薛俠，張四林，施文浩，趙皖秋，周寒鷹，王敏，師娟子＊，孫宏志

（1.陜西省婦幼保健院生殖中心，西安 710003；2.西安交通大學醫(yī)學院病理學與病理生理學，西安 710003）

輔助生殖技術(shù)中，目前大家普遍認為囊胚培養(yǎng)后選擇性的單囊胚移植比第3天卵裂期胚胎移植有更高的妊娠率，而且可以降低雙胎率。但關(guān)于不同的授精方式對囊胚培養(yǎng)的影響和囊胚移植的結(jié)局影響尚未明確。因此，本文回顧性分析2012年4月至2013年10月在本中心助孕的第1周期D5新鮮移植單囊胚的體外受精／卵胞漿內(nèi)單精子注射（IVF／ICSI）患者，比較IVF和ICSI兩種授精方式對單囊胚移植的結(jié)局影響。

一、資料與方法

1.研究對象：2012年4月至2013年10月在陜西省婦幼保健院生殖中心行常規(guī)IVF／ICSI-ET 的患者。IVF單囊胚移植組288個周期，ICSI單囊胚移植組85 個周期，患者年齡＜40 歲，D3 優(yōu)質(zhì)胚胎≥4個，子宮內(nèi)膜正常，自愿選擇囊胚培養(yǎng)。D5根據(jù)胚胎質(zhì)量，有優(yōu)質(zhì)囊胚的選擇性地單囊胚移植，無優(yōu)質(zhì)囊胚的不入組，剩余胚胎冷凍保存。患者雙方簽署知情同意書。

2.控制性超促排卵（COH）：從黃體中期開始給予短效曲普瑞林（博福-益普生，法國）降調(diào)節(jié)，0.1mg／d，14d后，測定血清雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）及黃體生成素（LH），當達到降調(diào)標準（FSH＜5U／L，LH＜5U／L，E2＜110pmol／L）后，使用促性腺激素（Gn）促排卵，當3 個以上卵泡直徑≥18mm時，注射人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠醫(yī)藥）5 000～10 000U，注射后36h左右取卵。

3.精液處理及授精：采卵前要求患者禁欲3～5d，采卵當日使用手淫法留取精液，常規(guī)IVF 精液處理，采用密度梯度離心與上游法相結(jié)合的分離方法，密度梯度離心液采用Pureception 40%及80%（In Vitro，瑞典），洗滌液和上游液均為含10%人血清白蛋白（HSA）的受精液G-IVF（Vitrolife，瑞典）。采用大體授精法，四孔板每孔加入預平衡好的G-IVF（含10% HSA）0.6ml，每個孔上蓋油，HCG后39～40h按照（35 000～40 000）∶1的比例加入精子和卵母細胞，每孔2～3枚卵母細胞，精卵共同孵育，5h 后將卵母細胞轉(zhuǎn)移至G-IVF（含10%HSA）中脫顆粒。

4.囊胚培養(yǎng)及囊胚移植：授精16～18h后觀察受精情況，以出現(xiàn)雌雄原核（2PN）或兩極體為受精標志，胚胎培養(yǎng)采用Vitrolife G-5系列序貫培養(yǎng)基培養(yǎng)（Vitrolife，瑞典）。按Peter卵裂期胚胎評分系統(tǒng)［1］評估D3胚胎質(zhì)量，Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級胚胎為可用胚胎；Ⅰ級和Ⅱ級胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎。D3有4個以上的優(yōu)質(zhì)胚胎就繼續(xù)培養(yǎng)，將胚胎轉(zhuǎn)移至預先平衡好的囊胚培養(yǎng)液微滴中培養(yǎng)至D5～D7，觀察胚胎發(fā)育情況并記錄。按Gardner 分級對囊胚評分［2］。有優(yōu)質(zhì)囊胚的選擇性地行單囊胚移植。

5.妊娠判斷：生化妊娠為胚胎移植后2 周尿HCG（＋），臨 床 妊 娠 為 孕5 周B 超 見 孕 囊 及胎心。

6.統(tǒng)計學分析：采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，均數(shù)比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，若有一個格子的理論頻數(shù)小于5則用Fish 確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

1.一般情況比較：兩組間年齡、獲卵數(shù)、內(nèi)膜厚度、不育年限、Gn總量以及Gn天數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

2.兩組妊娠結(jié)局比較：IVF 組的囊胚形成率高于ICSI組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組間的受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及異位妊娠率相比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 兩組一般情況比較（±s）

表1 兩組一般情況比較（±s）

組 別 周期數(shù) 平均年齡（歲） 獲卵數(shù)（個） 內(nèi)膜厚度（mm） 不育年限（年） Gn總量（支） Gn天數(shù)（d）0±3.26 28.83±7.41 10.39±1.86 ICSI 85 28.41±3.67 16.14±4.04 11.74±1.94 3.9 IVF 288 29.11±3.64 14.89±4.41 11.32±2.19 3.7 2±2.20 27.85±7.43 10.06±1.51

表2 兩組妊娠結(jié)局比較［n（%）］

三、討論

安全性是目前輔助生殖技術(shù)中普遍關(guān)心的問題，如何降低多胎率問題是近年來研究的熱點之一。有研究報道，隨著胚胎體外培養(yǎng)環(huán)境的優(yōu)化以及培養(yǎng)體系的不斷完善，胚胎培養(yǎng)至囊胚并行囊胚移植，可明顯提高胚胎種植率，同時顯著降低多胎率［3-4］。因此，隨著囊胚培養(yǎng)技術(shù)的發(fā)展，選擇性的單囊胚移植將成為胚胎移植的趨勢［5］。Chai等［6］研究單囊胚在不降低妊娠率的情況下可以明顯降低多胎率。張波等［7］也有研究報道單囊胚和雙裂期胚胎的移植報道。這也和我們一篇待發(fā)的單囊胚移植的研究結(jié)果一致。

輔助生殖技術(shù)的目的是提高臨床妊娠率，出生一個健康的后代。有研究報道囊胚培養(yǎng)及囊胚移植可以提高妊娠率。但目前僅有研究患者的獲卵數(shù)、受精數(shù)和D3優(yōu)胚數(shù)和患者年齡等對囊胚的形成有影響［8］，但未見授精方式對選擇性的單囊胚移植的結(jié)局分析的相關(guān)報道。

本研究結(jié)果顯示：IVF組與ICSI組的超排卵情況、臨床妊娠率、種植率、流產(chǎn)率、異位妊娠率均沒有顯著性差異。而IVF組的囊胚形成率為62.24%，高于ICSI組（56.14%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。可能是因為進行ICSI的授精方式的精子基本上為重度少弱畸精子或附睪／睪丸精子，這些精子本身存在問題，也許影響了囊胚的形成。Shoukir等［9］將IVF和ICSI移植后獲得的剩余胚胎進行培養(yǎng)，結(jié)果表明IVF組的囊胚形成率（47.3%）顯著高于ICSI組（26.8%）。與本研究結(jié)果一致。本文結(jié)果提示不管是哪種授精方式，也許只影響囊胚的形成率，對妊娠率等沒有影響。而且只要囊胚質(zhì)量好，就可以行單囊胚移植。本研究結(jié)果提示行ICSI授精者，D3的優(yōu)胚數(shù)應(yīng)該大于等于4個或以上時再考慮囊胚培養(yǎng)，以防囊胚形成率低或無，可能會造成移植囊胚質(zhì)量低或者取消移植。如果D3沒有4個以上的優(yōu)質(zhì)囊胚則先行D3 卵裂期胚胎移植，剩余的胚胎再進行囊胚培養(yǎng)冷凍。

綜上所述，在相同的囊胚培養(yǎng)納入標準下，授精方式也許只影響了囊胚形成率，而不影響其臨床妊娠結(jié)局。因此，在進行選擇性囊胚培養(yǎng)的時候，也許應(yīng)該根據(jù)不同的授精方式制定不同的選擇性囊胚培養(yǎng)納入標準，這樣才能降低周期取消率和提高胚胎可利用率。

［1］ Brinsden PR.A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction［M］.New York：The Parthenon Publishing Group Inc，1999：1996.

［2］ Gardner DK，Lane M，Stevens J，et al.Blastocyst score affects implantation and pregnancy outcome：towards a single blastocyst transfer［J］.Fertil Steril，2000，73：1155-1158.

［3］ Glujovsky D，Blake D，F(xiàn)arquhar C，et al.Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology［J／CD］.Cochrane Database Syst Rev，2012，7：CD002118.

［4］ Papanikolaou EG，Camus M，Kolibianakis EM，et al.In vitro fertilization with single blastocyst-stage versus single cleavage-stage embryos［J］.N Engl J Med，2006，354：1139-1146.

［5］ Sills ES，Palermo GD.Human blastocyst culture in IVF：current laboratory applications in reproductive medicine practice［J］.Rom J Morphol Embryol，2010，51：441-445.

［6］ Chai J，Yeung TW，Lee VC，et al.Live birth rate，multiple pregnancy rate，and obstetric outcomes of elective single and double embryo transfers：Hong Kong experience［J］.Hong Kong Med J，2014，20：102-106.

［7］ 張波，馮貴雪，周紅，等.選擇性單囊胚移植與雙卵裂胚移植的臨床結(jié)局比較［J］.生殖醫(yī)學雜志，2013.22：30-33.

［8］ Thum MY，Wells V，Abdalla H.Patient selection criteria for blastocyst culture in IVF／ICSI treatment［J］.J Assist Reprod Genet，2010，27：555-560.

［9］ Shoukir Y，Chardonnens D，Campana A，et al.Blastocyst development from supernumerary embryos after intracytoplasmic sperm injection：apaternal influence？［J］.Hum Reprod，1998，13：1632-1637.