陶利勇，唐麗敏，劉 磊，洪敬黨，劉 麗(唐山市海港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院檢驗(yàn)科，唐山 063000;唐山市海港經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)醫(yī)院內(nèi)科)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是具有較高病死率的疾病之一，早期采取有效措施可以顯著降低AMI死亡率，改善預(yù)后。2000年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)和美國心臟病學(xué)院(ACC)建議將檢測(cè)到心肌標(biāo)志物的異常變化作為心肌梗死診斷修訂標(biāo)準(zhǔn)中最重要的必要條件［1］。近年來，肌鈣蛋白I(cTnI)一直作為臨床最特異的心肌損傷標(biāo)志物［2］，與AMI相關(guān)的心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(HFABP)和B型鈉尿肽前體(NT-pro BNP)因其高敏感性和前瞻作用也備受關(guān)注［3，4］。本次研究旨在通過聯(lián)合檢測(cè)AMI患者發(fā)病早期的cTnI、H-FABP以及NT-pro BNP的水平變化，探討其在診斷早期AMI中的應(yīng)用價(jià)值和臨床意義，為臨床診斷和干預(yù)AMI患者提供一定的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008-05～2010-05因胸痛入住我院心內(nèi)科的患者106例，其中48例確診為AMI的患者(按WHO標(biāo)準(zhǔn))為AMI組，男28例，女20例;年齡56-87歲，平均(72.35±7.38)歲。58 例排除 AMI的患者作為非AMI組，男32例，女26例;平均50-85 歲，平均(69.40 ±8.96)歲。兩組間患者年齡、性別分布均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 標(biāo)本采集及檢測(cè)方法

分別采集患者入院2 h、4 h、6 h后的外周靜脈血，分離血清，嚴(yán)格按照試劑盒說明書規(guī)定及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)并妥善保管標(biāo)本。cTnI檢測(cè)采用熒光免疫雙抗體夾心法，儀器為法國梅里埃VIDAS全自動(dòng)酶聯(lián)熒光分析儀，試劑為配套的肌鈣蛋白I定量測(cè)定試劑盒，cTnI＞0.5 μg/L 判斷為陽性;血清 H-FABP 的定量采用雙抗體夾心ELISA原理測(cè)定吸光度，儀器為Thermo Scientific MK3型酶標(biāo)儀，試劑用荷蘭HBT公司生產(chǎn)的人H-FABP定量試劑盒，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算標(biāo)本中 H-FABP的濃度，H-FABP＞5.7 μg/L判斷為陽性;NT-pro BNP采用固相膠體金免疫層析技術(shù)，用北京熱景UPT-3A型上轉(zhuǎn)發(fā)光免疫分析儀快速定量檢測(cè)，NT-pro BNP＞300 ng/L判斷為陽性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，各組數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)以±s表示，各組間資料量分析用t檢驗(yàn)，敏感性、特異性比較用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間AMI組與非AMI組三項(xiàng)指標(biāo)水平

由表1可以看出，隨著時(shí)間延長，6 h內(nèi)AMI組血清中cTnI、H-FABP和NT-pro BNP水平呈不斷上升趨勢(shì)，非AMI組升高均不明顯。同一時(shí)間AMI組各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)水平均明顯高于非AMI組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，二組水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 AMI組和非AMI組cTnI、H-FABP和NT-pro BNP水平比較(±s)

表1 AMI組和非AMI組cTnI、H-FABP和NT-pro BNP水平比較(±s)

與非 AMI組比較，*P ＜0.01

檢測(cè)項(xiàng)目2 h 4 h 6 h AMI組 非AMI組 AMI組 非AMI組 AMI組 非AMI組cTnI/(μg/L) 0.51 ±0.32* 0.23 ±0.18 1.64 ±1.55* 0.34 ±0.24 6.77 ±5.44*0.36 ±0.29 H-FABP/(μg/L) 14.39 ±7.34* 2.96 ±2.08 41.45 ±28.45* 3.19 ±2.31 45.84 ±16.01* 3.29 ±2.37 NT-pro BNP/(ng/L)319.16 ±94.65* 219.47 ±87.34 915.30 ±535.62* 251.50 ±121.13 1 314.01 ±781.04*278.86 ±146.64

2.2 AMI組三項(xiàng)指標(biāo)單項(xiàng)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)的敏感性和特異性比較

聯(lián)合診斷時(shí)，三項(xiàng)指標(biāo)有一項(xiàng)為陽性即判斷為陽性，三者同時(shí)陰性判斷為陰性。由表2 結(jié)果可以看出隨著時(shí)間延長，6 h內(nèi)cTnI、H-FABP和NT-pro BNP檢測(cè)的敏感性不斷升高，檢出的陽性例數(shù)不斷增加。H-FABP在4 h時(shí)敏感性即可高達(dá)85.67%，cTnI特異性在三者單項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果中最高。同一時(shí)間，單項(xiàng)檢測(cè) cTnI敏感性最低，特異性最高;HFABP敏感性最高，NT-pro BNP特異性最低。另外，從表2可以看出，同一時(shí)間兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)敏感性均高于相應(yīng)的單項(xiàng)指標(biāo)，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的敏感性均高于兩兩聯(lián)合，2 h時(shí)三項(xiàng)聯(lián)合敏感性即可高達(dá)92.75%。隨著時(shí)間延長，三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的敏感性不斷升高，但同時(shí)特異性也在降低。

表2 AMI組三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的影響 (%)

3 討論

心肌梗死(AMI)是指冠狀動(dòng)脈急性閉塞血流中斷，從而引起局部心肌缺血壞死，具有發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)，對(duì)AMI患者進(jìn)行早期診斷并實(shí)施再灌注治療可顯著減少心肌梗死面積，從而降低死亡率。臨床上有1/4以上 AMI患者缺乏典型癥狀［5］，要依靠超聲心動(dòng)圖、核素心血管造影、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、磁共振成像(MRI)等檢測(cè)技術(shù)。但這些檢查價(jià)格昂貴，也不適于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，相比之下ECG和心肌損傷標(biāo)志物仍是最普遍和價(jià)廉的方法。約50.0%的AMI患者缺乏特異性的心電圖改變［6］，因此血清中心肌損傷相關(guān)指標(biāo)的水平變化成為診斷AMI的重要依據(jù)。目前早期診斷AMI的單一心臟標(biāo)志物很難同時(shí)滿足較高的敏感性和特異性，為了盡早診斷和干預(yù)AMI患者、降低患者痛苦及死亡率，臨床上開始采用多個(gè)標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)以達(dá)到準(zhǔn)確診斷的目的。

cTnI在心肌損傷后會(huì)釋放到血液中，一直被作為心肌損傷特異性最佳的標(biāo)志物，歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)、美國心臟病學(xué)會(huì)(ACC)和美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)等權(quán)威組織都將其增高作為診斷心肌損傷的最主要條件，是診斷心肌梗死的首選特異性心肌標(biāo)志物［7］。但AMI發(fā)病后cTnI在4 h左右開始升高，其較晚時(shí)間的出現(xiàn)及較低的敏感性限制了其在臨床上早期診斷AMI方面的應(yīng)用。本次研究結(jié)果顯示隨著時(shí)間延長，cTnI檢測(cè)水平逐漸升高，與非AMI組有顯著性差異;另外，6 h內(nèi)cTnI檢測(cè)特異性也較高，可以作為早期診斷AMI的特異性指標(biāo)。AMI患者發(fā)病后2 h內(nèi)cTnI診斷敏感性僅有45.83%，特異性高達(dá)93.10%，不甚理想;在4 h時(shí)cTnI檢測(cè)水平逐漸升高，敏感性也有所升高，但同另外兩項(xiàng)指標(biāo)相比，敏感性仍然最低，存在明顯的漏診隱患。

H-FABP特異性存在于心肌細(xì)胞的胞質(zhì)中，是一種低分子可溶性蛋白，能在心肌損傷早期就釋放入血，并隨尿排出體外［8］。H-FABP作為心肌損傷早期標(biāo)志物具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在免疫學(xué)上具有特異性，不會(huì)與其他型FABP發(fā)生交叉反應(yīng)［9］，對(duì)心肌損傷的診斷特異性較強(qiáng)，并有較早的檢測(cè)窗口期和較好的診斷效能，并已成為近年臨床研究熱點(diǎn)［10］。有研究顯示［11］，H-FABP在AMI后3 h可達(dá)到高峰，30 h左右即可恢復(fù)至正常水平，非常適合AMI的早期診斷。Hasegawa等［12］前瞻性研究顯示，在 AMI患者發(fā)病4 h內(nèi)檢測(cè)，H-FABP對(duì)AMI的敏感性遠(yuǎn)高于肌鈣蛋白，特異性為71%，充分彌補(bǔ)了cTnI在敏感性方面的不足。且本次研究中，H-FABP同樣表現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，其在AMI發(fā)病后2 h敏感性(81.30%)和特異性(80.76%)均可達(dá)到較高水平，6 h后可高達(dá)90%以上，說明其在診斷早期AMI中具有重要作用。另外，H-FABP具有較好的敏感性和特異性，診斷效能較大，很好地彌補(bǔ)了cTnI的缺陷。

NT-pro BNP主要由心室肌細(xì)胞產(chǎn)生，具有利尿、排鈉等多種作用。應(yīng)用NT-pro BNP判斷心衰患者的預(yù)后是目前研究的熱點(diǎn)［13］。心室壓力和心臟負(fù)荷增加可以顯著影響NT-pro BNP釋放。AMI時(shí)，由于心臟收縮功能受損，心室肌細(xì)胞NT-pro BNP大量釋放，4 h即可在血中達(dá)到較高水平，因此早期檢測(cè)NT-pro BNP有助于篩查無典型心絞痛或心電圖改變的患者。本次結(jié)果顯示各時(shí)間段NT-pro BNP檢測(cè)反映AMI的敏感性及特異性介于另外兩項(xiàng)指標(biāo)之間，可以作為AMI的診斷指標(biāo)。且相關(guān)研究表明［14］，NT-pro BNP 對(duì) AMI患者的預(yù)后意義重大，在血漿中的濃度與心肌梗死的面積有關(guān)，為患者發(fā)病后24 h內(nèi)最強(qiáng)的心功能不全的預(yù)測(cè)因素，有助于對(duì)未來的心衰診斷及AMI患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。本次研究結(jié)果顯示，NT-pro BNP單項(xiàng)檢測(cè)的敏感性介于另外兩者之間，特異性卻相對(duì)較低，而聯(lián)合診斷顯著降低了誤診風(fēng)險(xiǎn)。

綜合以上分析，相比單一項(xiàng)目檢測(cè)，聯(lián)合應(yīng)用cTnI、H-FABP和NT-pro BNP可以大大提高AMI診斷的敏感性，2 h時(shí)即高達(dá)90%以上，特異性相對(duì)也較好。特別是4 h時(shí)三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的敏感性(95.13%)高于 2 h 的敏感性(92.75%)，特異性雖然略低，但敏感性的升高相對(duì)更有意義。同樣，4 h時(shí)三項(xiàng)聯(lián)合的敏感性(95.13%)雖然低于6 h時(shí)三項(xiàng)聯(lián)合的敏感性(96.91%)，特異性卻相對(duì)占優(yōu)勢(shì)。可見4 h時(shí)三項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)的敏感性和特異性相對(duì)更好，聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值最大，有利于AMI的早期診斷。目前聯(lián)合應(yīng)用此三項(xiàng)指標(biāo)診斷AMI的相關(guān)研究還較少，本次研究在一定程度上有助于臨床對(duì)AMI的預(yù)后評(píng)判及治療干預(yù)。三項(xiàng)指標(biāo)充分反映了AMI患者的病情變化，并且互補(bǔ)不足，可早期診斷、減少漏診及誤診，對(duì)AMI有很強(qiáng)的提示作用。

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