新醫(yī)改下醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及對(duì)策

楊 莉

（西北婦女兒童醫(yī)院財(cái)務(wù)科，西安 710061）

2014年05月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布了題為《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》（國(guó)辦發(fā)〔2014〕24號(hào)）的通知，強(qiáng)調(diào)了當(dāng)前公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)是建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。應(yīng)該加快推進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變，完善醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，落實(shí)公立醫(yī)院法人主體地位，政府和公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)合理界定其在人事、資產(chǎn)、財(cái)務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，決策、執(zhí)行、監(jiān)督等不相容職務(wù)相互分離、相互制衡。同時(shí)，建立院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，明確院長(zhǎng)選拔任用制度、任職資格和條件，建立問責(zé)機(jī)制。加快推動(dòng)公立醫(yī)院去行政化，逐步取消公立醫(yī)院行政級(jí)別，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部控制制度。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的概念及作用

醫(yī)院內(nèi)部控制，是指醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)其經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，保護(hù)各項(xiàng)資產(chǎn)的安全完整，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)信息的真實(shí)可靠，確保國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的貫徹執(zhí)行，通過建立和完善醫(yī)院內(nèi)部的一系列制度、方法與措施的總稱。

醫(yī)院內(nèi)部控制在醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理中占據(jù)著舉足輕重的地位，主要表現(xiàn)在：規(guī)范財(cái)務(wù)部門的各項(xiàng)工作，確保財(cái)務(wù)信息的真實(shí)完整；有效控制醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，糾正失誤和弊端，防止出現(xiàn)偏差；保護(hù)醫(yī)院各項(xiàng)財(cái)產(chǎn)物資的安全完整，防止貪污、盜竊、濫用、毀壞等不法行為；促使醫(yī)院管理層和有關(guān)人員貫徹執(zhí)行國(guó)家方針、政策，為審計(jì)工作提供良好的基礎(chǔ)，降低醫(yī)院成本費(fèi)用，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制要素

為了進(jìn)一步提高行政事業(yè)單位內(nèi)部管理水平，規(guī)范內(nèi)部控制，加強(qiáng)廉政風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制建設(shè)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》、《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》等法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，2012年11月29日，財(cái)政部制定了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，該《規(guī)范》分總則、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和控制方法、單位層面內(nèi)部控制、業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制、評(píng)價(jià)與監(jiān)督、附則6章65條，自2014年1月1日起施行。

醫(yī)院內(nèi)部控制要素，與企業(yè)內(nèi)部控制要素基本一致，主要分為以下五部分。

（一）控制環(huán)境

控制環(huán)境是醫(yī)院內(nèi)部控制要素的基本組成，它提供了醫(yī)院的整體框架以及組織紀(jì)律，塑造了醫(yī)院的文化，并且影響了醫(yī)院所有員工對(duì)于內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)程度。控制環(huán)境的因素具體包括：誠(chéng)信的原則和道德價(jià)值觀、評(píng)定員工的能力、董事會(huì)和審計(jì)委員會(huì)、管理哲學(xué)和經(jīng)營(yíng)風(fēng)格、組織結(jié)構(gòu)、責(zé)任的分配與授權(quán)、人力資源政策及實(shí)務(wù)。

（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)過程中會(huì)面臨來自其內(nèi)部或是外部的各種風(fēng)險(xiǎn)，隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制以及醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)改革的不斷深化，各類醫(yī)院正在逐步轉(zhuǎn)型，醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)過程中也會(huì)像企業(yè)一樣，面對(duì)來自各方的壓力，因此醫(yī)院必須對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)加以重視，并且正確評(píng)估其所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，采用適當(dāng)?shù)拇胧┮?guī)避或分散風(fēng)險(xiǎn)，以及動(dòng)態(tài)監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)的變化，實(shí)時(shí)采取行動(dòng)。

（三）控制活動(dòng)

管理的控制職能是對(duì)績(jī)效進(jìn)行衡量與矯正，以確保企業(yè)目標(biāo)以及為實(shí)現(xiàn)目標(biāo)所制定的計(jì)劃能夠得以完成。計(jì)劃與控制這兩項(xiàng)職能是密不可分的，離開了控制，再完美的內(nèi)部控制制度也無法得以實(shí)施，控制存在于企業(yè)經(jīng)營(yíng)過程中的任意一個(gè)環(huán)節(jié)，任何階層以及職能中也都離不開控制。

（四）信息與溝通

醫(yī)院在其經(jīng)營(yíng)過程中，將計(jì)算機(jī)技術(shù)應(yīng)用于管理所建立的信息系統(tǒng)，是醫(yī)院進(jìn)行信息收集、傳遞以及溝通的主要工具。不僅處理醫(yī)院內(nèi)部產(chǎn)生的信息，同時(shí)也與外部進(jìn)行溝通。通過溝通，員工們不僅了解了自己在醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施過程中所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任，同時(shí)還能夠與患者、政府有關(guān)部門、藥品供應(yīng)商等一系列利益相關(guān)者進(jìn)行很好的交流。

（五）監(jiān)控

內(nèi)部控制系統(tǒng)一旦建立并且運(yùn)行，其順利實(shí)施需要嚴(yán)格的監(jiān)控手段。由特定的人員在特定的時(shí)間，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，既有動(dòng)態(tài)的持續(xù)監(jiān)控，還要做到對(duì)于重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員的個(gè)別評(píng)估，以確保醫(yī)院內(nèi)部控制的有效實(shí)施。

三、現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

（一）控制環(huán)境不理想，內(nèi)部控制意識(shí)淡薄

首先，內(nèi)部控制是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容，而由于我國(guó)醫(yī)院的公益性質(zhì)，醫(yī)院長(zhǎng)期沒有對(duì)成本約束的要求，也不需要追求高額的利潤(rùn)，醫(yī)院享受著國(guó)家的各種補(bǔ)貼，長(zhǎng)期處于“安逸”的狀態(tài)，所以使得醫(yī)院有關(guān)人員特別是會(huì)計(jì)人員缺乏內(nèi)部控制意識(shí)，醫(yī)院內(nèi)部控制制度無法有效實(shí)施。[1]

長(zhǎng)期以來，醫(yī)院重視的是其醫(yī)療水平的提高，而忽略了財(cái)務(wù)管理的重要性，醫(yī)院內(nèi)部普遍認(rèn)為只要醫(yī)生具有精湛的醫(yī)術(shù)，就會(huì)有人看病，醫(yī)院的收入也就有了保障，而內(nèi)部控制的實(shí)施反而會(huì)使辦事手續(xù)復(fù)雜，影響效率。由此使得內(nèi)部控制制度成為一紙空文，只是為了應(yīng)付上級(jí)的檢查，甚至有醫(yī)院將醫(yī)院的預(yù)算管理視為內(nèi)部控制，使其作用大打折扣。

其次，內(nèi)部控制管理人員缺乏專業(yè)素質(zhì)。醫(yī)院內(nèi)部控制制度的設(shè)計(jì)、執(zhí)行以及評(píng)價(jià)都是通過人來實(shí)現(xiàn)的，從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)以及知識(shí)水平往往決定了內(nèi)部控制的實(shí)施效果。當(dāng)前，由于醫(yī)院缺乏對(duì)內(nèi)部控制的重視，使得醫(yī)院缺乏對(duì)內(nèi)部控制專業(yè)人員的培訓(xùn)和教育，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的不斷變化，醫(yī)療體制改革不斷深化，醫(yī)院面臨的內(nèi)外部環(huán)境都發(fā)生了深刻的變化，只有持續(xù)的繼續(xù)教育，才能不斷提升從業(yè)人員的專業(yè)素養(yǎng)，促使醫(yī)院內(nèi)部控制的有效實(shí)施。

同時(shí)，會(huì)計(jì)人員是內(nèi)部控制的主要執(zhí)行者，財(cái)務(wù)部門在醫(yī)院內(nèi)部控制中發(fā)揮著巨大的作用。當(dāng)前，一些醫(yī)院的用人機(jī)制存在問題，一是會(huì)計(jì)人員缺乏專業(yè)的從業(yè)資格，也沒有會(huì)計(jì)專業(yè)職稱，導(dǎo)致會(huì)計(jì)人員綜合素質(zhì)不高，弄虛作假的行為時(shí)有發(fā)生，使醫(yī)院財(cái)務(wù)信息失真，更談不上內(nèi)部控制的建立以及實(shí)施。

（二）內(nèi)部控制制度不夠完善，缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

目前，我國(guó)各醫(yī)院均尚未制定健全的醫(yī)院內(nèi)部控制制度，大都是采取財(cái)經(jīng)規(guī)則制度代替醫(yī)院內(nèi)部控制制度來實(shí)施，以至于我國(guó)各醫(yī)院在進(jìn)行實(shí)施內(nèi)部控制時(shí)無章可循無法可依，不能夠充分發(fā)揮其內(nèi)部控制制度應(yīng)有的作用。[2]制度是基礎(chǔ)，只有先建立了規(guī)范、完整的制度，相關(guān)人員才能遵照制度去執(zhí)行。

同時(shí)，有些醫(yī)院的內(nèi)部控制只是整體指導(dǎo)，缺乏詳細(xì)的實(shí)施細(xì)則，以及制度執(zhí)行上的約束、激勵(lì)機(jī)制。[3]例如：各科室職責(zé)權(quán)限劃分不明確；各類藥品的保管缺乏合理的分類；會(huì)計(jì)部門做賬不及時(shí)，報(bào)賬過程問題較多等。這些都使得醫(yī)院的內(nèi)部控制制度成為擺設(shè)，無法真正的落實(shí)到行動(dòng)上。而且對(duì)于醫(yī)院來說，不需要自負(fù)盈虧，利潤(rùn)并不是管理層關(guān)注的重點(diǎn)，長(zhǎng)此以往，養(yǎng)成了醫(yī)院?jiǎn)T工的惰性，他們長(zhǎng)期處于所謂的“安樂”狀態(tài)，對(duì)于現(xiàn)今醫(yī)院所面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)（例如：醫(yī)患關(guān)系緊張）沒能很好的認(rèn)識(shí)和處理，使醫(yī)院的順利發(fā)展受到了一定的影響。

（三）監(jiān)管力度不夠

嚴(yán)格的監(jiān)管是制度得以實(shí)施的重要保證。醫(yī)院內(nèi)部控制在實(shí)施過程中缺乏有力的監(jiān)管措施導(dǎo)致了醫(yī)院內(nèi)部控制流于形式。首先是內(nèi)部審計(jì)的缺乏。在我國(guó)現(xiàn)行體制下，醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)弱化，有些醫(yī)院甚至沒有設(shè)立內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，同時(shí)還有些醫(yī)院總會(huì)計(jì)師同時(shí)分管審計(jì)部門和財(cái)務(wù)部門，審計(jì)人員依賴醫(yī)院發(fā)放工資、福利，獨(dú)立性較差，更有甚者，一些醫(yī)院的審計(jì)人員是由一些年齡較大的、無法繼續(xù)進(jìn)行臨床治療的老醫(yī)生擔(dān)任，內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)沒有起到應(yīng)有的監(jiān)督作用。

再者就是外部審計(jì)的缺乏。由于醫(yī)院所具有的行政性，致使醫(yī)院缺乏有效的外部監(jiān)督，沒有監(jiān)督，醫(yī)院的內(nèi)部控制各項(xiàng)政策、措施無法落實(shí)到實(shí)處，個(gè)別醫(yī)院沒有將不相容職務(wù)分離，記賬人員、保管人員都沒有專人專崗，采購(gòu)員可以兼保管員，重大事項(xiàng)沒有進(jìn)行集體決策等。由此可見，缺乏嚴(yán)格有力的監(jiān)管機(jī)制，再完善的內(nèi)部控制制度都無法有效實(shí)施。

四、優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制的措施

（一）強(qiáng)化醫(yī)院全體員工內(nèi)部控制意識(shí)，營(yíng)造良好內(nèi)控環(huán)境

要從根本上改善當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院在內(nèi)部控制方面存在的問題，首先要改變的是全體醫(yī)護(hù)人員的觀念，通過加強(qiáng)內(nèi)部控制教育等方式，讓醫(yī)院管理人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)院內(nèi)部控制是保證醫(yī)院財(cái)務(wù)信息準(zhǔn)確可靠、經(jīng)營(yíng)合法合規(guī)、資產(chǎn)安全以及經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略順利實(shí)現(xiàn)的堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，是醫(yī)院各個(gè)單位順暢運(yùn)行的重要保障。[4]只有思想態(tài)度發(fā)生轉(zhuǎn)變，才能營(yíng)造良好的內(nèi)部控制環(huán)境，為內(nèi)部控制在醫(yī)院的順利實(shí)施營(yíng)造良好的氛圍。

1.強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)層的內(nèi)控意識(shí)，提高醫(yī)院內(nèi)部控制人員素質(zhì)。領(lǐng)導(dǎo)層是醫(yī)院的靈魂人物，其對(duì)內(nèi)部控制的態(tài)度往往決定了整個(gè)醫(yī)院對(duì)于內(nèi)部控制的態(tài)度，只有首先轉(zhuǎn)變領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)于內(nèi)控的態(tài)度，強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)層內(nèi)控意識(shí)，才能轉(zhuǎn)變其他例如財(cái)務(wù)人員對(duì)于內(nèi)控的態(tài)度。加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于內(nèi)部控制的重視程度，改變其“輕視管理、重視醫(yī)療”的傳統(tǒng)觀念，不斷更新內(nèi)部控制知識(shí)，才能適應(yīng)現(xiàn)代化管理模式，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制的良好運(yùn)行以及醫(yī)院整體效益的提高。

2.調(diào)動(dòng)全體員工的積極性，形成全員參與的良好氛圍。管理的本質(zhì)是管人，內(nèi)部控制涉及到醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)方面，每個(gè)人既是內(nèi)部控制的客體，但同時(shí)也是內(nèi)部控制的主體。每個(gè)人在醫(yī)院里擔(dān)任不同的角色，承擔(dān)不同的責(zé)任，都是內(nèi)部控制不可或缺的一部分。只有全體員工樹立起強(qiáng)烈內(nèi)部控制意識(shí)，并在其工作中落實(shí)內(nèi)部控制制度，才能保障醫(yī)院內(nèi)部控制的順利實(shí)施，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)。

3.加強(qiáng)醫(yī)院人力資源建設(shè)，強(qiáng)化文化建設(shè)。人是管理中最活躍的因素，內(nèi)部控制的實(shí)施依賴于優(yōu)秀的人才隊(duì)伍。醫(yī)院應(yīng)該重視醫(yī)院人力資源建設(shè)，根據(jù)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略，結(jié)合人力資源現(xiàn)狀和未來需求，制定人力資源總體戰(zhàn)略規(guī)劃，優(yōu)化人力資源整體布局，避免人力資源缺乏或過剩，明確人力資源的引進(jìn)、開發(fā)、使用、培養(yǎng)、考核、激勵(lì)以及退出等管理要求，制定一套科學(xué)的人才引進(jìn)、任用以及培養(yǎng)機(jī)制，將高素質(zhì)的人才納入到醫(yī)院的人才隊(duì)伍中，運(yùn)用全方位的管理人才，定期對(duì)員工進(jìn)行培訓(xùn)，深化內(nèi)部控制意識(shí)，提高執(zhí)業(yè)能力。[5]

同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化文化建設(shè)，培育內(nèi)部控制文化，將員工利益與醫(yī)院利益結(jié)合起來，使員工認(rèn)同醫(yī)院文化，營(yíng)造良好的人文環(huán)境，保證醫(yī)院內(nèi)部控制制度的順利實(shí)施，強(qiáng)化員工的自律意識(shí)，降低違法違紀(jì)行為發(fā)生的可能。

（二）完善內(nèi)部控制制度，建立評(píng)價(jià)與考核機(jī)制

根據(jù)全面性原則，醫(yī)院的內(nèi)部控制應(yīng)當(dāng)涵蓋全體員工，覆蓋醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)和管理活動(dòng)，涉及到計(jì)劃、決策、執(zhí)行、監(jiān)督以及反饋的各個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)，基于重要性原則，對(duì)于醫(yī)院一些重要事項(xiàng)以及核心環(huán)節(jié)，應(yīng)當(dāng)有具體的實(shí)施細(xì)則相匹配，使得醫(yī)院內(nèi)部控制能夠有章可循，有則可依。

醫(yī)院在構(gòu)建內(nèi)部控制制度的過程中，還應(yīng)該建立完善的評(píng)價(jià)與考核機(jī)制。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立一套科學(xué)、完整的內(nèi)部控制實(shí)施績(jī)效考核體系，盡量將考核指標(biāo)量化，定期對(duì)全體員工進(jìn)行考核，并將考核結(jié)果作為員工晉升或是獎(jiǎng)金發(fā)放的依據(jù)，調(diào)動(dòng)全體員工的積極性，促進(jìn)內(nèi)部控制在醫(yī)院的順利實(shí)施。

（三）內(nèi)外部監(jiān)督相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)管

首先，醫(yī)院應(yīng)重視內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的建立及其獨(dú)立性。內(nèi)部審計(jì)是獨(dú)立于領(lǐng)導(dǎo)層以及執(zhí)行層外的獨(dú)立監(jiān)督機(jī)構(gòu)，是內(nèi)部控制的重要組成部分，通過對(duì)內(nèi)部控制制度建設(shè)以及執(zhí)行過程的動(dòng)態(tài)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在的諸如貪污腐敗、職責(zé)不清等問題，及時(shí)糾正偏差，確保醫(yī)院的正常、有序運(yùn)行。

在加強(qiáng)審計(jì)力量建設(shè)的過程中，還應(yīng)引入外部審計(jì)的力量。醫(yī)院可以借助第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)在年終對(duì)醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督鑒證，強(qiáng)化監(jiān)管機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制的順利實(shí)施。

五、結(jié)論

通過分析醫(yī)院內(nèi)部控制的五要素，得出了醫(yī)院在內(nèi)部控制的建立與實(shí)施中存在的主要問題：首先是控制環(huán)境不理想，內(nèi)部控制意識(shí)淡薄；其次醫(yī)院內(nèi)部控制制度不夠完善，缺乏風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：最后就是相關(guān)機(jī)構(gòu)以及部門的監(jiān)管力度不夠。針對(duì)于醫(yī)院在控制環(huán)境、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及監(jiān)控方面存在的問題，提出了從強(qiáng)化醫(yī)院全體員工內(nèi)部控制意識(shí)，營(yíng)造良好內(nèi)控環(huán)境；完善內(nèi)部控制制度，建立評(píng)價(jià)與考核機(jī)制以及內(nèi)外部監(jiān)督相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)管三方面改善醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀的措施，以期促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部控制的順利實(shí)施以及醫(yī)院管理水平的不斷提高。

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