鄭琳++++++張愛平

[摘要] 目的 探討全胸腔鏡手術(shù)治療機化初期膿胸的臨床效果及安全性。 方法 選取本院2011年1月～2014年6月接受全胸腔鏡手術(shù)治療的30例機化初期膿胸患者為全胸腔鏡組，并選擇2009年1月～2011年12月在本院行開胸手術(shù)治療的28例機化初期膿胸患者為開胸組，比較兩組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胸腔引流時間、胸腔引流量、住院時間、術(shù)后使用抗生素時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 全胸腔鏡組的手術(shù)時間為（115.0±8.1） min，短于開胸組的（128.2±10.4） min；術(shù)中出血量為（104.2±20.0） ml，少于開胸組的（149.0±38.7） ml，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。全胸腔鏡組的胸腔引流時間、住院時間及術(shù)后使用抗生素時間分別為（7.3±2.2）、（10.6±3.2）、（7.5±2.1） d，明顯短于開胸組的（12.4±4.5）、（15.7±5.8）、（10.9±5.5） d；胸腔引流量為（450.2±33.9） ml，少于開胸組的（509.8±40.6） ml，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 全胸腔鏡手術(shù)治療機化初期的膿胸患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切的優(yōu)點，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 機化初期膿胸；全胸腔鏡；手術(shù)

[中圖分類號] R655 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（a）-0041-04

我國全胸腔鏡手術(shù)治療在20世紀90年代逐步開展以來，已被廣泛應(yīng)用，并受到胸外科醫(yī)師的青睞和大力推廣，目前大部分胸外科疾病的治療均可在胸腔鏡下進行。將全胸腔鏡手術(shù)治療技術(shù)引入膿胸的外科治療，也取得了滿意的療效[1-3]，但國內(nèi)多數(shù)報道是對纖維素滲出期的治療。為更好地推廣全胸腔鏡手術(shù)治療，并提高膿胸患者的生存質(zhì)量，本科對30例機化初期膿胸患者采用全胸腔鏡手術(shù)治療，觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年1月～2014年6月接受全胸腔鏡手術(shù)治療的30例機化初期膿胸患者為全胸腔鏡組，其中男22例，女8例；年齡20～49歲，平均（41.0±5.1）歲；右側(cè)膿胸12例，左側(cè)膿胸18例；病程2～6周，平均（4.8±1.1）周。另選擇2009年1月～2011年12月在本院行開胸手術(shù)治療的28例機化初期膿胸患者為開胸組，其中男21例，女7例；年齡18～46歲，平均（40.7±4.4）歲；右側(cè)膿胸12例，左側(cè)膿胸16例；病程2～7周，平均（4.7±1.5）周。兩組的年齡、性別、發(fā)病情況、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有病例均經(jīng)術(shù)前穿刺或胸部CT明確診斷。

1.2 方法

所有患者均采用雙腔氣管插管全身麻醉。①開胸組：取健側(cè)臥位，單肺通氣，取后外側(cè)切口，第5或6肋間隙進胸，撐開肋骨，明確病變性質(zhì)，仔細分離粘連的纖維板，進行胸膜的剝離，切除膿腔；手術(shù)過程中要確保創(chuàng)面的止血干凈，術(shù)后消毒并仔細縫合，部分留置上下胸腔閉式引流管。②全胸腔鏡組：取健側(cè)臥位，操作者立于患者腹側(cè)，一般選腋中線第7肋間為腔鏡觀察孔，其余操作孔的制作在腔鏡下根據(jù)具體病變部位選定；一般將主操作孔設(shè)在腋前線第4肋間處，副操作孔于腋后線第7肋間處；初進鏡時因膿液多或稠厚顯示不清可能不便進鏡觀察，可先在膿腔處的胸壁盡量拉開距離開兩孔，以手指對口分離后一孔置入腔鏡，另一孔操作也可直接經(jīng)觀察孔進粗吸引管吸引，邊抽吸邊沖洗，盡可能吸出膿液直至視野清晰并進行探查，然后確定主操作孔及輔助操作孔的位置；對于膿腔內(nèi)有較多纖維素樣粘連帶，胸膜尚未形成致密粘連性纖維板的機化初期膿胸，用分離鉗及吸引頭配合沖吸清理膿苔，使肺組織重新膨脹；膿苔清除或纖維板剝脫以后使用大量溫鹽水，0.1%稀碘溶液或用2.5%碳酸氫鈉溶液反復(fù)沖洗胸腔；膨肺后觀察肺漏氣情況，對肺表面破損漏氣處進行逐處修補。

兩種方式術(shù)畢均置32號粗管閉式引流，部分置上下兩根胸管行胸腔沖洗。術(shù)后根據(jù)藥敏試驗靜脈滴注敏感抗生素，注重全身營養(yǎng)支持，觀察引流液顏色及量，若為結(jié)核性膿胸，同時合并運用抗結(jié)核藥物。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間，并分析兩組患者術(shù)后胸腔引流時間、胸腔引流量、住院時間以及術(shù)后使用抗生素時間，隨訪3個月。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量的比較

全胸腔鏡組手術(shù)時間短于開胸組，術(shù)中出血量少于開胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組胸腔引流時間、胸腔引流量、住院時間及術(shù)后使用抗生素時間的比較

全胸腔鏡組胸腔引流時間、住院時間及術(shù)后使用抗生素時間均短于開胸組，胸腔引流量少于開胸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 術(shù)后隨訪情況

全胸腔鏡組出現(xiàn)慢性胸痛1例，切口感染0例，肺持續(xù)漏氣0例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%；開胸組出現(xiàn)慢性胸痛5例，切口感染1例，肺持續(xù)漏氣1例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

膿胸是由致病菌引起的胸膜腔感染，多繼發(fā)于肺部感染[4]。膿胸的治療原則是控制感染，治療原發(fā)病，清除感染組織，消滅殘腔，促使肺復(fù)張，最大限度保護肺功能。長期以來，胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)是治療急性膿胸的主要方法[5]。急性膿胸經(jīng)以上正規(guī)治療后部分能獲得滿意療效而無需接受外科手術(shù)，但仍有不少急性膿胸患者不能完全治愈，逐步演變成慢性膿胸，自全胸腔鏡手術(shù)治療手術(shù)問世以來，微創(chuàng)外科日益受到重視，其具有安全微創(chuàng)及有效的特點，已廣泛應(yīng)用于胸外科各個領(lǐng)域[6]。全胸腔鏡手術(shù)治療膿胸，具有視野良好，可以精確地探查整個胸腔并做胸膜纖維板剝離，且有創(chuàng)傷輕微的特點，即使一般情況較差的高齡患者也能耐受手術(shù)，故近年來已被廣泛應(yīng)用于膿胸的外科治療，如果熟練掌握，不僅能在直視下直接徹底廓清膿苔及反復(fù)沖洗胸腔，還能完成傳統(tǒng)開胸手術(shù)所進行的剝除纖維板、消滅膿腔、充分引流等操作，且術(shù)后炎癥控制快、患者恢復(fù)快、治愈率高[7]，符合治療膿胸的原則。本研究結(jié)果顯示，全胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后胸腔引流時間、住院時間及術(shù)后使用抗生素時間均明顯短于開胸手術(shù)患者，胸腔引流量少于開胸手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

臨床分期對膿胸治療有一定的指導(dǎo)作用。1962年美國胸科協(xié)會（ATS）將膿胸分為3期，Ⅰ期為滲出期、Ⅱ期為纖維化膿期、Ⅲ期機化期。在膿胸Ⅰ期（急性期）沒有分隔的情況下，選擇敏感抗生素、胸腔引流充分并配合全身支持治療，大部分均可治愈而不需要全胸腔鏡手術(shù)治療，此期病程一般2周。在膿胸Ⅰ期B超提示已經(jīng)形成分隔及在Ⅱ期（亞急性期）需要早期采用全胸腔鏡手術(shù)治療，避免演變?yōu)槁阅撔?，通過全胸腔鏡手術(shù)治療可分離包裹，清除膿苔，剝脫纖維板，使肺最大限度復(fù)張，消滅殘腔，恢復(fù)肺功能，避免胸廓塌陷，此期病程一般2～6周。對于機化初期的Ⅲ期膿胸，壁、臟層胸膜表面纖維母細胞和膠原纖維形成了早期的纖維板，纖維板鈣化不明顯，肋間隙未完全變窄，胸廓尚未明顯塌陷，全胸腔鏡手術(shù)治療也能達到治愈目的。對已形成堅硬纖維板的Ⅲ期膿胸，當全胸腔鏡手術(shù)治療操作困難，剝離時失血多，肺組織損傷嚴重，術(shù)后肺復(fù)張不理想，殘腔大的情況下，可考慮選擇腔鏡輔助或開胸纖維板剝脫、胸廓成形術(shù)，以保證患者安全及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

滲出性膿胸、纖維素性膿胸、機化性膿胸病理發(fā)展進程受很多因素如致病菌種、患者個體差異等影響，沒有明顯的界限，因此，膿胸的分期對是否采用全胸腔鏡手術(shù)治療并不起決定性作用。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膿胸的各期都可嘗試用全胸腔鏡手術(shù)治療，均可取得良好的治療效果[8-10]。

符合下列條件可考慮行全胸腔鏡手術(shù)：①急性膿胸經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗，且病史較短，一般不超過6周的患者；②胸部CT或胸腔B超顯示有包裹性胸腔積液或全胸腔積液、胸膜增厚，胸廓無塌陷或僅有輕度塌陷，膿腔內(nèi)有“分隔狀”結(jié)構(gòu)；③結(jié)核性膿胸者需先予正規(guī)抗結(jié)核菌治療>2周再行手術(shù)，術(shù)后需全程、足量、聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物。有報道顯示，全胸腔鏡的手術(shù)創(chuàng)傷小，切口視手術(shù)需要，無需或只需切斷部分背闊肌、前鋸肌，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)操作靈活簡便，同時為高齡、肺功能低、全身狀態(tài)差、不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者提供治療機會[11-15]。本研究結(jié)果顯示，全胸腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時間短于開胸手術(shù)患者，術(shù)中出血量少于開胸手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

全胸腔鏡手術(shù)治療機化初期膿胸術(shù)中需注意：先在膿腔處的胸壁盡量拉開距離開兩孔，以手指對口分離后一孔置入腔鏡，另一孔操作；對于膿腔以外的胸膜粘連區(qū)，盡量少剝離可減少無謂的肺損傷，又有利于術(shù)后肺葉的復(fù)張，但必須完全打開分隔，徹底清除膿腔；術(shù)后反復(fù)清洗胸腔的壞死組織及膿苔，避免或減少胸引流管堵塞現(xiàn)象的發(fā)生；在剝除纖維素性膿苔及早期纖維板時，要避免傷及太多肺組織造成肺漏氣[16-18]；纖維板剝除由臟層開始，將纖維板分塊剝離、切除；剝離臟層纖維板時應(yīng)邊剝離邊壓迫止血，與胸壁分離后可先填塞熱鹽水紗布于其間數(shù)分鐘以止血，再切除[19-20]。

總之，全胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療機化初期的膿胸患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、痛苦輕等優(yōu)點，療效確切，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-10-11 本文編輯：李亞聰）

臨床分期對膿胸治療有一定的指導(dǎo)作用。1962年美國胸科協(xié)會（ATS）將膿胸分為3期，Ⅰ期為滲出期、Ⅱ期為纖維化膿期、Ⅲ期機化期。在膿胸Ⅰ期（急性期）沒有分隔的情況下，選擇敏感抗生素、胸腔引流充分并配合全身支持治療，大部分均可治愈而不需要全胸腔鏡手術(shù)治療，此期病程一般2周。在膿胸Ⅰ期B超提示已經(jīng)形成分隔及在Ⅱ期（亞急性期）需要早期采用全胸腔鏡手術(shù)治療，避免演變?yōu)槁阅撔兀ㄟ^全胸腔鏡手術(shù)治療可分離包裹，清除膿苔，剝脫纖維板，使肺最大限度復(fù)張，消滅殘腔，恢復(fù)肺功能，避免胸廓塌陷，此期病程一般2～6周。對于機化初期的Ⅲ期膿胸，壁、臟層胸膜表面纖維母細胞和膠原纖維形成了早期的纖維板，纖維板鈣化不明顯，肋間隙未完全變窄，胸廓尚未明顯塌陷，全胸腔鏡手術(shù)治療也能達到治愈目的。對已形成堅硬纖維板的Ⅲ期膿胸，當全胸腔鏡手術(shù)治療操作困難，剝離時失血多，肺組織損傷嚴重，術(shù)后肺復(fù)張不理想，殘腔大的情況下，可考慮選擇腔鏡輔助或開胸纖維板剝脫、胸廓成形術(shù)，以保證患者安全及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

滲出性膿胸、纖維素性膿胸、機化性膿胸病理發(fā)展進程受很多因素如致病菌種、患者個體差異等影響，沒有明顯的界限，因此，膿胸的分期對是否采用全胸腔鏡手術(shù)治療并不起決定性作用。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膿胸的各期都可嘗試用全胸腔鏡手術(shù)治療，均可取得良好的治療效果[8-10]。

符合下列條件可考慮行全胸腔鏡手術(shù)：①急性膿胸經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗，且病史較短，一般不超過6周的患者；②胸部CT或胸腔B超顯示有包裹性胸腔積液或全胸腔積液、胸膜增厚，胸廓無塌陷或僅有輕度塌陷，膿腔內(nèi)有“分隔狀”結(jié)構(gòu)；③結(jié)核性膿胸者需先予正規(guī)抗結(jié)核菌治療>2周再行手術(shù)，術(shù)后需全程、足量、聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物。有報道顯示，全胸腔鏡的手術(shù)創(chuàng)傷小，切口視手術(shù)需要，無需或只需切斷部分背闊肌、前鋸肌，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)操作靈活簡便，同時為高齡、肺功能低、全身狀態(tài)差、不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者提供治療機會[11-15]。本研究結(jié)果顯示，全胸腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時間短于開胸手術(shù)患者，術(shù)中出血量少于開胸手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

全胸腔鏡手術(shù)治療機化初期膿胸術(shù)中需注意：先在膿腔處的胸壁盡量拉開距離開兩孔，以手指對口分離后一孔置入腔鏡，另一孔操作；對于膿腔以外的胸膜粘連區(qū)，盡量少剝離可減少無謂的肺損傷，又有利于術(shù)后肺葉的復(fù)張，但必須完全打開分隔，徹底清除膿腔；術(shù)后反復(fù)清洗胸腔的壞死組織及膿苔，避免或減少胸引流管堵塞現(xiàn)象的發(fā)生；在剝除纖維素性膿苔及早期纖維板時，要避免傷及太多肺組織造成肺漏氣[16-18]；纖維板剝除由臟層開始，將纖維板分塊剝離、切除；剝離臟層纖維板時應(yīng)邊剝離邊壓迫止血，與胸壁分離后可先填塞熱鹽水紗布于其間數(shù)分鐘以止血，再切除[19-20]。

總之，全胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療機化初期的膿胸患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、痛苦輕等優(yōu)點，療效確切，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-10-11 本文編輯：李亞聰）

臨床分期對膿胸治療有一定的指導(dǎo)作用。1962年美國胸科協(xié)會（ATS）將膿胸分為3期，Ⅰ期為滲出期、Ⅱ期為纖維化膿期、Ⅲ期機化期。在膿胸Ⅰ期（急性期）沒有分隔的情況下，選擇敏感抗生素、胸腔引流充分并配合全身支持治療，大部分均可治愈而不需要全胸腔鏡手術(shù)治療，此期病程一般2周。在膿胸Ⅰ期B超提示已經(jīng)形成分隔及在Ⅱ期（亞急性期）需要早期采用全胸腔鏡手術(shù)治療，避免演變?yōu)槁阅撔?，通過全胸腔鏡手術(shù)治療可分離包裹，清除膿苔，剝脫纖維板，使肺最大限度復(fù)張，消滅殘腔，恢復(fù)肺功能，避免胸廓塌陷，此期病程一般2～6周。對于機化初期的Ⅲ期膿胸，壁、臟層胸膜表面纖維母細胞和膠原纖維形成了早期的纖維板，纖維板鈣化不明顯，肋間隙未完全變窄，胸廓尚未明顯塌陷，全胸腔鏡手術(shù)治療也能達到治愈目的。對已形成堅硬纖維板的Ⅲ期膿胸，當全胸腔鏡手術(shù)治療操作困難，剝離時失血多，肺組織損傷嚴重，術(shù)后肺復(fù)張不理想，殘腔大的情況下，可考慮選擇腔鏡輔助或開胸纖維板剝脫、胸廓成形術(shù)，以保證患者安全及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

滲出性膿胸、纖維素性膿胸、機化性膿胸病理發(fā)展進程受很多因素如致病菌種、患者個體差異等影響，沒有明顯的界限，因此，膿胸的分期對是否采用全胸腔鏡手術(shù)治療并不起決定性作用。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膿胸的各期都可嘗試用全胸腔鏡手術(shù)治療，均可取得良好的治療效果[8-10]。

符合下列條件可考慮行全胸腔鏡手術(shù)：①急性膿胸經(jīng)內(nèi)科保守治療失敗，且病史較短，一般不超過6周的患者；②胸部CT或胸腔B超顯示有包裹性胸腔積液或全胸腔積液、胸膜增厚，胸廓無塌陷或僅有輕度塌陷，膿腔內(nèi)有“分隔狀”結(jié)構(gòu)；③結(jié)核性膿胸者需先予正規(guī)抗結(jié)核菌治療>2周再行手術(shù)，術(shù)后需全程、足量、聯(lián)合使用抗結(jié)核藥物。有報道顯示，全胸腔鏡的手術(shù)創(chuàng)傷小，切口視手術(shù)需要，無需或只需切斷部分背闊肌、前鋸肌，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)操作靈活簡便，同時為高齡、肺功能低、全身狀態(tài)差、不能耐受常規(guī)開胸手術(shù)的患者提供治療機會[11-15]。本研究結(jié)果顯示，全胸腔鏡手術(shù)患者手術(shù)時間短于開胸手術(shù)患者，術(shù)中出血量少于開胸手術(shù)患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

全胸腔鏡手術(shù)治療機化初期膿胸術(shù)中需注意：先在膿腔處的胸壁盡量拉開距離開兩孔，以手指對口分離后一孔置入腔鏡，另一孔操作；對于膿腔以外的胸膜粘連區(qū)，盡量少剝離可減少無謂的肺損傷，又有利于術(shù)后肺葉的復(fù)張，但必須完全打開分隔，徹底清除膿腔；術(shù)后反復(fù)清洗胸腔的壞死組織及膿苔，避免或減少胸引流管堵塞現(xiàn)象的發(fā)生；在剝除纖維素性膿苔及早期纖維板時，要避免傷及太多肺組織造成肺漏氣[16-18]；纖維板剝除由臟層開始，將纖維板分塊剝離、切除；剝離臟層纖維板時應(yīng)邊剝離邊壓迫止血，與胸壁分離后可先填塞熱鹽水紗布于其間數(shù)分鐘以止血，再切除[19-20]。

總之，全胸腔鏡下胸膜纖維板剝脫術(shù)治療機化初期的膿胸患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、痛苦輕等優(yōu)點，療效確切，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-10-11 本文編輯：李亞聰）