袁志根++++++蔣國安++++++付三清++++++彭科武++++++高偉++++++曾軍

[摘要] 目的 探討和比較股骨近端鎖定鋼板與動力髖螺釘治療A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。 方法 回顧性分析2010年6月～2012年6月本科73例A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，股骨近端鎖定鋼板組41例采用股骨近端鎖定鋼板治療，動力髖螺釘組32例采用動力髖螺釘治療，比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及療效。 結(jié)果 兩組手術(shù)時間和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。動力髖螺釘組和股骨近端鎖定鋼板組的優(yōu)良率分別為87.5%（28/32）、90.2%（37/41），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 股骨近端鎖定加壓鋼板和動力髖螺釘內(nèi)固定都是治療老年A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折比較理想的治療方法，尤其是股骨近端鎖定鋼板具有創(chuàng)傷小、骨膜不需剝離、術(shù)中出血少等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 股骨骨折；骨折固定術(shù)；鎖定鋼板

[中圖分類號] R683.42 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（a）-0014-03

隨著社會老齡化的進程，老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者不斷增加，為了改善老年人的生活質(zhì)量及減少長期臥床的并發(fā)癥，一般采取手術(shù)治療轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是粉碎性的A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，本文主要觀察本院創(chuàng)傷骨科收治的A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折接受股骨近端鎖定鋼板或動力髖螺釘固定治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年6月～2012年6月本科收治的73例A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，男38例，女35例；年齡52～80歲，平均66.5歲；左側(cè)36例，右側(cè)37例；合并心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌疾病及其他內(nèi)科疾病42例，有不同程度骨質(zhì)疏松35例；AO分型均為A2型骨折；術(shù)前病程2～7 d，平均3 d；輸血0～600 ml，平均150 ml。

1.2 圍術(shù)期處理

入院后行皮膚牽引或骨牽引，完善術(shù)前檢查，治療內(nèi)科疾病。采用連續(xù)硬膜外麻醉和（或）腰麻（68例）、全身麻醉（5例）。①股骨近端鎖定鋼板組：采用股骨近端鎖定鋼板固定，在C型臂X線機透視下先行閉合復(fù)位，大致復(fù)位后于大粗隆外側(cè)切開約5 cm，在C型臂X線機引導(dǎo)下，先往股骨頸內(nèi)打入定位導(dǎo)針，鎖定鋼板置于外側(cè)，攻絲后旋入鎖釘，大轉(zhuǎn)子下方螺釘則只在螺釘置釘處切開0.5 cm，依次置入螺釘固定；術(shù)畢再透視1次看骨折復(fù)位和鋼板螺釘情況；常規(guī)放置引流，逐層關(guān)閉切口；手術(shù)時間1～2 h，術(shù)前使用抗生素1次，術(shù)后視患者情況加用1～3 d；術(shù)后1個月內(nèi)在床上功能鍛煉，術(shù)后1個月再開始扶拐不負重行走。②動力髖螺釘組：采用動力髖螺釘固定治療，同樣先在C型臂X線機透視下閉合復(fù)位，沿股骨外側(cè)切開長約10 cm，暴露股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)及向下暴露股骨，再牽引至完全復(fù)位，首先置入主釘，再插入鋼板后打入下方螺釘。術(shù)后處理大致同上。術(shù)后隨訪12～25個月，平均14.5個月。

1.3 療效評定

采用Harris評分，其中優(yōu)為90～100分，良為80～89分，中為70～79分，差為<70分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間的比較

兩組手術(shù)時間和住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3 兩組療效的比較

動力髖螺釘組和股骨近端鎖定鋼板組的優(yōu)良率分別為87.5%、90.2%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

3 討論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折的特點及治療現(xiàn)狀

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人意外受傷所致，目前公認以手術(shù)治療為主，但老年患者常伴有多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病如慢性支氣管炎或冠心病等，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險及難度增加，且老年患者多伴有骨質(zhì)疏松癥，特別是轉(zhuǎn)子間骨折，是骨松質(zhì)較多的位置。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨的機械強度降低，從而骨折固定的可靠性降低，骨愈合過程相對較長[1]。在治療上，保守治療因臥床并發(fā)癥高，死亡率高達35%[2]。手術(shù)內(nèi)固定物則分髓內(nèi)及髓外固定兩大類。對于穩(wěn)定的A1型轉(zhuǎn)子間骨折，動力髖螺釘是非常合適的首選內(nèi)固定，也可以說是金標(biāo)準(zhǔn)，但是對于不穩(wěn)定的A2和A3型轉(zhuǎn)子間骨折，選擇方案更加豐富。生物力學(xué)研究顯示，髓內(nèi)固定因其杠桿力臂短，比髓外固定更穩(wěn)定[3]，更適合不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，但是髓內(nèi)固定在置釘時有可能導(dǎo)致內(nèi)固定穿出股骨干造成骨折等可能。無論髓內(nèi)還是髓外固定都存在內(nèi)固定松動脫出和再骨折等風(fēng)險，而鎖定鋼板則可以在很大程度上減少這些并發(fā)癥。

3.2 股骨近端鎖定鋼板的優(yōu)點及注意事項

首先從固定的方式看，鎖定鋼板為三維立體固定，鋼板的蛇形頭有數(shù)個螺釘打入股骨頸予以鎖定，所以可以極大減少股骨頸內(nèi)螺釘退出的可能，也能避免旋轉(zhuǎn)及局部微動導(dǎo)致的骨折愈合時間延長。股骨干的數(shù)枚鎖定也在冠狀位上交叉分布，并不在一條直線上，同樣起到加強三維立體固定作用。鋼板的蛇形頭成圓弧狀，與大結(jié)節(jié)外側(cè)的解剖形狀基本相包容，可以很好地起到骨折復(fù)位后的穩(wěn)定作用。有的轉(zhuǎn)子間骨折為大轉(zhuǎn)子冠狀位粉碎骨折，此時用動力髖螺釘就可能主釘方向與骨折方向一致而不好置釘，無法找到準(zhǔn)確進針點或固定不牢固容易退出，而鎖定鋼板就可以很好地解決這個問題[4]，數(shù)個螺釘不但可以避開骨折線，還可以起同時復(fù)位固定大結(jié)節(jié)骨折的作用。鎖定鋼板還有一個優(yōu)點就是遵循生物固定原則，不需要剝離骨膜，甚至可以單皮質(zhì)固定，這樣不但可以減少剝離骨膜導(dǎo)致的出血，而且減少骨折不愈合的風(fēng)險[5]。如果骨折線較長或患者骨質(zhì)疏松過于嚴(yán)重，為保險起見增加鋼板長度加強固定時，不需要延長切開，只需要在打鎖定螺釘時切開螺釘直徑大小的皮膚，撐開放入套筒打釘即可，方便簡單。股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，尤其是A2型大小轉(zhuǎn)子均有骨折的時候，術(shù)中骨折復(fù)位比較困難，因為骨折本身不穩(wěn)定，同時切開后如果想解剖復(fù)位，難以拼湊固定，本文在術(shù)中麻醉起效之后，在C型臂X線機透視下，盡量牽引復(fù)位，因為有內(nèi)收外展等各塊肌肉的牽拉和平衡，所以只要骨折不是移位太遠的情況下，是可以恢復(fù)大小轉(zhuǎn)子及轉(zhuǎn)子間的大致位置，然后在股骨外側(cè)切開5 cm左右，插入鋼板，鎖釘固定，盡量微創(chuàng)，減少出血以及創(chuàng)傷，因為股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大多為高齡，盡量減少創(chuàng)傷及縮短手術(shù)時間無論是對于術(shù)中患者安全還是術(shù)后康復(fù)，都有巨大幫助，但也有不少小轉(zhuǎn)子骨折分離后難以在牽引情況下復(fù)位，且小轉(zhuǎn)子又是組成股骨內(nèi)側(cè)壁完整的重要部分，股骨距的延續(xù)，對于股骨的穩(wěn)定和力線傳導(dǎo)作用較大，所以如果分離在0.5 cm以內(nèi)就不解剖小轉(zhuǎn)子，待其自然愈合后再負重，不影響整體效果。如果大于這個距離，則解剖出來小轉(zhuǎn)子，盡量用一枚鎖釘固定于鋼板上。

3.3 動力髖螺釘?shù)膬?yōu)點及不足

動力髖螺釘是治療股骨轉(zhuǎn)子間的經(jīng)典鋼板，有其本身的優(yōu)點。首先是主釘?shù)脑O(shè)計，粗螺紋的半螺紋釘能緊緊的抓住股骨頸內(nèi)的松質(zhì)骨，對于老年人薄弱的骨松質(zhì)非常適合。由于是動態(tài)加壓系統(tǒng)，所以患者可以早期下床，在負重過程中能不斷使骨折近遠兩端不斷靠攏加壓，形成動態(tài)與靜態(tài)的加壓體系。據(jù)報道，動力髖螺釘?shù)目箯潖姸葹?80 kg[6]。動力髖螺釘置入同時，可以在其上方打入一枚半螺紋松質(zhì)骨釘，這樣可以形成一個立體固定，以減少一個主釘固定股骨頸造成有旋轉(zhuǎn)可能的風(fēng)險。當(dāng)然動力髖螺釘?shù)娜秉c也很明顯，首先是創(chuàng)傷大，必須大范圍暴露，出血多[7-8]，本研究結(jié)果也證明這一點。在動態(tài)加壓過程中，可能有骨折端壓縮從而出現(xiàn)主釘釘尾退出，甚至主釘切割出股骨頸或形成髖內(nèi)翻、患肢短縮，導(dǎo)致患肢術(shù)后跛行等后遺癥。有研究表明，動力髖螺釘內(nèi)固定失敗與骨折復(fù)位程度和患者年齡有關(guān)[9]，主釘在頭頸內(nèi)的位置也對內(nèi)固定的成敗有影響[10-11]?？傊?，動力髖螺釘固定有一定失敗率，國外報道為10%～20%[12]，所以本院逐漸在使用過程中更多傾向于股骨近端鎖定鋼板。

[參考文獻]

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（收稿日期：2014-09-16 本文編輯：李亞聰）

3.3 動力髖螺釘?shù)膬?yōu)點及不足

動力髖螺釘是治療股骨轉(zhuǎn)子間的經(jīng)典鋼板，有其本身的優(yōu)點。首先是主釘?shù)脑O(shè)計，粗螺紋的半螺紋釘能緊緊的抓住股骨頸內(nèi)的松質(zhì)骨，對于老年人薄弱的骨松質(zhì)非常適合。由于是動態(tài)加壓系統(tǒng)，所以患者可以早期下床，在負重過程中能不斷使骨折近遠兩端不斷靠攏加壓，形成動態(tài)與靜態(tài)的加壓體系。據(jù)報道，動力髖螺釘?shù)目箯潖姸葹?80 kg[6]。動力髖螺釘置入同時，可以在其上方打入一枚半螺紋松質(zhì)骨釘，這樣可以形成一個立體固定，以減少一個主釘固定股骨頸造成有旋轉(zhuǎn)可能的風(fēng)險。當(dāng)然動力髖螺釘?shù)娜秉c也很明顯，首先是創(chuàng)傷大，必須大范圍暴露，出血多[7-8]，本研究結(jié)果也證明這一點。在動態(tài)加壓過程中，可能有骨折端壓縮從而出現(xiàn)主釘釘尾退出，甚至主釘切割出股骨頸或形成髖內(nèi)翻、患肢短縮，導(dǎo)致患肢術(shù)后跛行等后遺癥。有研究表明，動力髖螺釘內(nèi)固定失敗與骨折復(fù)位程度和患者年齡有關(guān)[9]，主釘在頭頸內(nèi)的位置也對內(nèi)固定的成敗有影響[10-11]?？傊瑒恿y螺釘固定有一定失敗率，國外報道為10%～20%[12]，所以本院逐漸在使用過程中更多傾向于股骨近端鎖定鋼板。

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（收稿日期：2014-09-16 本文編輯：李亞聰）

3.3 動力髖螺釘?shù)膬?yōu)點及不足

動力髖螺釘是治療股骨轉(zhuǎn)子間的經(jīng)典鋼板，有其本身的優(yōu)點。首先是主釘?shù)脑O(shè)計，粗螺紋的半螺紋釘能緊緊的抓住股骨頸內(nèi)的松質(zhì)骨，對于老年人薄弱的骨松質(zhì)非常適合。由于是動態(tài)加壓系統(tǒng)，所以患者可以早期下床，在負重過程中能不斷使骨折近遠兩端不斷靠攏加壓，形成動態(tài)與靜態(tài)的加壓體系。據(jù)報道，動力髖螺釘?shù)目箯潖姸葹?80 kg[6]。動力髖螺釘置入同時，可以在其上方打入一枚半螺紋松質(zhì)骨釘，這樣可以形成一個立體固定，以減少一個主釘固定股骨頸造成有旋轉(zhuǎn)可能的風(fēng)險。當(dāng)然動力髖螺釘?shù)娜秉c也很明顯，首先是創(chuàng)傷大，必須大范圍暴露，出血多[7-8]，本研究結(jié)果也證明這一點。在動態(tài)加壓過程中，可能有骨折端壓縮從而出現(xiàn)主釘釘尾退出，甚至主釘切割出股骨頸或形成髖內(nèi)翻、患肢短縮，導(dǎo)致患肢術(shù)后跛行等后遺癥。有研究表明，動力髖螺釘內(nèi)固定失敗與骨折復(fù)位程度和患者年齡有關(guān)[9]，主釘在頭頸內(nèi)的位置也對內(nèi)固定的成敗有影響[10-11]?？傊?，動力髖螺釘固定有一定失敗率，國外報道為10%～20%[12]，所以本院逐漸在使用過程中更多傾向于股骨近端鎖定鋼板。

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[6] Oger P，Katz V，Lecorre N，et al.Fracture of the great trochanter treated by dynamic hip screw plate：measure of impaction according to fracture type[J].Rew Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，1998，84（6）：539-545.

[7] 董華.兩種內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（20）：170-171.

[8] 田祖斌，馬曉東，陳世雄，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折四種術(shù)式的安全性及療效比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（16）：57-59，62.

[9] 管國平，楊業(yè)林，王華，等.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗的Logistic的回歸分析[J].中國矯形外科雜志，2008，16（2）：98-100.

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[12] Haidukewych GJ，Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2003，412（412）：184-188.

（收稿日期：2014-09-16 本文編輯：李亞聰）