電子病歷在醫(yī)院檔案管理體系中的應(yīng)用分析

劉洪君

摘 要：電子病歷的出現(xiàn)，為醫(yī)院的管理工作貼上了現(xiàn)代社會(huì)信息化的標(biāo)簽，憑借其在應(yīng)用便捷性、應(yīng)用準(zhǔn)確性等方面的明顯優(yōu)勢(shì)，電子病歷在國(guó)內(nèi)醫(yī)院的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。該文以電子病歷在醫(yī)院檔案管理體系中的應(yīng)用為分析內(nèi)容，就實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)闡述電子病歷在應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)與不足，并結(jié)合實(shí)際對(duì)今后改善現(xiàn)狀問(wèn)題的對(duì)策提出若干意見(jiàn)，以供相關(guān)人士參考。

關(guān)鍵詞：電子病歷 ?醫(yī)院檔案管理 ?應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R197.3;G270.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-098X（2014）11（b）-0197-01

電子病歷是指用計(jì)算機(jī)記錄系統(tǒng)代替?zhèn)鹘y(tǒng)紙質(zhì)病人就診相關(guān)信息的病人記錄。其在病人病歷保存、管理、傳輸與重現(xiàn)等方面實(shí)現(xiàn)了數(shù)字化，覆蓋了傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的全部?jī)?nèi)容。電子病歷在國(guó)外的應(yīng)用較早，隨著其在實(shí)際應(yīng)用中展現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)，國(guó)外多個(gè)國(guó)家大力推廣電子病歷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院中的使用。我國(guó)雖然起步較晚，但在電子病歷應(yīng)用領(lǐng)域也初具規(guī)模，多地醫(yī)院陸續(xù)建立起醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)。

1 電子病歷在醫(yī)院檔案管理體系中的應(yīng)用現(xiàn)狀

電子病歷的出現(xiàn)改變了傳統(tǒng)醫(yī)院的醫(yī)療信息記錄、儲(chǔ)存、應(yīng)用體制。其不僅方便了醫(yī)院工作，更為病患提供了便利，憑借電子病歷資源共享的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，病人可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程異地會(huì)診。但人們?cè)谙硎茈娮硬v帶來(lái)的多種便捷時(shí)，也無(wú)法忽略其中存在的問(wèn)題。

1.1 應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

第一，無(wú)紙化辦公提升效率、降低成本。電子病歷的一大特色在于其實(shí)現(xiàn)了在醫(yī)院內(nèi)部的無(wú)紙化辦公，電子記錄的病患信息也方便醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者快速、準(zhǔn)確、完整地查找。區(qū)別于傳統(tǒng)病歷記錄方式，電子病歷在醫(yī)療成本控制、醫(yī)療時(shí)間長(zhǎng)短、醫(yī)療信息傳遞等方面都進(jìn)行了優(yōu)化，不僅降低了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中的醫(yī)療成本，縮短了病人就醫(yī)的平均時(shí)長(zhǎng)，增加了醫(yī)療信息在病人與醫(yī)院之間的傳輸速度，還實(shí)現(xiàn)了異地病人信息查閱，提升了醫(yī)務(wù)工作者的工作效率。與此同時(shí)，借助電子病歷呈現(xiàn)的完整化病患信息記錄，減少了醫(yī)院工作過(guò)人員應(yīng)用于傳統(tǒng)病人信息記錄的時(shí)間，醫(yī)生不必花費(fèi)過(guò)多時(shí)間用于低效的醫(yī)療文書(shū)記錄，可以講節(jié)省的時(shí)間用于病人病情治療的觀察與研究上。

第二，提升醫(yī)院病歷規(guī)范化管理，提高了醫(yī)院的業(yè)務(wù)水平。與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷不同的是，電子病歷在格式、填寫(xiě)規(guī)范方面有了固定限制，令歸檔的電子檔案信息既完整又規(guī)范。電子病歷統(tǒng)一化的模板形式，提高了病歷記錄的質(zhì)量、保障了病歷記錄的嚴(yán)謹(jǐn)性。以往病人前往醫(yī)院就醫(yī)時(shí)常遇到醫(yī)生字跡潦草看不懂的情況，這一現(xiàn)象為病人后續(xù)診療帶來(lái)困難。而電子病歷的出現(xiàn)增加了病歷信息的規(guī)整度，病人看得懂。與此同時(shí)，電子病歷的統(tǒng)一化也方便醫(yī)院對(duì)病患診治質(zhì)量的管理能力的提升。電子病歷內(nèi)容的模塊設(shè)置與大規(guī)模病人信息的融合，為醫(yī)院提供了結(jié)構(gòu)化的醫(yī)療研究信息，不僅可用于統(tǒng)計(jì)、分析，還可用于預(yù)警研究。換言之，電子病歷富含的豐富醫(yī)療原始數(shù)據(jù)隨著規(guī)模的擴(kuò)大而形成可供醫(yī)療科研教學(xué)使用的原始優(yōu)質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)。而從醫(yī)院自身的利益角度，這一工作形式也給醫(yī)院等級(jí)評(píng)定增加了籌碼。

第三，降低了人為診療錯(cuò)誤率，整體提升了醫(yī)院的診療質(zhì)量。電子病歷實(shí)現(xiàn)了計(jì)算機(jī)對(duì)醫(yī)囑的自動(dòng)處理功能，摒棄了傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷時(shí)期醫(yī)囑需經(jīng)多人傳遞的繁冗環(huán)節(jié)，明顯降低了錯(cuò)誤率，從病人角度體會(huì)到了醫(yī)院診療水平的提高。紙質(zhì)病歷時(shí)期由于醫(yī)囑傳遞過(guò)程中出錯(cuò)而引發(fā)的醫(yī)療事故的發(fā)生率也因電子病歷的出現(xiàn)而明顯下降。此外，數(shù)據(jù)化管理的方式減少了病歷存儲(chǔ)空間，即便較多的病人檔案資料 也可以被及時(shí)收集整理。從另一角度看，傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)療管理體系的工作流程是在醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)出來(lái)后再反饋給醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)管理，這種滯后的醫(yī)療管理體系在時(shí)效性方面存在明顯缺陷，也為醫(yī)院的診療行為帶來(lái)阻礙。而電子病歷的出現(xiàn)，加強(qiáng)了病歷檔案管理的孩子兩，方便醫(yī)療過(guò)錯(cuò)中對(duì)病歷信息的及時(shí)采集與及時(shí)反饋。

第四，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的時(shí)代背景中，電子病歷可以為醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療危機(jī)時(shí)提供舉證能力。醫(yī)患糾紛、醫(yī)療事故等危機(jī)案例的出現(xiàn)，警醒了醫(yī)院管理者對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)療信息管理工作的重視。而電子病歷憑借其完整、及時(shí)的使用優(yōu)勢(shì)，可供醫(yī)院面臨醫(yī)療危機(jī)時(shí)做法律憑證用，方便醫(yī)療事故鑒定以及醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議的判斷。

1.2 現(xiàn)狀問(wèn)題

第一，電子病歷的信息化操作流程為病人隱私信息保障帶來(lái)的安全隱患。近年來(lái)頻發(fā)的信息安全事件也為國(guó)內(nèi)醫(yī)院在電子病歷應(yīng)用時(shí)帶來(lái)了擔(dān)憂。病歷信息屬于患者的個(gè)人隱私，其內(nèi)容具有法律效用，一旦出現(xiàn)個(gè)別蓄意不良的人借助職務(wù)之便錯(cuò)誤利用電子病歷信息將會(huì)對(duì)患者以醫(yī)院帶來(lái)負(fù)面影響。同時(shí)，由于個(gè)別人缺乏基本的法律意識(shí)而產(chǎn)生的電子病歷保存不當(dāng)現(xiàn)象會(huì)引起不良結(jié)局。

第二，參與醫(yī)院電子病歷信息管理的工作人員的業(yè)務(wù)能力水平較低。電子病歷在醫(yī)院中的使用需要相關(guān)人員在具備專業(yè)藥理知識(shí)的基礎(chǔ)上，具備一定的計(jì)算機(jī)軟硬件操作管理能力，而大部分醫(yī)院內(nèi)部此類綜合人才的數(shù)量不夠。這一現(xiàn)狀問(wèn)題可能會(huì)令電子病歷在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中的能效打折扣。

第三，電子病歷檔案管理體系中包含的職能部門(mén)種類較多，其在各自管理范圍內(nèi)對(duì)于電子病歷管理的要求與規(guī)范會(huì)存在不同，這就為電子病歷的管理工作帶來(lái)了較多制約因素，比如醫(yī)院內(nèi)部的電子文件收集與電子文件歸檔的部門(mén)之間在電子病歷信息管理要求上的不同，就會(huì)影響電子病歷在醫(yī)院管理體系中應(yīng)用的連貫性與完整性。

2 提升電子病歷在醫(yī)院檔案管理體系中應(yīng)用效率的對(duì)策

首先，目前我國(guó)應(yīng)用于電子病歷管理的計(jì)算機(jī)軟件程序還需要進(jìn)一步提升。由于電子病歷的管理與保存都依靠信息化存儲(chǔ)硬件設(shè)備，這類設(shè)備的故障率會(huì)對(duì)電子病歷的應(yīng)用帶來(lái)影響。加之網(wǎng)絡(luò)環(huán)境中各類型病毒的出現(xiàn)也對(duì)醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用構(gòu)成威脅。因此，無(wú)論是用于電子病歷信息處理的軟件還是用于電子病歷信息數(shù)據(jù)庫(kù)保存的軟件，都需要不斷提升質(zhì)量水平。

其次，醫(yī)院需要提升醫(yī)務(wù)工作者的電子病歷信息化操作能力，在提升醫(yī)務(wù)工作者對(duì)現(xiàn)代化信息檔案管理的認(rèn)知水平的基礎(chǔ)上，增加內(nèi)部員工計(jì)算機(jī)應(yīng)用培訓(xùn)以及自然科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)。以此對(duì)策改善現(xiàn)階段醫(yī)院在電子病歷應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)的人員能力不足問(wèn)題。

3 結(jié)語(yǔ)

基于該文內(nèi)容可以看出，電子病歷已逐漸成為醫(yī)院管理規(guī)范化的核心，但目前電子病歷在應(yīng)用中的問(wèn)題也需要引起醫(yī)院管理者及相關(guān)人士的重視。對(duì)于電子病歷今后在我國(guó)醫(yī)院內(nèi)的引用，筆者建議多參考國(guó)外此領(lǐng)域成功經(jīng)驗(yàn)，以因地制宜的原則對(duì)現(xiàn)狀問(wèn)題予以改善。

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