同濟大學附屬東方醫(yī)院多部門聯(lián)合奮戰(zhàn)9小時完成腎移植后突發(fā)夾層動脈瘤手術

李靜+樊麗達

50多歲的李先生早在入院前，就出現(xiàn)胸悶、氣促、咳嗽、下肢水腫等癥狀，后因嚴重的呼吸困難，被送往東方醫(yī)院急診科搶救。急診監(jiān)護室醫(yī)生對其實施氣管插管、呼吸機輔助治療等搶救措施后，病情暫時穩(wěn)定。因患者出現(xiàn)嚴重呼吸障礙并伴水腫，考慮其心臟病變的可能性極大，隨將患者轉到心衰?？?。

通過CT檢查，心衰?？浦魅畏痘勖舭l(fā)現(xiàn)，患者升主動脈血管內(nèi)膜已經(jīng)完全撕裂，大量的血液涌入血管內(nèi)膜和血管壁之間，主動脈血管隨時有破裂的危險。進一步進行心臟超聲檢查發(fā)現(xiàn)，一部分撕裂的血管內(nèi)膜在舒張期甚至飄進了左心室，造成左心室舒張期負荷加重，隨時有可能發(fā)生生命危險。范慧敏主任介紹說，正常情況下，心臟主動脈的血管壁分為三層，由內(nèi)到外分別是內(nèi)膜、中膜和外膜，隨著血液流動進行富有彈性的收縮。當由于某種原因發(fā)生內(nèi)膜破裂，從心室射出的高壓血流就會瞬間沖進內(nèi)膜和中膜之間，動脈血管壁被撐脹得晶瑩透亮、薄如紙片，變成一個脆弱的大氣球，形如體內(nèi)的“瘤子”，一旦破裂，就會造成病人猝死。范慧敏主任總結道，這就是百姓口中談及色變的“夾層動脈瘤”。

由于“夾層動脈瘤”的影響，李先生已達心衰4級，由于心臟供血能力的下降才導致雙下肢水腫，晚上難以入睡。更令醫(yī)生們擔心的是，李先生早年曾進行過腎移植手術，多年來一直服用抗排斥反應的藥物。因其免疫系統(tǒng)長期處于被壓制的狀態(tài)，很容易受到各種細菌、病毒的滋擾，如再度接受心臟手術，術中感染、麻醉、術后的監(jiān)護等都是難題。

東方醫(yī)院院長、心外科專家劉中民教授親自召集心衰?？?、心臟外科、心臟重癥監(jiān)護室、手術室、麻醉室、血庫、醫(yī)學影像科等多部門進行緊急會診。經(jīng)討論，醫(yī)生們一致認為，患者必須盡快接受手術治療。但手術風險巨大：心外手術的低灌注過程和術中用藥都可能對腎功能產(chǎn)生不良影響，無論術中還是術后，如何對移植腎臟進行保護成為關鍵問題。如果心臟手術對移植腎臟造成損害，患者將很有可能再次面臨腎移植困境——夾層動脈瘤治好了，并發(fā)癥卻令病人更痛苦。

手術由院長劉中民親自主刀，在一系列針對心臟瓣膜的常規(guī)修補中有條不紊地展開：二尖瓣成形、三尖瓣成形，接著是難度極高的主動脈、升主動脈置換、冠狀動脈置換……伴隨著時間的流逝，手術團隊連續(xù)工作9個多小時，“年久失修”的心臟被逐步“修補”完善，極度危險的“炸彈”——夾層動脈瘤被安全拆除，患者又一次被醫(yī)生們從死亡線上拉了回來。

院長劉中民介紹說：手術最難之處在于主動脈和升主動脈置換，這個過程對控制好全麻患者的血壓、心率要求極高，需要醫(yī)生、護士、麻醉師等嚴絲合縫的配合。醫(yī)生們必須通過降低血壓來降低左心室收縮速率，減輕血流波動波對主動脈壁的沖擊，時刻預防術中主動脈夾層瘤發(fā)生破裂。由于患者曾進行過換腎手術，目前只有一個腎臟在工作，不但增大了手術難度，更易引起多項術中并發(fā)癥。體外循環(huán)醫(yī)生提前準備了專用藥物來增強術中灌注壓力，一方面保證腎小球血流量增多，使腎臟供血充足；另一方面縮短了體外循環(huán)時間，減輕了對腎臟的傷害。

手術后的第二天，少量尿液排出證明李先生移植的腎臟仍然在正常工作。手術后的第三天，尿量就已經(jīng)完全恢復到正常的水平，手術取得圓滿成功。一周之后，李先生可以正常地坐臥行走，以往因供血不足而蒼白的臉上開始顯現(xiàn)出紅潤的顏色，雙下肢的水腫癥狀也正在逐漸消失。目前，手術完成后的李先生已經(jīng)完全恢復，出院回家休養(yǎng)三月余，身體狀況良好。

范慧敏主任介紹說，腎移植后突發(fā)主動脈夾層動脈瘤的手術從目前的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，全球僅成功9例，中國僅成功2例。endprint