沈娟，秦侃

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，合肥 230061)

1例術(shù)后并發(fā)假膜性腸炎患者營養(yǎng)支持治療的藥學(xué)服務(wù)

沈娟，秦侃

(安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥學(xué)部，合肥 230061)

目的 探討合理的營養(yǎng)支持方案對術(shù)后并發(fā)假膜性腸炎患者的臨床療效。方法 在1例術(shù)后并發(fā)假膜性腸炎患者的營養(yǎng)支持治療過程中，臨床藥師協(xié)助醫(yī)師制定合理的營養(yǎng)支持治療方案，結(jié)合患者疾病進(jìn)展，參考其病理生理變化特點，推薦個體化的營養(yǎng)制劑及合理的營養(yǎng)組方，監(jiān)測治療效果及可能發(fā)生的不良反應(yīng)。結(jié)果 患者腸道癥狀嚴(yán)重時應(yīng)采取腸外途徑行營養(yǎng)支持，其組方的設(shè)計和營養(yǎng)底物的選擇上需兼顧對腸黏膜的保護(hù)，并根據(jù)病情變化及時調(diào)整。腸道癥狀好轉(zhuǎn)后盡快恢復(fù)了腸內(nèi)途徑支持，輸注量從20 mL·h-1開始，逐漸加量并停用腸外支持途徑，患者恢復(fù)良好。結(jié)論 作為營養(yǎng)支持治療團(tuán)隊中的一員，臨床藥師的干預(yù)優(yōu)化術(shù)后并發(fā)假膜性腸炎患者個體化營養(yǎng)支持方案的制定，使?fàn)I養(yǎng)支持治療達(dá)到更好的效果。

臨床藥師；腸炎，假膜性；營養(yǎng)支持；藥學(xué)干預(yù)

假膜性腸炎是一種結(jié)腸和小腸的急性纖維素滲出性炎癥，多在應(yīng)用抗菌藥物后導(dǎo)致正常菌群失調(diào)，難辨梭狀芽孢桿菌大量繁殖，產(chǎn)生毒素而致病。該病起病突然，發(fā)展迅速，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[1]。其發(fā)病機(jī)制在于抗菌藥物抑制或殺滅一部分細(xì)菌，而促進(jìn)另一部分細(xì)菌生長，造成腸道內(nèi)的微生態(tài)平衡被打破，最終誘發(fā)腹痛、腹瀉等癥狀。患者一旦出現(xiàn)假膜性腸炎，則由此引發(fā)的腸黏膜受損將嚴(yán)重影響其營養(yǎng)吸收狀況，出現(xiàn)營養(yǎng)吸收障礙。如果該狀況得不到及時糾正，患者又將面臨營養(yǎng)嚴(yán)重受損的雙重打擊，此時合理的營養(yǎng)支持方案是患者疾病治愈的關(guān)鍵[2]。臨床藥師針對1例手術(shù)后并發(fā)假膜性腸炎患者出現(xiàn)的臨床營養(yǎng)問題，配合醫(yī)師制定營養(yǎng)支持治療方案，病程中主動進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，發(fā)揮其在治療團(tuán)隊中的作用。

1 病例概況

患者，男，73歲。身高176 cm，體質(zhì)量70 kg，體重指數(shù)22.6 kg·(m2)-1，系“腰痛伴右下肢放射痛1個月加重3 d”入院。CT提示：腰椎間盤突出，腰椎管狹窄。入院后給予消除神經(jīng)根水腫、鎮(zhèn)痛、臥床休息等對癥治療10 d，癥狀未好轉(zhuǎn)。遂于2013年9月20日在全麻下行L4-5/L5～S1髓核摘除植骨融合椎管減壓內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后1周并發(fā)尿路感染，使用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合克林霉素治療，抗菌藥物治療2周后(2013年10月5日)開始出現(xiàn)持續(xù)腹脹、腹瀉，解出淡黃色稀薄液體，不間斷，一次少量，給予蒙脫石散口服對癥治療，效果不佳，腹瀉次數(shù)持續(xù)增多至>20次·d-1。經(jīng)腸鏡檢查確診為假膜性腸炎。遂停用所有靜脈用抗菌藥物，給予甲硝唑聯(lián)合萬古霉素0.5 g，q6 h，口服治療[3]?；颊咝g(shù)后進(jìn)食情況差，能量攝入極度缺乏，體質(zhì)量減輕約10 kg，出現(xiàn)腹瀉增多癥狀后，基本停止經(jīng)口進(jìn)食。根據(jù)臨床營養(yǎng)支持小組會診意見啟動營養(yǎng)支持治療計劃，并邀請臨床藥師參與營養(yǎng)支持治療方案的制定。

2 營養(yǎng)支持治療過程

2.1 營養(yǎng)支持方案 根據(jù)患者本身及疾病發(fā)展情況來制定和調(diào)整營養(yǎng)支持治療方案。住院期間腸外腸內(nèi)營養(yǎng)提供的總熱量為83.6～104.5 kJ·kg-1·d-1、氮量0.15～0.2 g·kg-1·d-1。前期腸黏膜嚴(yán)重受損階段，腹瀉>20次·d-1，為避免加重患者腸道負(fù)擔(dān)，主要由腸外途徑提供全部能量。后期根據(jù)腸道恢復(fù)情況，逐漸轉(zhuǎn)為腸內(nèi)，輸注量從20 mL·h-1開始，逐漸加量，并停用腸外支持途徑，患者耐受情況良好，腸內(nèi)營養(yǎng)可以提供其所需基本能量。伴隨原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)，及營養(yǎng)支持治療的有效實施，患者恢復(fù)良好，順利出院。

2.2 藥學(xué)干預(yù)情況 臨床藥師在患者營養(yǎng)支持治療中先后4次對其方案進(jìn)行干預(yù)，見表1。由于及時的藥學(xué)干預(yù)，避免不合理的組方，使用適宜的營養(yǎng)藥品，正確處理藥品不良事件，從而規(guī)范營養(yǎng)支持治療過程。

2.3 營養(yǎng)支持治療效果 患者術(shù)后并發(fā)假膜性腸炎，營養(yǎng)狀況極差，出現(xiàn)低蛋白血癥。經(jīng)過腸外營養(yǎng)合理有效的實施，其清蛋白、前清蛋白等指標(biāo)得到明顯的恢復(fù)，具體的變化情況見表2。2013 年11月22日開始腸內(nèi)營養(yǎng)后，患者的蛋白水平一直維持在正常范圍內(nèi)，營養(yǎng)狀況得到有效的改善。

表1 臨床藥師對營養(yǎng)支持治療方案干預(yù)情況表

表2 不同時間患者清蛋白和前清蛋白變化情況表

日期清蛋白/(g·L-1)前清蛋白/(mg·L-1)2013年10月9日33.7141.62013年10月13日20.1110.72013年10月14日18.6105.42013年10月17日29.4136.22013年10月19日34.2147.32013年10月26日39.6203.52013年10月30日44.3279.22013年11月6日37.6214.32013年11月13日40.1221.52013年11月21日42.8294.3

3 討論

3.1 營養(yǎng)支持途徑的選擇 該患者腸黏膜受損，腸道通透性明顯升高。不恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持治療將加劇腸屏障損害并最終帶來不利的臨床結(jié)局。因此，營養(yǎng)支持治療方式的選擇對該患者來說至關(guān)重要。在患者腹瀉急性期，原發(fā)病尚未得到有效控制之前，如果全量使用腸內(nèi)營養(yǎng)，可能加重胃腸的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致急性胃腸損傷，引起腸穿孔、腸壞死等并發(fā)癥。因此，臨床藥師建議先采取全腸外營養(yǎng)支持治療方式補(bǔ)充營養(yǎng)底物，聯(lián)合使用生長抑素和胃腸減壓，不僅有助于腸壁水腫消退，減少腸液分泌，還有利于減少腸內(nèi)容物，降低腹內(nèi)壓，從而達(dá)到讓“胃腸短暫休息”并最終讓胃腸道恢復(fù)功能的目的[4]。

在輸注方式的選擇上，臨床藥師提出該患者先期通過單瓶輸注進(jìn)行營養(yǎng)支持存在一定誤區(qū)，從機(jī)體代謝角度來看，合成蛋白的兩大基本要素是能源及氮源，二者缺一不可。只有當(dāng)能源物質(zhì)與含氮物質(zhì)同時輸入，才能使合成代謝處于最佳狀態(tài)[5]。因此，在進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持時主張采用全合一營養(yǎng)液混合輸注方法，以保證機(jī)體的能量供應(yīng)和蛋白質(zhì)合成。

3.2 雙能源系統(tǒng)合理供能 該患者腸外營養(yǎng)支持治療之初，監(jiān)測三酰甘油1.02 mmol·L-1，在正常范圍內(nèi)，無脂代謝障礙的存在，可以順利使用脂肪乳注射劑。因此，在能量供應(yīng)上采取通過葡萄糖和脂肪混合的雙能源體系提供患者所需能量，以脂肪來提供部分的非蛋白熱量，從而有效減少葡萄糖輸入過多引起的代謝并發(fā)癥。在供能比例上，脂肪乳在腸外營養(yǎng)中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般為25%～50%[6]。無脂代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者應(yīng)適當(dāng)提高脂肪比例?；谝陨峡紤]，該患者腸外營養(yǎng)處方選擇20%中長鏈脂肪乳劑250 mL，葡萄糖注射液250 g，其中脂肪乳供能比例占40%。

2013年11月13日，患者輸入TPN過程中無明顯誘因下出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等現(xiàn)象，疑似脂肪乳劑致變態(tài)反應(yīng)?；颊邩O力抗拒繼續(xù)使用脂肪乳注射液。為避免可能對患者造成的損傷及患者自身心理因素的影響，醫(yī)師考慮暫停使用脂肪乳劑，選擇碳水化合物暫時作為唯一的能量來源。但臨床藥師考慮患者目前仍處于完全禁食的情況下，長期僅通過碳水化合物供能而忽略了脂肪乳劑的供應(yīng)，則必然會導(dǎo)致必需脂肪酸的缺乏及脂溶性維素的正常使用，影響機(jī)體的代謝。因此，臨床藥師建議待患者情緒穩(wěn)定后可嘗試每2～3 d經(jīng)外周靜脈緩慢輸注適量中/長鏈脂肪乳注射液和脂溶性維生素。該意見得到醫(yī)師認(rèn)可，脂肪乳劑再次使用后，過程順利，患者采用此方式進(jìn)行營養(yǎng)支持治療持續(xù)至11月20日，期間未出現(xiàn)任何不適。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)開展的時機(jī) 動物和人體研究表明，長期禁食和使用腸外營養(yǎng)，小腸上皮會很快萎縮、脫落甚至出現(xiàn)潰瘍。腸內(nèi)營養(yǎng)的使用不僅可以為患者提供能量，更對受損的腸黏膜起一定治療作用。因此，2013年11月21日，當(dāng)患者近期腹瀉次數(shù)減少至每天8次時，臨床藥師建議可嘗試添加少量不含纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TP，從小劑量，低流速開始鼻飼，觀察患者耐受情況。該意見得到醫(yī)師的認(rèn)可并采用?；颊甙?0 mL·h-1的初始速度泵入，第1天順利使用TP 250 mL，耐受良好，腹瀉癥狀未有加重。2013年11月23日，提高泵速至40 mL·h-1，泵入腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TP 500 mL，患者完全耐受。2013年11月27日，患者已可順利使用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑TP 1 000 mL，其供能比例達(dá)到所需能量的60%以上。此時，臨床藥師建議可停用腸外營養(yǎng)支持，轉(zhuǎn)為腸內(nèi)。隨著腸內(nèi)營養(yǎng)支持的持續(xù)進(jìn)行，2013年12月1日，患者已可通過腸內(nèi)營養(yǎng)提供所需全部能量。1周后，腹瀉癥狀基本消失，可經(jīng)口進(jìn)食米湯和面條之類低脂食品。至此，患者的營養(yǎng)支持治療順利完成。該患者通過有效的營養(yǎng)支持治療，明顯改善營養(yǎng)狀況，既保證自身能量的需求，也為其他臨床治療提供條件。

4 結(jié)束語

回顧患者的整個治療過程，臨床藥師積極參與治療過程，和醫(yī)師共同探討治療方案，并為患者制定個體化TPN組方。同時，臨床藥師也密切關(guān)注患者肝、腎功能及電解質(zhì)變化情況，及時根據(jù)需要調(diào)整組方，既注意到特殊營養(yǎng)素的添加，也根據(jù)病情進(jìn)展選擇適宜的營養(yǎng)支持治療途徑，做到了藥物治療過程中的全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，使患者從合理的營養(yǎng)支持治療中獲益。

[1] 張春禮，李影，許慧，等.急腹癥術(shù)后并發(fā)偽膜性腸炎的臨床研究[J].中華普通外科雜志，2013，28(7)：547-548.

[2] 孫志丹.抗菌藥物致偽膜性腸炎的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，33 (2)：258-259.

[3] 于福文，田書霞，劉家寶，等.臨床藥師對 1 例偽膜性腸炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國藥房，2013，24(42)：4026-4028.

[4] 任建安.危重患者急性胃腸損傷與腸康復(fù)治療[J].中華消化外科雜志，2013，12(1)：21-24.

[5] 朱青，葛衛(wèi)紅.我院2008年1—6月腸外營養(yǎng)應(yīng)用現(xiàn)狀分析[J].中國藥房，2010，21(2)：110-112.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：25-26.

[本欄目由默沙東(中國)投資有限公司冠名]

2016年《醫(yī)藥導(dǎo)報》各期藥物專欄要目

第1期：中藥與天然藥物專欄； 第7期：感染科用藥專欄；

第2期：風(fēng)濕免疫疾病用藥專欄； 第8期：腫瘤科用藥專欄；

第3期：呼吸科用藥專欄； 第9期：神經(jīng)內(nèi)科用藥專欄；

第4期：麻醉科用藥專欄； 第10期：精神心理疾病用藥專欄；

第5期：兒科用藥專欄； 第11期：消化內(nèi)科用藥專欄；

第6期：婦產(chǎn)科計劃生育用藥專欄； 第12期：皮膚性病用藥專欄。

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《醫(yī)藥導(dǎo)報》編輯部

2014-09-22

2014-11-24

沈娟(1983-)，女，安徽合肥人，主管藥師，碩士，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：(0)18155199553，E-mail：hcmm113@163.com。

秦侃(1968-)，男，安徽合肥人，副主任藥師，研究方向：臨床藥學(xué)。電話：(0)13905605578，E-mail：qinkan99@163.com。

R951；R516.1

B

1004-0781(2015)10-1390-03

10.3870/j.issn.1004-0781.2015.10.035