劉明杰++++++林楠++++++徐蒞華

[摘要] 目的 觀察眼壓降低對慢性閉角型青光眼視野和視盤形態(tài)的影響。 方法 經(jīng)眼壓、房角鏡、視野及OCT檢查確診的原發(fā)性慢性閉角型青光眼患者32例（45只眼）依據(jù)病情的嚴(yán)重程度分別或聯(lián)合給予YAG激光虹膜根部打孔術(shù)，藥物，小梁切除術(shù)等治療使眼壓控制在<21 mm Hg，記錄患者治療前以及治療后的視力、眼壓、房角、眼底檢查、視野檢查及OCT檢查結(jié)果，比較治療前及最終隨訪的MD、LV、RNFL平均厚度、平均C/D、垂直C/D。 結(jié)果 治療前及隨訪結(jié)束的MD分別為（-13.58±3.74）、（-12.20±3.59） dB，LV分別為（43.2±7.52）、（41.8±7.82） dB2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前及隨訪結(jié)束的平均C/D分別為0.736±0.078、0.725±0.075，垂直C/D分別為0.725±0.076、0.715±0.074，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前及隨訪結(jié)束的RNFL平均厚度分別為（71.0±11.9）、（69.9±12.0） μm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 眼壓降低可改善慢性閉角型青光眼的視功能和視盤形態(tài)，OCT檢查為眼壓降低對視盤形態(tài)產(chǎn)生的影響提供了客觀依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 閉角型青光眼；眼壓；視野；光學(xué)相干斷層掃描

[中圖分類號] R775.2 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）12（a）-0036-03

原發(fā)性慢性閉角型青光眼（chronic primary angle-closure glaucoma，CPACG）是以眼軸短、前方淺、晶體偏厚、房角慢性進行性關(guān)閉導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高，從而造成視神經(jīng)損害的一類疾病。控制眼壓，使視功能穩(wěn)定，視野損害不再進展，是目前治療青光眼的主要目的，因此治療后的隨訪至關(guān)重要，既往眼壓檢查、視野檢查多作為隨訪的主要觀察手段，近年來，隨著光學(xué)相干斷層掃描儀（optical coherence tomography，OCT）的應(yīng)用，在青光眼患者治療后隨訪跟蹤方面起越來越重要的作用[1]。本研究采用全自動靜態(tài)視野計和頻域OCT分別從主觀和客觀兩個方面觀察CPACG患者眼壓控制后視功能及視盤解剖形態(tài)的改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年11月～2013年6月診治的32例（45只眼）CPACG患者，其中男18例（28只眼），女14例（17只眼），年齡45～71歲，平均（56.2±5.5）歲，隨訪時間為12～15個月。CPACG的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：具備發(fā)生閉角型青光眼的眼部解剖特征；房角呈慢性進行性關(guān)閉；眼底視神經(jīng)呈慢性進行性損害，無急性眼壓升高的病史和眼部損害者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①眼壓在治療后1個月內(nèi)降至目標(biāo)眼壓（<21 mm Hg）并能穩(wěn)定維持；②球鏡屈光度范圍在-6.00～+3.00 D。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①屈光間質(zhì)渾濁或患者配合不佳以致影響OCT及視野檢查的可靠性，視野檢查可靠性參數(shù)（reliability factor，RF）>15%，OCT檢查信號強度<6；②用藥前存在非青光眼性視神經(jīng)病變及可導(dǎo)致視野改變的顱腦疾病或視網(wǎng)膜疾病。

1.2 方法

眼壓檢查采用的是TOPCON非接觸眼壓計，每次檢查測量3遍，取平均值；房角檢查采用ZEISS房角鏡，以看不到功能性小梁網(wǎng)為房角關(guān)閉標(biāo)準(zhǔn)；視野檢查采OCTOPUSl01自動視野計，受試者采用自然瞳孔，屈光不正與老視者配戴近用眼鏡。暗適應(yīng)5～10 min。對側(cè)眼遮蓋，距固視點33 cm，采用G2程序，Ⅲ號光標(biāo)，背景光4 asb，視標(biāo)持續(xù)時間100 ms，CCD監(jiān)測固視。RF>15%的患者重復(fù)檢測1次。根據(jù)視野計檢查結(jié)果記錄平均缺損（mean defect，MD），缺失方差（loss variance，LV）；OCT檢查所用設(shè)備為ZEISS Cirrus HD-OCT4000型，選擇Optic Disc Cube 200×200掃描模式，治療后用隨訪模式進行掃描，以利對比，記錄OCT檢查中診斷效能較高的三個指標(biāo)：視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）平均厚度，視盤平均C/D，垂直C/D[3]。視力、眼壓每半個月復(fù)查1次，房角、視野及OCT每3個月復(fù)查1次。

1.3 治療方法

根據(jù)病情的不同選擇相應(yīng)的治療方案：房角2個象限以上關(guān)閉，視野改變?yōu)檫M展期或慢性期者選擇小梁切除術(shù)；房角關(guān)閉<2個象限，視野改變?yōu)樵缙谡呤紫冗x擇YAG激光虹膜根部打孔術(shù)，如果眼壓仍不能控制，則聯(lián)合降眼壓藥物進一步控制眼壓，視野改變采用的標(biāo)準(zhǔn)[4]如下。①早期：MD<-6 dB；②中期：-6 dB≤MD≤-12 dB；③晚期：MD>-12 dB。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前及隨訪結(jié)束的MD、LV、平均C/D及垂直C/D比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

3 討論

青光眼是以在病理性高眼壓或正常眼壓下合并不可逆轉(zhuǎn)的視盤、RNFL損害及青光眼性視野改變等為特征的一種致盲性眼病，眼壓升高是其主要危險因素之一[5-6]。青光眼多種發(fā)病機制參與，患者依從性差別較大，需要終身隨訪等情況，判斷青光眼視功能損害進展與否非常重要，以往最常用的方法是全自動靜態(tài)視野檢查，但是視野檢查具有主觀性、波動性、相對滯后性。有研究表明，RNFL變薄是青光眼損害的最敏感指標(biāo)，其發(fā)生遠(yuǎn)早于視野損害和視乳頭損害。當(dāng)視網(wǎng)膜光敏感度下降5 dB時，已有20%的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡[7-8]。以視野來評價視功能進展的方法通常較繁瑣，不易掌握，目前為止尚缺乏公認(rèn)的青光眼視野評價方法[9-10]，因此僅依靠視野檢查一種方法對青光眼視神經(jīng)損害進展情況作出評價，顯然存在諸多不足。OCT是近年來興起的一種新的檢查方式，利用光學(xué)相干技術(shù)對視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)作切面掃描獲得圖象及進行定量測量，還可用象限、鐘點來表示RNFL厚度分析結(jié)果等，已漸漸成為青光眼診斷及治療、隨訪過程中判斷病情不可或缺的手段[11]。本研究所采用的是最新一代的HD-OCT，分辨率更高（軸向分辨力可達(dá)5 μm），掃描速度更快（27000 Ascan/s），大約是第三代時域OCT掃描速度的70倍，可以減小眼球運動等因素對結(jié)果的干擾，測量結(jié)果的準(zhǔn)確性與可靠性更高，重復(fù)性更好[12]。

本研究中依據(jù)青光眼的損害程度分別或聯(lián)合應(yīng)用YAG激光虹膜根部打孔術(shù)，藥物，小梁切除等治療方式，將眼壓控制在<21 mm Hg，分別以視野檢查和OCT檢查評價治療后視功能及視神經(jīng)病理損害的改善或進展情況，至隨訪結(jié)束時，MD、LV有所改善，視盤平均C/D、垂直C/D變小，由此可以看出在眼壓控制比較理想的情況下，視功能及視盤解剖形態(tài)均能得到改善，可能的機制為：眼壓高時，篩板兩側(cè)的壓力差大，導(dǎo)致視盤灌注壓降低，軸突運輸阻斷，視盤灌注壓降低，又造成視盤缺血和代謝障礙，從而使視功能受影響；當(dāng)眼壓降低后，篩板兩側(cè)的壓力差大幅度改善，恢復(fù)部分順應(yīng)性，篩板對通行于其中的血管壓力減輕，軸突所承受的壓力均得到緩解，代謝障礙得到緩解[13]，還沒有完全凋亡的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞恢復(fù)部分功能，從而視野的MD和LV減少，視功能得到改善。隨訪結(jié)束的RNFL平均厚度雖然比治療前有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明眼壓降低后不能改善RNFL厚度，可能與RNFL變薄是青光眼最早的損害最不易恢復(fù)有關(guān)[5]，也可能與RNFL除眼壓外受多方面因素影響有關(guān)，需增大樣本量和隨機對照試驗進一步證實。既往有研究認(rèn)為眼壓降低后視野能得到部分改善[14-15]，但本研究同時增加了OCT對視盤形態(tài)的追蹤，從視功能和解剖形態(tài)兩方面證實了眼壓降低后青光眼病情的改善。

總之，眼壓降低可改善慢性閉角型青光眼的視功能和視盤形態(tài)，OCT檢查為眼壓降低對視盤形態(tài)產(chǎn)生的影響提供了客觀依據(jù)。

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（收稿日期：2014-10-30 本文編輯：李亞聰）