張智勇，包義勇，丁美平，韋友琴，呂 輝（安徽省宣城中心醫(yī)院麻醉科，安徽 宣城 242000）

宮腔鏡手術(shù)是一種用于宮腔內(nèi)疾病診療的微創(chuàng)手術(shù)，雖然手術(shù)時(shí)間較短，但是由于宮頸感覺(jué)神經(jīng)豐富，擴(kuò)張宮頸時(shí)的疼痛及鉗刮宮腔時(shí)刺激迷走神經(jīng)引起的不適均使患者難以忍受，無(wú)法在清醒狀態(tài)下完成手術(shù)。有報(bào)道，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚可安全有效地用于胃腸鏡檢查術(shù)，但是其用于宮腔鏡手術(shù)的麻醉效果如何未 見(jiàn)報(bào)道[1-3]。本研究采用瑞芬太尼丙泊酚復(fù)合麻醉用于宮腔鏡手術(shù)并與芬太尼丙泊酚復(fù)合麻醉比較旨在觀察其麻醉效果及安全性為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR的比較（± s ）

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR的比較（± s ）

注：與T0時(shí)比較，①P＜0.01；與R組比較，②P＜0.01

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0時(shí) T1時(shí) T2時(shí) T3時(shí)MAP（mm Hg） R組 25 87.1±9.3 75.4±9.3① 88.0±10.2 87.7±10.5 F組 25 90.2±10.1 74.7±11.1① 73.5±11.7①② 88.3±9.9 HR（次/min） R組 25 79.3±8.5 69.7±7.3① 76.2±8.0 80.1±9.0 F組 25 81.5±7.7 67.0±8.5① 66.4±7.3①② 78.7±8.9

表2 兩組患者體動(dòng)反應(yīng)、丙泊酚總用量、蘇醒時(shí)間的比較（± s ）

表2 兩組患者體動(dòng)反應(yīng)、丙泊酚總用量、蘇醒時(shí)間的比較（± s ）

注：與F組比較，①P＜0.01

組別 例數(shù) 體動(dòng)反應(yīng)（例） 丙泊酚總用量（mg） 蘇醒時(shí)間（min）無(wú)輕中重R組 25 20① 5 0① 0 132.5±30.3① 3.1±1.8①F組 25 0 7 18 0 310.7±49.5 5.3±2.1

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇宮腔鏡手術(shù)患者50例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡22～67歲，體重43～67 kg，無(wú)心血管及肺疾病。隨機(jī)均分為瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚組（R組）和芬太尼復(fù)合丙泊酚組（F組），每組25例。

1.2 麻醉方法：患者術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲6～8 h，無(wú)術(shù)前用藥。入室后開(kāi)放一條上肢靜脈，連續(xù)監(jiān)測(cè)Bp、HR、RR、ECG及SpO2%，鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～3 L/min。R組先以瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）泵注5 min后靜脈推注丙泊酚1.5～2.0 mg/kg至患者意識(shí)消失（呼吸不應(yīng)，睫毛反射消失），繼以泵注瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）及丙泊酚4～5 mg/（kg·h）維持麻醉；F組先靜脈推注芬太尼1.0 μg/kg，1 min后丙泊酚1.5～2.0 mg/kg靜脈推注至患者意識(shí)消失，術(shù)中泵注丙泊酚4～5 mg/（kg·h）維持麻醉。兩組患者術(shù)中均根據(jù)體動(dòng)情況酌情追加丙泊酚30～50 mg，麻醉過(guò)程中保持患者呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察呼吸變化，必要時(shí)密閉面罩輔助呼吸，若出現(xiàn)Bp下降超過(guò)基礎(chǔ)值的20%或SBP低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）時(shí)靜脈推注麻黃素，HR慢于55次/min時(shí)靜脈推注適量阿托品。

1.3 觀察指標(biāo)：記錄兩組患者術(shù)前基礎(chǔ)值（T0）、麻醉誘導(dǎo)后（T1）、擴(kuò)張宮頸時(shí)（T2）、術(shù)畢（T3）各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR及SpO2；記錄患者蘇醒時(shí)間（停藥到呼之第1次睜眼）、丙泊酚總用量及惡心、嘔吐發(fā)生率；記錄術(shù)中患者體動(dòng)反應(yīng)情況（無(wú)；輕度，體動(dòng)不影響手術(shù)；中度，體動(dòng)影響手術(shù)加藥后緩解或消失；重度，體動(dòng)難以控制）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 13.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、體重、身高，手術(shù)時(shí)間及術(shù)前MAP、HR基礎(chǔ)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者術(shù)中SpO2均在97%以上，組間、組內(nèi)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組均無(wú)惡心、嘔吐發(fā)生。與T0比較，R組T1時(shí)、F組T1、T2時(shí)MAP明顯降低、HR明顯減慢（P＜0.01）。與R組比較，T2時(shí)F組MAP明顯降低、HR明顯減慢（P＜0.01），見(jiàn)表1。R組丙泊酚總用量明顯小于F組（P＜0.01），蘇醒時(shí)間明顯短于F組（P＜0.01），體動(dòng)反應(yīng)明顯小于F組（P＜0.01），見(jiàn)表2。

3 討論

丙泊酚為一種快速、短效靜脈全身麻醉藥，其優(yōu)點(diǎn)為誘導(dǎo)平穩(wěn)，無(wú)肌內(nèi)不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等不良反應(yīng)，起效快，蘇醒快而完全，有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用，是宮腔鏡手術(shù)最常用的麻醉藥物之一。丙泊酚通過(guò)阻斷中樞化學(xué)感受器區(qū)及迷走神經(jīng)傳入纖維，阻斷5-HF3受體而具有一定的鎮(zhèn)吐作用。其不良反應(yīng)有較為明顯的呼吸抑制作用及對(duì)心血管負(fù)性肌力負(fù)性傳導(dǎo)作用、對(duì)周圍血管直接擴(kuò)張作用引起的血壓下降。因其鎮(zhèn)痛作用較弱，常需與鎮(zhèn)痛藥伍用以增強(qiáng)麻醉效果，同時(shí)減少丙泊酚用量從而減輕其不良反應(yīng)。

瑞芬太尼作為一種超短效的阿片受體激動(dòng)藥，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，起效迅速、代謝快，其代謝途徑為被組織和血漿中非特異酯酶迅速水解不依賴肝腎功能，即使重復(fù)用藥也無(wú)蓄積。瑞芬太尼有一定的呼吸抑制作用，且抑制心血管較芬太尼強(qiáng)。有研究表明，瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響呈劑量依賴性，成人泵注2.0 μg/（kg·min）以上易發(fā)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩[4]。本研究中R組以0.1 μg/（kg·min）泵注瑞芬太尼5 min未見(jiàn)患者明顯的呼吸抑制及心率、血壓下降，可能與注射速度較慢和劑量較小有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在丙泊酚誘導(dǎo)時(shí)均出現(xiàn)較明顯的血壓下降、心率減慢，這可能是丙泊酚對(duì)心血管有明顯的抑制作用及與瑞芬太尼藥伍用產(chǎn)生了協(xié)同作用，增強(qiáng)了對(duì)心血管的抑制作用。

宮腔鏡診療術(shù)中擴(kuò)張宮頸及鉗刮宮腔所致的疼痛刺激較強(qiáng)，F(xiàn)組先靜脈推注1.0μg/kg·min芬太尼持續(xù)泵注4～5 mg/（kg·h）丙泊酚維持麻醉的方法患者術(shù)中體動(dòng)發(fā)生率高，不能提供較高質(zhì)量的麻醉，必須間斷追加丙泊酚用量加深麻醉才能滿足手術(shù)需要，也使得該組患者循環(huán)波動(dòng)較大。R組術(shù)中患者體動(dòng)發(fā)生率低且程度輕微，無(wú)需大量追加丙泊酚，麻醉質(zhì)量高。與F組比較，R組丙泊酚用量明顯減少且循環(huán)穩(wěn)定，術(shù)畢R組患者蘇醒時(shí)間明顯短于F組。兩組患者術(shù)中SpO2%均未明顯下降，無(wú)一例發(fā)生惡心、嘔吐。

綜上所述，0.1 μg/（kg·min）泵注瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于宮腔鏡手術(shù)麻醉，丙泊酚用量小，術(shù)中患者體動(dòng)少，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)明顯呼吸抑制，術(shù)畢蘇醒快，麻醉質(zhì)量高。因此，筆者認(rèn)為瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚用于宮腔鏡術(shù)的麻醉效果好且安全可行。

[1] 步國(guó)華,劉志琴.瑞芬太尼用于無(wú)痛腸鏡的麻醉效果和安全性[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(2):196.

[2] 邵雪梅,張維娥.瑞芬太尼丙泊酚用于結(jié)腸鏡檢查的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(5):510.

[3] 李 蓉.丙泊酚、芬太尼復(fù)合麻醉在胃鏡檢查中的應(yīng)用效果[J].吉林醫(yī)學(xué),2011,32(29):6129.

[4] 王文娟,丁正年,謝 紅,等.雷米芬太尼對(duì)老年患者氣管插管心血管反應(yīng)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2010,26(6):471.