邵兵，劉高峰，賈環(huán)宇，任野平

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1.藥學(xué)部；2.腎內(nèi)科，哈爾濱 150086)

他克莫司治療腎病綜合征的用藥管理

邵兵1，劉高峰1，賈環(huán)宇2，任野平2

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1.藥學(xué)部；2.腎內(nèi)科，哈爾濱 150086)

目的 對(duì)使用他克莫司治療腎病綜合征的患者進(jìn)行用藥管理，體現(xiàn)臨床藥師在慢病管理中發(fā)揮的作用。方法 對(duì)腎病綜合征患者他克莫司的用藥管理進(jìn)行總結(jié)，形成一套值得借鑒和參考的用藥管理模式；并對(duì)2013年臨床藥師參與他克莫司用藥管理的效果進(jìn)行總結(jié)分析和評(píng)價(jià)。結(jié)果 開展用藥管理后，全年納入隨訪患者共計(jì)46例，臨床藥師提供免疫抑制劑用藥咨咨詢約320例次，糾正用藥差錯(cuò)或用藥問題8例次，發(fā)現(xiàn)和上報(bào)不良反應(yīng)12例次，根據(jù)血藥濃度調(diào)整給藥方案20例次，患者復(fù)診率、滿意度明顯提高。結(jié)論 臨床藥師通過對(duì)腎病綜合征患者他克莫司用藥的管理，可以為醫(yī)生提供藥學(xué)支持，為患者提供藥學(xué)服務(wù)，體現(xiàn)臨床藥師的價(jià)值與作用，該用藥管理模式可供借鑒和參考。

他克莫司；臨床藥師；綜合征，腎??；用藥管理

腎病綜合征(nephroticsyndrome)是各種原因引起的腎小球通透性增加而導(dǎo)致尿中蛋白大量丟失，出現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫等一組臨床癥候群。由于大量蛋白尿損傷腎小球及腎小管，促進(jìn)腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化，最終發(fā)展成慢性腎衰竭，嚴(yán)重影響患者健康[1]。腎病綜合征具有病程長、反復(fù)發(fā)作和部分不易根治的特點(diǎn)，目前糖皮質(zhì)激素仍為一線治療藥物，但對(duì)于激素抵抗性腎病綜合征、激素依賴性腎病綜合征及頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，需加用免疫抑制藥治療。他克莫司(tacrolimus)作為一種新型鈣調(diào)蛋白抑制藥，于1990年被首次成功應(yīng)用于原發(fā)性腎病綜合征的治療，大多數(shù)研究認(rèn)為其對(duì)于激素或其他免疫抑制藥依賴或耐藥的患者，不僅可有效緩解蛋白尿和減少激素用量，而且安全性及耐受性較好，較少引起腎功能損害等嚴(yán)重的不良反應(yīng)[2-4]。他克莫司在腎移植的患者中應(yīng)用較早，對(duì)于腎病綜合征患者的使用還缺乏經(jīng)驗(yàn)。如何根據(jù)血藥濃度調(diào)整劑量、治療療程為多長時(shí)間、他克莫司與哪些藥物存在相互作用等，臨床藥師在這些方面均可發(fā)揮作用，能夠配合醫(yī)生，指導(dǎo)患者正確使用他克莫司，提高患者依從性和治療效果，減少不良反應(yīng)?，F(xiàn)將我院腎內(nèi)科臨床藥師開展的腎病綜合征患者他克莫司用藥管理的具體方法和結(jié)果介紹如下。

1 管理方法

1.1 知識(shí)儲(chǔ)備 臨床藥師應(yīng)充分利用所學(xué)藥學(xué)知識(shí)，與醫(yī)生實(shí)現(xiàn)知識(shí)互補(bǔ)，利用書籍與國內(nèi)外最新的文獻(xiàn)與指南，在開展工作前應(yīng)熟知腎病綜合征治療進(jìn)展、免疫抑制藥的研究進(jìn)展、他克莫司的用藥指征與禁忌證、他克莫司的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)與藥物相互作用、他克莫司的使用方法和根據(jù)血藥濃度與病情調(diào)整劑量的方法、不良反應(yīng)的發(fā)生與處置方法。在實(shí)際工作中可能會(huì)遇到很多新的問題，臨床藥師要具備解決和分析新的用藥問題的能力，因此日常工作中知識(shí)的積累和學(xué)習(xí)能力尤為重要。

1.2 用藥管理運(yùn)行模式 首次用藥指導(dǎo)→住院期間用藥觀察→出院指導(dǎo)→電話隨訪→門診用藥咨詢與隨訪→治療效果觀察→病情與用藥討論→定期總結(jié)與反饋給臨床。

1.3 軟件硬件要求 臨床藥師的工作開展離不開醫(yī)生與醫(yī)院的支持與配合，針對(duì)該項(xiàng)工作的開展配備專用隨訪電話、參與用藥咨詢?？崎T診、編制和印刷他克莫司用藥指導(dǎo)手冊(cè)、患者病情資料登記專用電腦、開展該項(xiàng)工作的固定人員(醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師各1名)。

1.4 用藥指導(dǎo)內(nèi)容 ①首次用藥指導(dǎo)：臨床藥師向患者交代該藥的重要性、可能會(huì)出現(xiàn)的常見不良反應(yīng)、服藥時(shí)間：由于食物會(huì)影響他克莫司的吸收，囑咐患者應(yīng)在飯前1 h或飯后2 h服藥，每日2次，間隔12 h，并發(fā)放用藥指導(dǎo)手冊(cè)，內(nèi)容除包括上述內(nèi)容還包括其他服藥注意事項(xiàng)以及隨訪醫(yī)生、臨床藥師、護(hù)士姓名及隨訪電話等。②出院指導(dǎo)：臨床藥師應(yīng)在患者出院前確認(rèn)首次用藥指導(dǎo)患者已接受，并特殊交待以下內(nèi)容：我院他克莫司血藥濃度測(cè)定的時(shí)間(每周四上午)，復(fù)診測(cè)定血藥濃度時(shí)應(yīng)早晨采血后服藥，并交代哪些常見藥物可能和他克莫司發(fā)生藥物相互作用，如奧美拉唑可能會(huì)降低他克莫司的血藥濃度，應(yīng)避免服用或咨詢醫(yī)生后服用。指導(dǎo)患者正確填寫用藥記錄，以便在患者再次隨診時(shí)檢查患者院外用藥情況。

1.5 電話隨訪 提醒患者復(fù)診時(shí)間，并解決患者急需解決的用藥問題，了解患者治療期間是否規(guī)律用藥，如有不良的用藥習(xí)慣與錯(cuò)誤的用藥方式等，給予及時(shí)糾正，有利于患者用藥依從性的提高。

1.6 門診咨詢與隨訪 臨床藥師每周四與臨床主任參加免疫性腎臟病?？崎T診，提供他克莫司用藥咨詢，由于影響他克莫司的血藥濃度因素較多，因此在門診咨詢與隨訪中應(yīng)再次確認(rèn)患者服藥方法與血藥濃度測(cè)定時(shí)間是否正確，糾正用藥期間存在的錯(cuò)誤，確認(rèn)患者是否規(guī)律用藥，有無不良反應(yīng)，并能夠從隨訪記錄的內(nèi)容中找到有無影響他克莫司治療效果的人為因素，最終根據(jù)血藥濃度和病情的變化調(diào)整給藥劑量。

1.7 注意事項(xiàng) 在實(shí)際工作中臨床藥師除了對(duì)患者的用藥進(jìn)行管理，還更應(yīng)該給予患者人文關(guān)懷。腎病綜合征病程長、易復(fù)發(fā)，患者的情緒波動(dòng)和治療積極性極易發(fā)生變化，并且在治療過程中極易聽信廣告、傳言等，放棄正規(guī)治療，延誤甚至加重病情，因此無論是在電話隨訪和門診用藥咨詢時(shí)都應(yīng)對(duì)此給予關(guān)注。此外，臨床藥師還應(yīng)根據(jù)患者病情給予正確的飲食和健康的生活方式指導(dǎo)，提高患者的生活質(zhì)量。

1.8 總結(jié)與反饋 臨床藥師查閱資料為醫(yī)生總結(jié)歸納他克莫司適應(yīng)證與禁忌證、復(fù)查時(shí)應(yīng)注意的化驗(yàn)結(jié)果、血藥濃度不達(dá)標(biāo)時(shí)如何處理、患者中發(fā)生的罕見不良反應(yīng)等，通過講座的形式與醫(yī)生共同探討，并在查房時(shí)與醫(yī)生討論患者病情，定期(每季度)將患者隨訪情況給醫(yī)生進(jìn)行匯報(bào)與總結(jié)，及時(shí)給科內(nèi)醫(yī)生匯報(bào)患者發(fā)生不良反應(yīng)情況，互相討論和學(xué)習(xí)。

2 結(jié)果

2.1 患者復(fù)診率與滿意度 2013年本科室新增隨訪的使用他克莫司治療腎病綜合征的患者共計(jì)46例，在這部分患者用藥管理期間對(duì)患者的滿意度進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示患者滿意度>95%。他克莫司用藥管理后，服用該藥患者復(fù)診率明顯增加，見表1。2013年臨床藥師門診免疫抑制藥用藥咨詢門診共42 d，提供咨詢約320例次。

表1 他克莫司患者復(fù)診率對(duì)比情況 %

2012年臨床藥師未參與用藥管理

2.2 糾正患者用藥差錯(cuò)或用藥問題 任何治療方案與藥物的使用，都離不開患者的密切配合，腎病綜合征的病程較長，患者在治療期間更多的時(shí)間是在院外接受治療，不正確的用藥方法與方式均會(huì)影響藥物的治療效果，延誤病情。在用藥管理過程中臨床藥師發(fā)現(xiàn)的患者用藥差錯(cuò)或問題及干預(yù)措施和結(jié)果見表2。

2.3 不良反應(yīng) 2013年我院開展腎病綜合征患者他克莫司用藥管理后，共計(jì)上報(bào)他克莫司治療腎病綜合征過程中不良反應(yīng)12例，2012年未開展用藥管理，上報(bào)的相關(guān)不良反應(yīng)為0例。臨床藥師通過采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)方法，發(fā)生不良反應(yīng)患者>90%得到較好的轉(zhuǎn)歸，并無加重原有疾病，尤其是針對(duì)病程中發(fā)生的一例疑似腸梗阻的病例，臨床藥師及時(shí)給予醫(yī)生建議，停用他克莫司，對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，保障患者用藥安全，避免用藥損害。具體不良反應(yīng)與干預(yù)措施見表3。

2.4 根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥方案 他克莫司的生物利用度個(gè)體性差異較大，血藥濃度的影響因素也較多，在臨床隨訪中許多患者血藥濃度過低(<2 ng·mL-1)或過高(>8 ng·mL-1)，部分患者用藥出現(xiàn)差錯(cuò)，臨床藥師及時(shí)糾正，1年內(nèi)臨床藥師共參與他克莫司相關(guān)給藥方案調(diào)整20例，其中13例患者血藥濃度達(dá)標(biāo)，其余患者可能由于自身藥物代謝酶基因代謝型不同引起血藥濃度偏低[5-6]，臨床藥師根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和國內(nèi)外最新研究進(jìn)展，并結(jié)合本科室患者隨訪情況，提供意見：建議對(duì)于血藥濃度偏低的患者，不要為達(dá)到預(yù)期血藥濃度而過多增加劑量，隨著劑量的增加不良反應(yīng)發(fā)生率也會(huì)逐漸上升，更應(yīng)該以臨床化驗(yàn)指標(biāo)和檢查結(jié)果為準(zhǔn)進(jìn)行劑量調(diào)整。

表2 患者用藥差錯(cuò)或問題及臨床藥師干預(yù)措施和結(jié)果

表3 不良反應(yīng)表現(xiàn)與臨床藥師干預(yù)措施和結(jié)果

2.5 總結(jié)與反饋 臨床藥師開展講座5次，講題分別為《他克莫司的研究進(jìn)展與應(yīng)用現(xiàn)狀》《影響他克莫司血藥濃度的因素》《基因多態(tài)性對(duì)他克莫司血藥濃度的影響》《他克莫司常見的不良反應(yīng)與轉(zhuǎn)歸》《乙肝相關(guān)性腎炎的他克莫司治療效》，參與病情分析與討論4次，內(nèi)容包括《1例他克莫司引起腸梗阻患者的治療方案調(diào)整》《他克莫司引起血糖升高的治療方案調(diào)整》《乙肝相關(guān)性腎炎的免疫抑制劑與抗病毒藥物聯(lián)用的治療效果分析》《如何根據(jù)二次腎活檢患者的病理結(jié)果調(diào)整他克莫司使用劑量》，對(duì)患者用藥管理與隨訪工作總結(jié)4次。臨床藥師參與腎病綜合征患者治療中的免疫抑制藥用藥管理，受到醫(yī)生的一致歡迎與好評(píng)，滿意度達(dá)100%。在此過程中，臨床醫(yī)生與臨床藥師互相探討和學(xué)習(xí)，共同提高藥物治療水平。

3 討論

腎病綜合征的治療涉及多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，用藥安全隱患大。臨床藥師對(duì)腎病綜合征患者的用藥管理大致可以分為：激素的用藥管理、免疫抑制藥的用藥管理、降壓藥物的用藥管理、抗凝藥物的用藥管理、中藥的用藥管理及其他藥物的管理：如調(diào)脂藥物、降糖藥物的管理等，此外還應(yīng)包括飲食及生活方式的管理[7]。主要目的是加強(qiáng)患者對(duì)疾病的自我管理，增強(qiáng)患者對(duì)腎病綜合征治療的信心，并提高對(duì)治療和用藥的依從性。

腎病綜合征的治療分為兩個(gè)階段，即誘導(dǎo)緩解與維持鞏固階段。對(duì)于初治的腎病綜合征患者，首先必須給予足量的免疫抑制藥，當(dāng)病情獲得緩解，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后，就應(yīng)減少免疫抑制藥的劑量，控制在一個(gè)維持治療水平，以期獲得長期緩解。因此，在治療的不同階段需要給予不同劑量的免疫抑制藥。免疫抑制藥是把雙刃劍，尤其是他克莫司，該藥本身血藥濃度與治療效果受干擾的因素就較多，對(duì)于應(yīng)用于腎病綜合征的治療還需要許多經(jīng)驗(yàn)的積累，使用后遇到的問題也較多，對(duì)于該藥物的應(yīng)用對(duì)制定治療方案和調(diào)整給藥方案的醫(yī)生均要求較高，臨床藥師可以根據(jù)自己的專業(yè)特長發(fā)揮重要作用，協(xié)助醫(yī)生改善藥物治療效果。腎病綜合征患者治療中他克莫司用藥管理工作的開展，提高了治療效果，減少用藥損害，提升患者治療疾病的信心和滿意度，也提高患者與臨床醫(yī)生對(duì)臨床藥師服務(wù)的認(rèn)識(shí)。隨著本科室他克莫司用藥管理模式的逐漸成熟，相關(guān)經(jīng)驗(yàn)也可以借鑒到其他藥物或疾病管理中。

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2014-07-14

2014-10-20

邵兵(1985-)，女，黑龍江哈爾濱人，主管藥師，碩士，從事腎內(nèi)科臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。電話：0451-86605953，E-mail：13836026025.happy@163.com。

任野平，女，主任醫(yī)師，博士。電話：0451-86605302，E-mail：renyeping123@126.com。

R927.5，R459.9

C

1004-0781(2015)10-1387-03

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.10.034