西安市第五醫(yī)院婦產(chǎn)科（西安710082） 鄭 霞 李震寰

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EM）是婦科常見疾病之一，是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的位置，而導(dǎo)致該部位出現(xiàn)與子宮內(nèi)膜周期相應(yīng)的變化特征［1］。大約有25%～35%的不孕婦女患有此病，臨床表現(xiàn)為不孕，進(jìn)行性痛經(jīng)加重，性交痛，盆腔痛等［2］。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，EM的治療得到新突破。我院于2009年12月至2013年6月采用腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合醋酸曲普瑞林治療輕度子宮內(nèi)膜異位癥34例，效果滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選取我院住院治療的輕度子宮內(nèi)膜異位癥的患者67例，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國生育協(xié)會(huì)（American fertility society，AFS）中的 EM的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。②知情同意并簽署知情同意書。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心，肝，腎疾病患者。②腹腔鏡手術(shù)禁忌證。③全身慢性疾病。④近6個(gè)月內(nèi)未服用激素類藥物。年齡20～48歲，平均28．3±5．8歲，囊腫直徑3～11cm，平均5．84±1．47cm，單側(cè)囊腫41例，雙側(cè)囊腫26例。按AFS分期分為Ⅰ期38例，Ⅱ期29例。隨機(jī)分為觀察組（34例）及對照組（33例），兩組患者在年齡、囊腫直徑及分布，分期方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 治療方法 所有患者均由同一組醫(yī)師在患者月經(jīng)干凈后3～7d行全麻下腹腔鏡手術(shù)，具體術(shù)式為盆腔黏連分解術(shù)及子宮內(nèi)膜病灶切除術(shù)。觀察組術(shù)后3d后采用醋酸曲普瑞林3．75mg，肌肉注射，每4周注射1次，持續(xù)5個(gè)月。對照組給予口服孕三烯酮2．5mg，每周2次，持續(xù)5個(gè)月。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)［4］有患者術(shù)后均隨訪1年，隨訪時(shí)詳細(xì)詢問進(jìn)行性痛經(jīng)加重，性交痛，盆腔痛恢復(fù)情況并行肝功能，B超檢查及檢測卵泡刺激素（FSH）及雌二醇（E2）。顯效：臨床癥狀消失，B超未發(fā)現(xiàn)異常。有效：臨床癥狀明顯改善，B超未發(fā)現(xiàn)異常。無效：臨床癥狀未明顯改善，B超發(fā)現(xiàn)盆腔包塊。總有效率＝（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究對所有數(shù)據(jù)采用SPSS16．02軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。觀察組患者治療總有效率為91．2%，明顯高于對照組（χ2＝4．712，P＜0．05）。

表1 兩組患者臨床療效比較

2 治療后兩組患者FSH及E2變化情況 見表2。治療前兩組患者FSH及E2無明顯差異（P＞0．05）。治療后觀察組FSH及E2明顯低于對照組（t分別為4．35和10．54，P＜0．05）。

3 不良反應(yīng) 兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組2例患者出現(xiàn)出汗，潮熱，陰道干燥。對照組1例患者出現(xiàn)惡心，均經(jīng)對癥處理后痊愈。

表2 治療后兩組患者FSH及E2變化情況（±s）

表2 治療后兩組患者FSH及E2變化情況（±s）

FSH（U／L）E2（U／L）組 別 n治療前 治療后觀察組治療前 治療后33 5．09±0．29 4．56±0．63 226±4 189±49 34 5．12±0．34 1．92±0．57 224±7 72±13對照組

討 論

EM是婦科常見病，多發(fā)于育齡期婦女，常造成不孕，痛經(jīng)等癥狀，嚴(yán)重影響了育齡期婦女的健康。其發(fā)病機(jī)制至今仍不清楚，考慮與遺傳，免疫及炎癥等因素有關(guān)［5］。治療EM的主要目的是控制或減輕其臨床癥狀，促進(jìn)生育，腹腔鏡手術(shù)為診斷治療EM的重要手段，國外文獻(xiàn)顯示成功的手術(shù)治療可以有效減少由EM引起的不孕癥狀，可以使60%～95%的患者術(shù)后懷孕成功。其成功率主要與疾病的分期有關(guān)［6］，Winkel［7］的研究顯示：嚴(yán)重的EM僅有30%左右的患者在術(shù)后可成功懷孕。

近年來隨著激素類藥物的使用，EM的復(fù)發(fā)率進(jìn)一步降低。孕三烯酮是治療EM臨床常用藥物。孕三烯酮是三烯類合成激素，具有一定的抗雌激素功能，可直接作用于子宮內(nèi)膜及異位子宮內(nèi)膜受體，產(chǎn)生抗雌激素作用，使內(nèi)膜萎縮［8］。醋酸曲普瑞林是GnRHa類藥物，其可與促性腺激素釋放激素競爭受體，可使FSH，LH等激素因敏感性下降導(dǎo)致受體迅速減少，引起內(nèi)膜萎縮，壞死［9］。本研究顯示：腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合醋酸曲普瑞林治療輕度子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥總有效率可達(dá)91．2%。這與國內(nèi)外研究基本一致。Loverro等［10］研究顯示：腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用醋酸曲普瑞林可有效治療輕度子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥，其術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為18%，隨著隨訪年限增加，復(fù)發(fā)率逐漸增高。范寶光等［11］研究顯示：腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用醋酸曲普瑞林完全緩解率可達(dá)93．8%，不良反應(yīng)發(fā)生率達(dá)41．9%，這可能與其藥物應(yīng)用劑量和周期有關(guān)。

本研究還發(fā)現(xiàn)：腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用醋酸曲普瑞林可有效降低FSH及E2值，劉 霞等［12］研究顯示：腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用醋酸曲普瑞林可有效降低E2值，并維持其低水平。Prentice等［13］研究顯示：醋酸曲普瑞林可有效減少腹腔鏡術(shù)后FSH及E2值，可降低其復(fù)發(fā)率，但其不能緩解相關(guān)疼痛。

現(xiàn)有研究表明：應(yīng)用醋酸曲普瑞林時(shí)在最后3個(gè)月可反向添加小劑量雌激素［12］，可有效減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率，本研究結(jié)果顯示：應(yīng)用醋酸曲普瑞林5個(gè)月并未有大量不良反應(yīng)發(fā)生。

［1］ 廖百花，張秋實(shí)，趙愛萍，等．水通道蛋白1與子宮內(nèi)膜異位癥新生血管形成的關(guān)系［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（16）：2450－2453．

［2］ Carey ET，Martin CE，Siedhoff MT，et al．Biopsychosocial correlates of persistent postsurgical pain in women with endometriosis［J］．Int J Gynaecol Obstet，2014，124（2）：169－173．

［3］ Cao ZY．Chinese gynecology and obstetrics［M］．2nd ed．Beijing：People’s Medical Publishing House，2005：1478－1500．

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［5］ 傅 爽．深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療［J］．山東醫(yī)藥，2013，53（22）：91－93．

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［9］ 曹迎九，呂 蓓．腹腔鏡術(shù)后聯(lián)合注射用醋酸曲普瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效［J］．中國臨床藥理學(xué)雜志，2013，29（5）：339－341．

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［11］ 范寶光，任琛?。瓽nRHa聯(lián)合反加療法用于腹腔鏡術(shù)后子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察［J］．國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2013，40（1）：75－76，80．

［12］ 劉 霞，張紅霞，王麗萍，等．不同劑量長效曲普瑞林對子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后的療效［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（3）：208－211．

［13］ Prentice A，Deary A，Goldbeck－Wood S，et al．Gonadotrophin－releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis［J］．Cochrane Database Syst Rev，2010，18（12）：8475．