陜西省商洛市商州區(qū)人民醫(yī)院（商洛726000） 李 敏 舒會霞 郭亦楊

擴張型心肌病是一種以心室擴張和心臟收縮功能障礙為特點的原發(fā)性心肌病。其發(fā)病是一個緩慢、隱匿的過程，一旦發(fā)生心力衰竭，患者心功能呈進行性惡化，預后極差。目前臨床主要采用β受體阻滯劑、ACEI、利尿劑、洋地黃等藥物綜合治療，但這些治療措施對本病仍不能很好的控制。近年發(fā)現(xiàn)擴張型心肌病除心肌收縮功能障礙之外，還存在能量代謝的障礙與耗竭，補充左卡尼?。ㄍ庠葱匀舛緣A）能有效糾正心肌細胞能量代謝，使心肌ATP水平升高，從而改善心臟功能。我院于2011年1月至2013年10月應用左卡尼汀治療擴張型心肌病并發(fā)心力衰竭34例，并與34例對照觀察，現(xiàn)將結果分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 選擇2011年1月至2013年10月在我院內科住院的符合2006年美國心臟病協(xié)會（WHO／ISFC）擴張型心肌病診斷標準的擴張型心肌病并發(fā)心力衰竭患者68例。隨機分為觀察組和對照組，其中觀察組：34例（男19例女15例），年齡21～66歲，平均44±12歲。對照組：34例（男16例，女18例），年齡20～68歲，平均44±12歲。兩組患者在性別、年齡、心功能指標等方面比較無顯著性差異（P＞0．05），具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均給予利尿劑、洋地黃、β受體阻滯劑、ACEI、螺內酯、硝酸異山梨酯等常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎上加用左卡尼汀3g靜滴，1次／d。兩組療程均為14d。

3 觀察指標 對兩組患者治療前后分別進行紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級；心臟彩超測定左室舒張末內徑（LVDd值）、左室射血分數(shù)（LVEF值）；實驗室檢測血漿N-末端腦利鈉肽（BNP）值。同時監(jiān)測患者血、尿、糞常規(guī)、肝腎功、血脂、電解質、心電圖等。

4 療效判定標準 ①顯效：心功能改善二級以上；②有效：心功能改善一級以上；③無效：無改善，甚至加重。

5 統(tǒng)計學處理 本組計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用成組設計的t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，兩組療效比較采用Ridie分析，以P＜0．05為有顯著性差異，P＜0．01為有極顯著性差異。

結 果

1 兩組患者治療前、后臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為88%，明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05）。

表1 兩組臨床療效比較

2 兩組患者治療前、后心臟彩超LVDd值、LVEF值比較 見表2。兩組治療后心臟彩超LVDd值、LVEF值與治療前相比均有明顯改善（P＜0．01），與對照組比較，治療前后LVDd值、LVEF值改善的程度，觀察組更優(yōu)（P＜0．05）。

表2 兩組治療前后心臟彩超比較（±s）

表2 兩組治療前后心臟彩超比較（±s）

LVDd（mm）LVEF（%）組 別 n治療前 治療后觀察組 34 69±6 60±4治療前 治療后33±7 49±5對照組 34 69±6 60±534±8 41±7

3 兩組患者治療前后血漿腦利鈉肽（BNP）比較見表3。觀察組患者BNP水平顯著降低（P＜0．05）。

表3 兩組患者治療前、后BNP比較（±s）

表3 兩組患者治療前、后BNP比較（±s）

BNP（ng／L）組 別 n治療前 治療后觀察組 34 450±239 375±149 461±212 261±140對照組 34

討 論

擴張型心肌病病因尚未完全闡明，以心肌廣泛纖維化、心臟擴大、心肌收縮力減弱、CHF為基本病理變化。猝死率可達50%以上，頑固性心力衰竭和嚴重的心律失常是其主要死亡原因［1］。該病的治療一直是臨床上的難點，傳統(tǒng)的內科常規(guī)治療主要針對心力衰竭的血流動力學改變，以利尿劑、擴管劑及洋地黃等治療為主。目前β受體阻滯劑、ACEI、螺內酯等也已廣泛應用于臨床，但這些綜合治療效果仍不能使人滿意，促使我們不斷探索新的治療方法。近年發(fā)現(xiàn)正常情況下，心肌能量代謝最重要的方式是有氧代謝。心肌的耗能過程是利用三磷酸腺苷（ATP）供能，能量總需要的60%～80%由游離脂肪酸（FFA）進行β-氧化所提供。脂肪酸氧化前必須活化，活化是在細胞液中進行的，而催化脂肪酸氧化的酶系存在于線粒體的基質內，因此活化的酯酰輔酶A必須進入線粒體才能代謝?，F(xiàn)已證明：長鏈酯酰輔酶A不能直接透過線粒體內膜，它進入線粒體的過程需要肉堿的參與。當心肌細胞缺血缺氧后，其氧化磷酸化功能下降，酯酰輔酶A堆積，線粒體內的長鏈酯?？嵬∫捕逊e，游離卡尼汀因大量消耗而降低［2］。而足量的游離卡尼汀既可使堆積的酯酰輔酶A進入線粒體內，減少其對腺嘌呤核苷酸轉位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進行，又能將線粒體內產生的短鏈酯?；敵?，調節(jié)心肌的糖、脂代謝，為細胞提供必需的ATP［3］。心肌細胞缺血缺氧后，內源性卡尼汀合成障礙，心肌細胞必須攝取足夠的外源性卡尼汀才能維持細胞內的脂肪酸氧化代謝的需要［4］。擴張型心肌病心力衰竭時患者心肌質量、心室容量增加，心室形態(tài)改變，單位質量的心肌細胞毛細血管數(shù)目減少，氧的彌散間距增大，產生相對心肌缺血缺氧，從而使糖酵解及脂肪代謝增強［5］。心肌細胞內卡尼汀大量消耗而降低，心肌能量代謝障礙。左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，它是一種小分子氨基酸衍生物，可轉運長鏈脂肪酸進入線粒體基質通過氧化提供能量，并且還能增加NADH細胞色素C還原酶活性，加速ATP的產生［6］。給予擴張型心肌病心力衰竭患者補充外源性左卡尼汀能維持細胞內脂肪酸氧化代謝需要，有效平衡心衰心肌細胞的能量代謝，改善心臟功能。國內李落彩等采用芪藶強心膠囊治療擴張性心肌病并發(fā)心力衰竭，取得較好療效［7］。芪藶強心膠囊能增強擴張型心肌病心力衰竭患者的心肌收縮力，增加心輸出量和腎血流量，具有強心、利尿、消腫、擴血管作用，能明顯抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，降低血管緊張素Ⅱ，抑制醛固酮升高，明顯阻抑室壁厚度的增加，增加心臟指數(shù)及減少心室重塑，從而改善心力衰竭的生物學基礎［8，9］。

本研究結果顯示：在常規(guī)治療的基礎上，加用左卡尼汀治療，從多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點治療，使擴張型心肌病心力衰竭患者心功能明顯改善，EF值有所提高，BNP明顯下降，患者病死率及住院率明顯降低，提高了患者的生活質量及遠期生存率。其治療方法簡單、安全、有效。

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