丁穎彥，應(yīng)茵

(浙江省立同德醫(yī)院藥學(xué)部，杭州 310012)

甲氨蝶呤治療異位妊娠致口腔潰瘍1例

丁穎彥，應(yīng)茵

(浙江省立同德醫(yī)院藥學(xué)部，杭州 310012)

甲氨蝶呤；妊娠，異位；口腔潰瘍；不良反應(yīng)

1 病例介紹

患者，女，22歲。2014年7月4日就診，自訴：2014年6月26日在家自測尿妊娠試驗(yàn)(+)，2014年6月28日陰道少量出血，無明顯誘因，無腹痛及其他明顯不適。既往身體健康，平常月經(jīng)規(guī)律。否認(rèn)藥物過敏史。社區(qū)醫(yī)院檢查：人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)430.26 mU·mL-1，孕酮22.1 nmol·L-1，2014年7月1日復(fù)查HCG：556.85 mU·mL-1，孕酮19.6 nmol·L-1，期間陰道仍有少量出血，無腹痛，無組織物排出。2014年7月2日無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，無放射痛，無腰痛，無惡心、嘔吐，無頭暈、眼花，無心慌、胸悶等不適。復(fù)查血HCG507.5 mU·mL-1，孕酮2.8 nmol·L-1，B超提示：右附件區(qū)中等不均勻回聲團(tuán)伴盆腔積液(考慮宮外孕)。入院體檢：體溫37.2 ℃，心率77次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓100/63 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神志清，精神可。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，無皮下結(jié)節(jié)。鞏膜無黃染。頸軟無抵抗。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音。腹軟輕壓痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)無叩痛，巴氏征陰性。入院診斷：異位妊娠。2014年7月5日醫(yī)囑給予甲氨蝶呤(江蘇恒瑞制藥有限公司，批號(hào)：14051715)20 mg，im，qd，治療5 d，定期檢測血HCG，密切觀測腹痛及陰道出血情況。2014年7月6—8日，患者訴下腹脹痛，伴陰道出血，B超提示包塊較前縮小。2014年7月8日下午患者訴全身多處瘙癢，予爐甘石洗劑外用，每天2次。2014年7月9日上午，患者訴全身多處散在紅疹，口腔疼痛、黏膜充血、多處潰瘍、舌周及表面布滿綠豆大水泡，張口較困難。考慮為甲氨蝶呤引起的不良反應(yīng)，予以停藥。對癥處理(爐甘石洗劑外用)。2014年7月11日皮疹瘙癢基本消退，口腔黏膜充血消退，水泡變小，2014年7月13日口腔潰瘍基本結(jié)痂。2014年7月19日患者無發(fā)熱、腹痛等不適，身體基本恢復(fù)，出院。

2 討論

本例患者在使用甲氨蝶呤4 d后出現(xiàn)全身多處皮疹、口腔潰瘍，及時(shí)停藥予以爐甘石對癥處理后癥狀緩解。根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的關(guān)聯(lián)性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，此不良反應(yīng)與甲氨蝶呤的相關(guān)性為“很可能”。

異位妊娠的發(fā)病率約為 1%，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一?，F(xiàn)在治療異位妊娠的藥物主要有：甲氨蝶呤、米非司酮、氟尿嘧啶、前列腺素、高滲葡萄糖、氯化鉀以及中藥方劑等[1]，而其中以甲氨蝶呤和米非司酮應(yīng)用最為廣泛。藥物治療根據(jù)用藥的種類可分為單一用藥和聯(lián)合用藥，其中以甲氨蝶呤的單獨(dú)應(yīng)用最為廣泛，治療異位妊娠的有效率可達(dá) 86%～94%[2]。甲氨蝶呤是二氫葉酸還原酶抑制藥，抑制四氫葉酸的生成，進(jìn)而干擾 DNA 合成，導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成障礙，抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞增生，使胚胎組織發(fā)育停止，進(jìn)而壞死、脫落、吸收。

甲氨蝶呤常見的不良反應(yīng)有骨髓抑制、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、黏膜潰損傷、肝臟損害、腎臟損害、胃腸反應(yīng)、肺功能損害及皮膚損害。黏膜損傷是使用甲氨蝶呤治療后出現(xiàn)的常見不良反應(yīng)之一，其中最多的為口腔黏膜潰瘍，不僅增加了患者的痛苦，影響患者食欲，嚴(yán)重病例可繼發(fā)感染，危及生命。甲氨蝶呤引起口腔潰瘍屬于遲發(fā)型Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)[3]。甲氨蝶呤具備較強(qiáng)的抗原性，作為變態(tài)反應(yīng)的過敏原進(jìn)入機(jī)體后，刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)發(fā)生，表現(xiàn)出一系列臨床癥狀。預(yù)防甲氨蝶呤引起的黏膜損傷，需要加強(qiáng)患者的黏膜護(hù)理，保持患者口腔清潔，隨時(shí)觀察黏膜的變化，如有異常及時(shí)處理，若口腔潰瘍已形成，可進(jìn)行口腔護(hù)理，或采用甲酰四氫葉酸鈣溶于0.9%氯化鈉溶液治療；嚴(yán)重潰瘍可選用2%利多卡因鎮(zhèn)痛。本病例提示臨床使用甲氨蝶呤時(shí)，應(yīng)意識(shí)到甲氨蝶呤有引起超敏反應(yīng)的可能性。在藥物治療之前應(yīng)詳細(xì)詢問患者的既往過敏史，在用藥過程中密切監(jiān)測，有條件可以進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測[4]，謹(jǐn)防變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生，有效規(guī)避用藥風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)癥狀應(yīng)及時(shí)處理，以免造成嚴(yán)重后果。

[1] 胡麗娜，王登鳳.異位妊娠的藥物治療[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22(4) ：196-197.

[2] YAO M， TULANDI T.Current status of surgical and non-surgical treatment of ectopic pregnancy[J].Fertil Steril， 1997， 67：421-433.

[3] 張茹，趙燕.注射用環(huán)磷酸胺致過敏反應(yīng)1例[J].中國藥物警戒， 2010，7(1)：62.

[4] 呂軍，盧麗娜，王娟，等.中小劑量甲氨蝶呤治療異位妊娠的藥動(dòng)學(xué)監(jiān)測[J].中國臨床藥學(xué)雜志， 2006，15(6)：363-365.

2014-09-24

2014-11-28

丁穎彥(1985-)，女，浙江杭州人，藥師，學(xué)士，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：(0)13750801551，E-mail：390735527@qq.com。

應(yīng)茵(1983-)，女，浙江杭州人，主管藥師，碩士，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：(0)18069878868，E-mail：kingadams@163.com。

R979.1

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1004-0781(2015)10-1395-02

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.10.038