湯小漫++++++張曉剛

[摘要] 目的 分析心律失常患者焦慮的發(fā)生率及程度，建立客觀診斷心律失常伴焦慮的瞳孔動態(tài)測定法。 方法 選擇以心悸為主訴就診的患者117例，根據(jù)靜息體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）動態(tài)心電圖檢查將其分為實(shí)驗(yàn)組（心律失常）和對照組（無心律失常）。采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估焦慮的患病率及程度，用心電圖診斷心律失常，用瞳孔動態(tài)測定法記錄受試者瞳孔動態(tài)變化規(guī)律。將心律失常伴焦慮組與心律失常不伴焦慮組的A值（A值=瞳孔直徑/虹膜直徑）進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組HAMA評分平均值為10.19±5.94，對照組HAMA評分平均值為6.73±5.17，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。心律失常伴焦慮組患者的A值平均值為0.41±0.07，大于不伴焦慮組患者的A值平均值（0.33±0.02），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在相同時間內(nèi)，心律失常伴焦慮組的A值圍繞0.35～0.45近似正態(tài)分布，心律失常不伴焦慮組的A值分布集中于0.25～0.35，不呈正態(tài)分布。 結(jié)論 瞳孔動態(tài)測定法初步表明能客觀判斷心律失常患者焦慮情緒的存在。

[關(guān)鍵詞] 心律失常；漢密爾頓焦慮量表；瞳孔

[中圖分類號] R541.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（a）-0004-05

心血管疾病是目前公認(rèn)的身心疾病之一，焦慮抑郁障礙合并率很高[1]，嚴(yán)重影響患者的身心健康。心內(nèi)科門診患者中心理問題和軀體疾病共病常見，單純心理問題容易被誤診為心血管疾病[2]。目前國內(nèi)綜合醫(yī)院對就診患者心理障礙識別率的調(diào)查顯示，臨床醫(yī)生普遍對焦慮識別率低，患者往往得不到正確、及時的診斷和治療，僅僅依賴藥物治療原發(fā)疾病，但治療效果欠佳，并因此反復(fù)就醫(yī)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，不斷對患者的身心造成極大影響。目前國內(nèi)診斷焦慮抑郁障礙主要依靠詢問病史、回答相關(guān)問題進(jìn)行評分以評估患者是否存在心理障礙，這其中難免摻雜患者及醫(yī)生的主觀因素，導(dǎo)致診斷缺乏客觀依據(jù)。瞳孔的檢測是一種靈敏和可重復(fù)的定量檢測自主神經(jīng)功能的方法，近來逐漸受到學(xué)者們的關(guān)注，國內(nèi)已有學(xué)者經(jīng)試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)瞳孔的大小會受到情緒的影響[3]。為了進(jìn)一步探討瞳孔大小的變化與情緒之間的關(guān)系，本研究對63例心律失常患者的焦慮癥狀及瞳孔大小進(jìn)行分析，以建立客觀診斷心律失常伴焦慮的瞳孔動態(tài)測定法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2013年3月以“心悸”為主訴于本院心血管內(nèi)科門診就診和（或）住院的患者117例，根據(jù)靜息體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）動態(tài)心電圖檢查將其分為實(shí)驗(yàn)組（心律失常）和對照組（無心律失常）。其中實(shí)驗(yàn)組62例，男性22例，女性40例，年齡50～88歲，平均（70.81±10.29）歲。對照組55例，男性26例，女性29例，年齡57～85歲，平均（72.38±8.18）歲。兩組患者的性別、年齡等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。排除急性心肌炎、惡性心律失常、心絞痛、心力衰竭、糖尿病、眼疾病（角膜混濁、青光眼、白內(nèi)障、玻璃體混濁、曾經(jīng)接受過眼底激光治療）、有其他器官的急性嚴(yán)重疾?。ㄈ绾粑ソ摺⒛I功能衰竭、大面積腦梗死、惡性腫瘤）、有精神病史或有精神病家族史者、近期突發(fā)家庭變故者、近期服用影響精神藥物者。

1.2 實(shí)驗(yàn)材料

實(shí)驗(yàn)器材：常規(guī)焦慮診斷器材。瞳孔記錄分析系統(tǒng)。硬件：高清晰紅外線攝像頭1個、計算機(jī)1臺。軟件：瞳孔視頻采集與保存系統(tǒng)，瞳孔直徑測量軟件，瞳孔直徑分析軟件。

1.3 資料收集方法

由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員通過問答方式評定患者焦慮的主觀感受，受試者進(jìn)入低照度房間適應(yīng)2 min，取坐位，雙眼平視對面就坐的醫(yī)生。開始錄像，打開攝像頭上面的紅外燈。攝像頭與受試者一只眼睛的距離為5 cm，調(diào)整好攝像頭的焦距，這時可在電腦顯示屏上面看到瞳孔清晰的畫面，可以記錄到瞳孔大小發(fā)生的變化，獲取瞳孔視頻文件。受試者另一只眼睛平視對面就坐的醫(yī)生，每人錄像同時完成漢密爾頓焦慮量表（HAMA）的內(nèi)容。對焦慮原始得分的判斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為：總分<7分為正常；總分在7～13分為輕度焦慮；總分在14～20分為中度焦慮；總分≥21分為嚴(yán)重焦慮。

1.4 研究方法

采用HAMA評估焦慮的患病率及程度，用心電圖診斷心律失常，用瞳孔動態(tài)測定法記錄受試者瞳孔動態(tài)變化規(guī)律。瞳孔動態(tài)測定法即低照度的環(huán)境下對受試者進(jìn)行紅外線數(shù)碼攝影，獲得瞳孔及虹膜視頻，將獲得的視頻圖片處理得出瞳孔的直徑R1及虹膜的直徑R2，計算兩者直徑的比值，該比值稱為A值。收集完瞳孔的視頻文件后，用軟件（XG軟件，該軟件由程序員編寫完成）分析視頻。其基本原理如下：由于視頻文件是由多幀圖片構(gòu)成，所以軟件是將視頻分解為多張圖片，然后使用軟件對瞳孔及虹膜直徑進(jìn)行測量，當(dāng)然，這個大小是用像素值來表示，獲得瞳孔直徑R1和虹膜直徑R2的像素值，可根據(jù)相應(yīng)的像素與長度的比值計算直徑具體長度，但因本實(shí)驗(yàn)參數(shù)選擇瞳孔直徑與虹膜直徑比值，故使用兩者的像素值進(jìn)行比較。本實(shí)驗(yàn)以變量“A=瞳孔直徑/虹膜直徑”為實(shí)驗(yàn)變量以減小實(shí)驗(yàn)誤差，根據(jù)人體解剖特點(diǎn)，虹膜的直徑大小是相對穩(wěn)定的，通過比值大小可間接評估瞳孔變化大小，故本研究觀察參數(shù)為A值（A值=瞳孔直徑/虹膜直徑）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SAS及SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料用中位數(shù)、四分位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用列聯(lián)表χ2檢驗(yàn)；分析心律失常伴焦慮及不伴焦慮患者的A值情況，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMA評分的比較

實(shí)驗(yàn)組HAMA評分平均值為10.19±5.94，對照組HAMA評分平均值為6.73±5.17，運(yùn)用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)法用順序統(tǒng)計量W來檢驗(yàn)分布的正態(tài)性，兩組P<0.01，提示兩組數(shù)據(jù)均不符合正態(tài)分布（表1）。

采用秩和檢驗(yàn)，117例患者中，實(shí)驗(yàn)組和對照組HAMA評分的中位數(shù)和Q25～Q75，實(shí)驗(yàn)組為11（6，13），對照組為6（3，9），實(shí)驗(yàn)組比對照組平均高5（3，4），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.2997，P<0.01），提示心律失?；颊叽嬖诓煌潭冉箲]心理障礙（表2）。

2.2 心律失?；颊叩慕箲]障礙發(fā)生情況

62例心律失常患者，其中無焦慮19例（30.6%），輕度焦慮31例（50.0%），中度焦慮（14.5%），嚴(yán)重焦慮3例（4.8%）。

2.3 心律失常伴焦慮組與心律失常不伴焦慮組的A值比較

心律失常伴焦慮組的A值平均值為0.41±0.07，不伴焦慮組的A值平均值為0.33±0.02，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.4 心律失常伴焦慮組與心律失常不伴焦慮組的A值分布

心律失常伴焦慮組的A值分布曲線高峰位于A值0.35～0.45處（圖1），心律失常不伴焦慮組的A值分布曲線高峰位于A值0.25～0.35處（圖2），心律失常伴焦慮組的A值分布曲線峰值高于心律失常不伴焦慮組（圖3）。

3 討論

隨著當(dāng)代社會的發(fā)展，心理負(fù)荷逐漸增加，心理障礙往往伴隨軀體疾病發(fā)生、發(fā)展，甚至互為加重影響因素。國內(nèi)多位學(xué)者經(jīng)研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心血管疾病患者均伴有不同程度的焦慮、抑郁[4-5]。本研究表明，入選的62例心律失?；颊咧杏?3例出現(xiàn)焦慮，發(fā)病率為56.5%；其中，可能焦慮27例（43.5%），肯定焦慮5例（8.1%），明顯焦慮2例（3.2%），嚴(yán)重焦慮1例（1.6%），27例（43.5%）患者未出現(xiàn)焦慮，提示心律失?；颊叽嬖诓煌潭鹊男睦碚系K。心律失?；颊甙榘l(fā)焦慮的原因尚不明確，可能與患者長期患病產(chǎn)生的痛苦、活動能力受限、昂貴的醫(yī)療費(fèi)用等，導(dǎo)致患者產(chǎn)生巨大的心理負(fù)擔(dān)有關(guān)。

焦慮等負(fù)性情緒可對心律失常的發(fā)病及預(yù)后產(chǎn)生影響，其發(fā)生機(jī)制被認(rèn)為與自主神經(jīng)功能失衡、心率變異性降低、校正的QT間期（QTc）延長、QT離散度（QTd）增加等有關(guān)。

Straus在對7933例研究對象進(jìn)行的QT間期與心源性猝死之間的關(guān)系進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)在隨訪的6～7年中，有125例患者死于心源性猝死，異常的QT間期延長可使心源性猝死的風(fēng)險增加3倍（風(fēng)險比2.5；95%可信區(qū)間1.3～4.7），故提示QTc延長是觸發(fā)惡性心律失常和心源性猝死的一個獨(dú)立危險因素，而在這之中心理應(yīng)激可能是作為QTc延長的一個誘因而起作用的[6]。

研究發(fā)現(xiàn)，心率變異性可定量反映自主神經(jīng)的活性及其調(diào)節(jié)功能變化，對評價自主神經(jīng)功能變化具有重要的臨床價值[7]。國內(nèi)有學(xué)者在對伴發(fā)抑郁、焦慮的心律失常的160例患者睡眠與心律失常的臨床分析研究中發(fā)現(xiàn)，上述心律失常伴焦慮、抑郁患者心率變異性明顯降低，提示心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能存在障礙；存在睡眠質(zhì)量障礙的心律失常伴焦慮、抑郁患者，更易于發(fā)生惡性室性心律失常，這可能與自主神經(jīng)對心臟調(diào)節(jié)功能障礙更嚴(yán)重有關(guān)[8]。唐繼志等[9]在探討心律失?；颊咦灾魃窠?jīng)功能活動與臨床諸因素的相關(guān)性的研究中，分析55例心臟病心律失?；颊吲c30例無心律失常的心臟病患者的心率變異性及臨床相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果提示心臟病高危性心律失?；颊叽嬖趪?yán)重的自主神經(jīng)功能受損和失衡，且與心力衰竭、左心室肥大及左心室收縮功能減退的程度密切相關(guān)。何勤等[10]在焦慮患者自主神經(jīng)功能系統(tǒng)功能特點(diǎn)研究中，對40例焦慮癥患者和40例健康志愿者進(jìn)行短時程（10 min）心率變異性分析，發(fā)現(xiàn)焦慮癥患者組平均心率高于正常對照組，提示焦慮癥患者存在較高水平的交感神經(jīng)功能興奮狀態(tài)。

Uyarel等[11]在對健康男性志愿者的QTd進(jìn)行測定時發(fā)現(xiàn)心理障礙（如焦慮狀態(tài)）與QTd的增加高度相關(guān)（r=0.529，P<0.01），QTd增加往往提示心臟自主神經(jīng)功能的不平衡，故研究者們認(rèn)為QTd增加也可以作為觸發(fā)心源性猝死的一個因素。

Lessmeier等[12]報道，59例室上速患者發(fā)作時有32例（54%）伴有焦慮和驚恐發(fā)作癥狀，女性多于男性。Lampert等[13]曾對42例置入植入式心臟除顫儀（implanted-cadiac defibrillator，ICD）患者的情感變化與惡性心律失常的關(guān)系進(jìn)行研究，記錄患者情緒狀態(tài)和體力活動水平，調(diào)查了需電擊的心律失常發(fā)生前15 min內(nèi)行為應(yīng)激情況，結(jié)果表明焦慮與惡性心律失常明顯相關(guān)。國外有學(xué)者對117例發(fā)生危及生命的室性心律失常患者進(jìn)行密切觀察，其中62例經(jīng)歷了心臟驟停，55例患者出現(xiàn)癥狀性室性心律失常，據(jù)心理專家評價發(fā)現(xiàn)，有25例（21%）患者在發(fā)作前24 h發(fā)生了急性情緒障礙，結(jié)果提示心理學(xué)變化與危及生命的心律失常之間有密切的聯(lián)系[14]。Habibovi等[15]通過研究焦慮與室性心律失常及置入ICD的患者術(shù)后1年死亡率的關(guān)系，對1012例置入ICD患者完成焦慮狀態(tài)特征總表（state-trait anxiety inventory，STAI），終點(diǎn)是發(fā)生室性心律失?；蛑萌隝CD 1年內(nèi)死亡。該研究顯示，在ICD置入后的第1年，19%的患者經(jīng)歷了室性心律失常，4%的患者死亡。經(jīng)校正分析，焦慮可導(dǎo)致室性心律失常的風(fēng)險[風(fēng)險比（HR）=1.017，95%可信區(qū)間（CI）=1.005～1.028，P=0.005]和置入ICD后1年內(nèi)死亡率增加（HR=1.038，95%CI=1.014～1.063，P=0.002）。與低焦慮患者相比，高焦慮患者室性心律失常的風(fēng)險增加了1.9（95%CI=1.329～2.753，P=0.001），死亡率風(fēng)險增加了2.9（95%CI=1.269～6.677，P=0.01）。在心臟再同步化治療的257例患者中，經(jīng)調(diào)整人口學(xué)和臨床協(xié)變量后，焦慮與上述患者死亡率有關(guān)（HR=5.381，95%CI=1.254～23.092，P=0.02）。結(jié)果表明，焦慮可獨(dú)立于人口學(xué)和臨床協(xié)變量導(dǎo)致室性心律失常和ICD置入后1年內(nèi)死亡率的風(fēng)險增加。

由此可見，能否及時地識別和診斷心律失常患者中焦慮障礙存在的情況及相互影響機(jī)制，對指定干預(yù)和預(yù)防機(jī)制顯得十分必要。然而，現(xiàn)國內(nèi)綜合門診對焦慮等心理障礙診斷檢出率仍較低，臨床醫(yī)師對焦慮、抑郁的認(rèn)識不清、診斷不足。四川省成都市對關(guān)于當(dāng)?shù)鼐C合醫(yī)院門診患者抑郁焦慮障礙診治狀況研究表明，綜合醫(yī)院門診患者焦慮障礙校正后的現(xiàn)患率和終身患病率分別為9.16%和9.63%，門診醫(yī)生的識別率為10.57%，并指出成都市綜合醫(yī)院門診患者抑郁障礙和焦慮障礙的患病率較高，識別率有待提高[16]。另一項(xiàng)研究對北京、上海、廣州、成都和長沙5個城市中15家醫(yī)院的心血管內(nèi)科門診、消化內(nèi)科門診、神經(jīng)內(nèi)科門診和婦科門診為研究點(diǎn)，對8487例門診就診者采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）進(jìn)行篩查，同時完成Sheehan失能量表（SDS），并記錄主訴和就診醫(yī)生的診療意見，篩查≥8分的陽性者用簡明國際神經(jīng)精神訪談（MINI）作診斷評估，按DSM-標(biāo)準(zhǔn)做出各種焦慮障礙的診斷，診斷陽性者做抑郁自評量表（QIDS-SR16）和焦慮自評量表（SAS）評估癥狀嚴(yán)重程度，結(jié)果顯示，經(jīng)失訪校正后，MINI診斷的焦慮障礙的檢出率為8.6%，神經(jīng)內(nèi)科的焦慮障礙檢出率最高（11.7%），其次是消化內(nèi)科（9.4%）和心血管內(nèi)科（7.8%），婦科最低（5.4%），從而發(fā)現(xiàn)焦慮障礙是綜合醫(yī)院就診者中的常見問題，各種焦慮障礙亞型之間，以及焦慮與抑郁障礙的共病非常普遍且共病者病情更重[17]。

虹膜和心臟廣泛分布自主神經(jīng)。在虹膜上，除了自主神經(jīng)外無其他神經(jīng)分布，副交感神及交感神經(jīng)分管瞳孔的縮小與擴(kuò)大。在心臟，也同時受到交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的支配，心臟神經(jīng)叢由交感神經(jīng)節(jié)后纖維和迷走神經(jīng)心支共同組成，兩者均選擇性地影響竇房結(jié)、房室結(jié)及心肌的電生理特性。這些生理基礎(chǔ)構(gòu)成以生理變化作為情緒的客觀指標(biāo)的依據(jù)[18]。

從17世紀(jì)開始，國外就已展開有關(guān)情緒的研究和相關(guān)理論。從1960年開始，Hess經(jīng)過一系列對動物及人類的瞳孔與情緒的相關(guān)性研究，對研究對象在視覺、味覺及嗅覺等不同方面給予刺激，并在恒定光源下觀察測量實(shí)驗(yàn)對象在給予刺激前后瞳孔大小的變化情況，結(jié)果表明瞳孔的變化反映了大腦正在進(jìn)行的活動，可作為心理活動的定量化指標(biāo)。隨后Hess與Polt在心理負(fù)荷與瞳孔大小變化的相關(guān)性研究中，對被試者進(jìn)行四種不同難度的乘法計算過程，從提出問題開始，被試者的瞳孔即開始擴(kuò)大，直至他們得到對問題的解答時瞳孔擴(kuò)大達(dá)到最大程度，然后開始逐漸縮小，等到說出答案后就開始恢復(fù)到原來的水平[19]。瞳孔的直徑變化非?？欤谶m宜刺激出現(xiàn)后的1 s內(nèi)即可擴(kuò)大或縮小5%～8%。因而，瞳孔直徑可以反映心理負(fù)荷每秒鐘的變化情況。

過重的社會壓力或心理負(fù)擔(dān)往往會導(dǎo)致各種心理障礙和軀體疾病的發(fā)生。持續(xù)嚴(yán)重的焦慮抑郁情緒是引發(fā)心血管事件的一個獨(dú)立危險因素[20]。本研究對心律失?；颊叩耐状笮∵M(jìn)行觀察分析，建立客觀診斷心律失常伴焦慮的瞳孔動態(tài)測定法，進(jìn)一步為臨床評估心理障礙提供參考指標(biāo)。但本研究樣本量較小，且心理障礙類型較少，研究結(jié)論可能不適用于所有人群，還需更大樣本量加以證實(shí)。

綜上所述，通過對本院心血管內(nèi)科62例心律失?；颊咝睦頎顩r的總結(jié)分析及與55例無心律失常患者焦慮評分情況的比較，發(fā)現(xiàn)心律失常患者焦慮的發(fā)病率較高，通過對心律失常患者的瞳孔進(jìn)行觀察分析，比較有焦慮者和無焦慮者瞳孔變化情況，發(fā)現(xiàn)心律失常伴焦慮組的A值平均值大于心律失常不伴焦慮組，間接表明心律失常伴焦慮患者瞳孔直徑較心律失常不伴焦慮者瞳孔直徑增大。瞳孔大小會受到心理狀況的影響，進(jìn)一步提示瞳孔動態(tài)測定法初步表明能客觀判斷心律失常患者焦慮情緒的存在。

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[17] 何燕玲，張嵐，劉哲寧，等.綜合醫(yī)院就診者中焦慮障礙的檢出率[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2012，26（3）：165-170.

[18] 袁莉莎，何猛.情緒變化對瞳孔大小的影響[J].科技創(chuàng)新導(dǎo)報，2011，（36）：229.

[19] 劉乙力.心理活動中的瞳孔變化及其機(jī)制的探討[J].外國心理學(xué)，1984，（4）：29-33.

[20] 房愛萍，王昕.伴抑郁癥或焦慮癥心血管疾病者心率變異性及心律失常分析[J].實(shí)用心電學(xué)雜志，2005，14（3）：182-183.

（收稿日期：2014-10-14 本文編輯：郭靜娟）

[12] Lessmeier TJ，Gamperling D，Johnson-Liddon V，et al.Unrecognized paroxysmal supraventricular tachycardia：potential for misdiagnosis as panic disorder[J].Arch Intern Med，1997，157（5）：537-543.

[13] Lampert R，Joska T，Burg MM，et al.Emotional and physical precipitants of ventricular arrhythmia[J].Circulation，2002，106（14）：1800-1805.

[14] Reich P，DeSilva RA，Lown B，et al.Acute psychological disturbances preceding life-threatening ventricular arrhythmias[J].JAMA，1981，246（3）：233-235.

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（收稿日期：2014-10-14 本文編輯：郭靜娟）

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（收稿日期：2014-10-14 本文編輯：郭靜娟）