徐吉巧 顧玉芳

（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院手術室，江蘇 南京210011）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐年增長。目前，最主要的治療方法為乳腺癌根治術及改良根治術［1］。而乳癌根治術中電刀的長時間使用對游離皮瓣的灼傷所致的術后皮瓣壞死成為此類手術后常見的并發(fā)癥之一。術后皮瓣壞死延長了患者住院時間，加重了患者的心理和經濟負擔，甚至可能延誤手術后的化療、放療，最終導致嚴重后果。本院對2011年7月～2013年3月實施乳腺癌改良根治術的患者，術中對皮瓣創(chuàng)面進行冰敷，對乳腺癌改良根治術術后預防皮瓣壞死取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月～2013年3月我院擇期行乳腺癌改良根治術女性乳腺癌患者69例，年齡35～55歲，ASAⅠ～Ⅱ級。其中，左側乳腺癌43例，右側乳腺癌26例。腫塊直徑2～5cm。所有患者均經病理檢查確診為乳腺癌。TNM分期：1期13例，2期38例，3期19例。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：濕紗布組（34例）和冰敷組（35例）。兩組患者術前均未行放療和化療，且所有患者手術醫(yī)生相同。兩組患者手術方法、腫瘤臨床分期、術后治療等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（表1）（P＞0.05）。本研究經本院倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法及過程 兩組病例均采用橫切口行乳腺癌改良根治術，術中均使用電刀游離皮瓣。電刀型號為美國威力Valleylab Force EZ型，功率保持在45～60W。皮瓣游離范圍為內側達胸骨中線，外側達背闊肌前緣，上方到達胸鎖筋膜，下方到腹直肌。在皮膚及淺筋膜淺層進行游離，保留淺筋膜表面的毛細血管，皮瓣游離到距皮緣3～5cm。濕紗布組在皮瓣游離過程中僅以常溫濕紗布覆蓋游離后的皮瓣，并盡量保持皮瓣溫度控制在40～45℃，并用濕紗布壓迫止血。冰敷組在皮瓣游離后立即以（0～4℃）冰鹽水紗布內外覆蓋皮瓣進行冷敷，并用數(shù)字皮溫計（北京恩佳科技有限公司，型號：ks6161441）測皮溫，皮瓣溫度控制在29～31℃。皮瓣游離完成后，隨即清掃腋窩淋巴結，待乳房整塊切除，創(chuàng)面徹底止血后，常規(guī)在腋窩放置多孔硅膠引流管1根，接橡皮吸球。修剪皮緣，傷口用絲線全層縫合。縫合完畢后，用電動吸引器吸引傷口引流管，同時用紗布卷驅趕皮下積氣和積液，使鎖骨下區(qū)和腋窩創(chuàng)面皮瓣完全貼合胸壁。

1.3 觀察指標 分別在術后1d、3d、7d觀察皮瓣的顏色，皮瓣壞死情況及切口愈合情況；記錄術后1d、2d、3d引流量。

切口愈合情況的判定標準：（1）甲級愈合：切口愈合良好，沒有不良反應；（2）乙級愈合：切口愈合欠佳，有炎癥 反應，但未化膿；（3）丙級愈合：切口化膿。

皮瓣壞死判斷標準：皮瓣及切緣表皮開始呈灰白色，出現(xiàn)水泡，出現(xiàn)紫紅色或暗黑色者多為皮瓣不完全壞死；全層皮瓣顏色變黑，甚至切割時無新鮮血液流出為完全壞死［2］。皮瓣壞死程度判斷標準：壞死面積＜2cm2為輕度壞死；2～5cm2為中度壞死；＞5cm2為重度壞死。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料以（）表示，組內比較采用單因素方差分析；組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果（表2～4）

表2 兩組患者皮瓣壞死發(fā)生情況比較（例）

表3 兩組患者切口愈合情況比較（例）

表4 兩組患者切口術后3d引流量比較（ml，）

表4 兩組患者切口術后3d引流量比較（ml，）

＃與冰敷組相比，P＜0.05

組別 例數(shù) 術后第1天 術后第2天 術后第3天冰敷組35 275±37 80±11 15±5濕紗布組 34150±24＃25±12＃ 5±3＃

3 討論

皮瓣壞死是乳腺癌改良根治術較常見的并發(fā)癥之一，國外文獻報道，乳腺癌手術后皮瓣壞死率為10%～60%，平均發(fā)生率為43.1%［3］，國內報道則高達5l%～71%［4］。皮瓣壞死使患者傷口愈合時間延長，加重患者的心理負擔及住院費用，還推遲了術后進行輔助治療的時間。所以預防術后皮瓣壞死在臨床中越來越受到重視。

電刀在乳癌根治術中被廣泛應用，是術中游離皮瓣的主要工具，電刀引起的熱損傷是導致術后皮瓣壞死的主要原因之一［5］。本研究中，濕紗布組術后皮瓣壞死率高達41.2%，亦證明了此觀點。一般認為，溫度大于60℃時就可引起組織壞死，而電刀產生的局部溫度為200～1 000℃［6］。電刀產生的高溫可破壞皮下小血管網，皮下血管血栓形成，影響皮瓣血供，甚至灼傷皮膚［7］。電刀燒灼組織造成的人為燒傷，還可引起術后組織液化、積液、淋巴管瘺等，從而影響皮瓣血運［8］，延長創(chuàng)面的愈合時間。

冰敷療法是應用比人體溫度低的物理因子刺激機體而達到降溫、止痛、止血、減輕炎性水腫及滲出的一種物理療法。有研究表明，術中冰敷對術后皮瓣出血、局部腫脹、疼痛有較好的治療作用，已成功用于甲狀腺手術后皮瓣的保護［9］。本研究中，冰敷組患者術后切口愈合情況及皮瓣壞死發(fā)生率均優(yōu)于濕紗布組，證明了以上觀點，且與趙潔等［10］研究結果相類似。

有研究顯示，冰敷能有效減少術后滲血，減輕術后患者腫脹程度，從而減少術后創(chuàng)面的引流［11］。本研究中，冰敷組患者術中及時給予冰鹽水紗布冰敷皮瓣，與濕紗布組相比，術后3d引流量均明顯減少。

綜上所述，術中對游離皮瓣進行冰敷，能有效減少乳癌改良根治手術中電刀游離皮瓣引起的熱損傷，從而減少皮瓣壞死的發(fā)生率，減輕術后創(chuàng)面滲出，促進患者術后傷口早期愈合，值得臨床推廣應用。

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