果基牙預(yù)備時(shí)邊緣預(yù)備不連續(xù)、不清晰、不光滑，在設(shè)計(jì)時(shí)頸緣位置就無(wú)法準(zhǔn)確定位，制作出的修復(fù)體邊緣適合性會(huì)受影響。同時(shí)由于存在尖銳線角或者軸角，研磨車(chē)針自身的直徑較粗，導(dǎo)致研磨內(nèi)冠時(shí)不能研磨到位，導(dǎo)致局部無(wú)法就位。

有3例患者在6個(gè)月檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有輕度炎癥，檢查發(fā)現(xiàn)是由于粘接劑未完全去除導(dǎo)致，經(jīng)過(guò)處理后，牙齦炎癥很快好轉(zhuǎn)。有8例在3年后出現(xiàn)牙結(jié)石、牙齦紅腫，這與個(gè)人的口腔衛(wèi)生有較大關(guān)系。對(duì)于后牙全瓷修復(fù)病例，由于并不影響美觀，修復(fù)體邊緣位置可以放置在齦上，以利于粘接劑去除和患者自身口腔衛(wèi)生的維護(hù)。但對(duì)于牙冠較短患者，將肩臺(tái)邊緣設(shè)計(jì)在齦下可以獲取較好的固位型。

鄰面接觸點(diǎn)的喪失會(huì)導(dǎo)致食物嵌塞，影響修復(fù)體的成功率。3年的觀察中有6例出現(xiàn)了鄰面接觸點(diǎn)的喪失。其中3例為第一磨牙，3例為第二磨牙；4例是由于鄰面崩瓷導(dǎo)致鄰接面出現(xiàn)縫隙，2例未出現(xiàn)崩瓷形象，可能是牙齒的移位所引起，該例患者牙齒為下頜第二磨牙，且無(wú)第三磨牙。研究[8]表明，沒(méi)有遠(yuǎn)中邊緣嵴和遠(yuǎn)中嵴接觸的咬合關(guān)系時(shí)，上頜牙齒會(huì)出現(xiàn)近中移位，而下頜牙齒會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)中移位。本研究中出現(xiàn)的這2例鄰面接觸點(diǎn)喪失可能與調(diào)過(guò)程中磨除量過(guò)大導(dǎo)致咬合接觸點(diǎn)喪失有關(guān)。

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