黃蘇琴+童巧薇+方志紅

[摘要] 目的 探討腦卒中患者便秘情況與認知功能的相關(guān)性。 方法 調(diào)查815例腦卒中患者的基本資料、排便情況、卒中情況、認知功能情況等，分析患者便秘與認知功能障礙的相關(guān)性。 結(jié)果 便秘組和非便秘組腦卒中類型、腦卒中時期存在顯著差異（P<0.01），便秘組多發(fā)病灶比例顯著高于非便秘組（P<0.01），便秘組基底節(jié)病變以及丘腦病變的比例顯著高于非便秘組（P<0.01）。便秘組認知功能總分及各維度得分均顯著低于非便秘組（P<0.01或P<0.05）。隨著患者認知障礙程度的加重，便秘發(fā)生的風險也逐漸升高。 結(jié)論 腦卒中患者便秘發(fā)生率較高，患者認知功能越嚴重，便秘風險越大。

[關(guān)鍵詞] 腦卒中；便秘；認知功能

[中圖分類號] R743.33 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）34-0129-04

腦卒中是臨床常見病，患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受到嚴重損傷，具有高致殘率、高死亡率等特點，并且復(fù)發(fā)率高。便秘是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，發(fā)病率達30%～60%[1]?；颊甙l(fā)生便秘的原因復(fù)雜，而便秘導(dǎo)致排便過度用力，增加顱內(nèi)壓，一方面可增加原有病情，一方面還容易導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，嚴重者還可危及患者的生命[2]。腦卒中后患者發(fā)生認知功能障礙的幾率較高，研究顯示大約有1/3患者在5年內(nèi)可發(fā)展為癡呆，嚴重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后[3]。目前學界認為腦卒中患者發(fā)生便秘與認知功能障礙具有一定的關(guān)系，本研究對815例腦卒中患者進行調(diào)查排便情況以及認知功能狀況，分析便秘與認知功能狀況的相關(guān)性，以期為臨床上的積極干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1月～2014年5月在我院治療的腦卒中患者815例為調(diào)查對象。納入標準：腦卒中診斷明確，頭顱CT或者核磁共振確診，患者的認知障礙發(fā)生在腦卒中發(fā)病后，患者意識清醒，患者配合調(diào)查。排除既往有明確結(jié)腸、直腸器質(zhì)性病變的患者，排除既往有明確的惡性腫瘤、腎臟疾病、肝臟疾病的患者，排除有精神病史或者家族精神病史的患者，排除其他脊髓疾病以及腦部疾病的患者，排除患者構(gòu)音障礙、失語、視力障礙、聽力障礙、抑郁患者。

1.2調(diào)查方法

（1）采用一般資料及臨床資料調(diào)查問卷對患者的一般資料進行調(diào)查，包括年齡、性別、文化程度、費用負擔。既往病史包括高血壓、糖尿病、冠心病、高尿酸血癥、高脂血癥、TIA、飲酒史、吸煙史等，吸煙史為每天吸煙超過1支，并超過半年，飲酒為每天飲酒量2兩或者每周1斤以上。卒中情況包括卒中時期、類型、次數(shù)、病灶個數(shù)、損傷的部位等。腦卒中的類型包括出血性、缺血性、出血合并梗死卒中。臨床分期分為急性期（發(fā)病2周內(nèi)）、恢復(fù)期（發(fā)病2周至半年）、后遺癥期（發(fā)病超過半年）。損傷部位包括額葉、顳葉、頂葉、枕葉、基底節(jié)、小腦、腦干、內(nèi)囊、丘腦、放射冠。（2）便秘評價標準采用羅馬Ⅲ標準[4]，至少包含2個或2個以上癥狀：①至少25%的排便感到費力；②至少有25%的排便呈塊狀硬便；③至少25%的排便有不盡感；④至少25%的排便有肛門直腸阻塞感；⑤至少25%的排便需人工輔助；⑥每周排便次數(shù)少于3次。（3）認知功能評價采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表進行調(diào)查[5]，認知功能正常25～30分，輕度認知障礙21～24分，中度認知障礙14～20分，重度認知障礙≤13分。受教育年限不足4年者加2分，4～8年者加1分。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS15.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗；認知功能對便秘的影響采用非條件Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1患者臨床資料

815例患者中282例患者發(fā)生便秘，占34.6%。根據(jù)患者是否存在便秘分為便秘組和非便秘組，兩組患者的性別、平均年齡、BMI、文化程度、糖尿病病史、高血壓病史、高脂血癥病史、TIA病史比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組腦卒中類型、腦卒中時期存在顯著差異（P<0.01），便秘組多發(fā)病灶比例顯著高于非便秘組（P<0.01），便秘組基底節(jié)病變以及丘腦病變的比例顯著高于非便秘組（P<0.01）。便秘組中度認知障礙的比例高達40.4%，非便秘組認知功能正常的比例為43.7%，便秘組和非便秘組患者不同認知功能障礙情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。便秘組和非便秘組一般資料比較見表1。

2.2便秘組和非便秘組認知功能總分及各維度得分比較

便秘組認知功能總分及各維度得分均顯著低于非便秘組（P<0.01或P<0.05）。見表2。

2.3便秘組和非便秘組患者不同認知功能情況比較

便秘組中度認知障礙的比例高達40.4%，非便秘組認知功能正常的比例為43.7%，便秘組和非便秘組患者不同認知功能障礙情況比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。見表3。

2.4不同認知障礙患者對便秘的影響

結(jié)果顯示，將認知功能正常作為對照，輕度認知障礙OR值1.522，中度認知障礙的OR值為2.913，重度認知障礙的OR值為3.158，隨著患者認知障礙程度的加重，OR值升高，說明便秘發(fā)生的風險也逐漸升高。見表4。

3 討論

腦卒中是引起認知功能障礙的重要原因之一，腦卒中患者認知障礙發(fā)生率約是非腦卒中患者的9倍[6-8]。顱內(nèi)血管自身病變、顱外大血管病變及心臟疾病影響腦灌注造成腦組織壞死、認知功能損害是引起認知功能障礙的主要原因；腦卒中后3個月認知功能障礙的發(fā)生率的國內(nèi)研究結(jié)果為24.3%～78.2%[9-11]。2008年版英國卒中指南認為腦卒中患者在急性期均存在一定程度的認知功能損害，并建議早期認知功能障礙篩查，明確認知功能損害程度，予以關(guān)注和干預(yù)將有助于改善患者預(yù)后。endprint

約30%～60%的腦卒中患者存在便秘的情況，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、排便困難、費力，糞便干硬[12-14]。Engler等[15]對98例康復(fù)期患者進行調(diào)查，便秘發(fā)生率高達57.1%。國內(nèi)的研究顯示腦卒中患者在急性期大約40.0%～65.4%存在便秘情況，尤其出血性腦卒中患者便秘的發(fā)生率更高[16，17]。便秘大便干結(jié)，排便用力，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增加，加重病情，影響患者的預(yù)后，影響患者的生活質(zhì)量，病情嚴重危及生命。便秘可降低患者生活質(zhì)量，增加住院時間，對于出血性腦卒中患者，排便用力導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，誘發(fā)再次出血[18]。腦卒中患者發(fā)生便秘的原因復(fù)雜，患者發(fā)病后肢體制動，缺少自主活動，導(dǎo)致胃腸蠕動減弱，腹壓下降，排便動力也隨之下降。腦卒中患者發(fā)生便秘與患者的日常生活活動能力具有密切的關(guān)系。另外，患者進食及飲水量減少，腸內(nèi)容物不足，無法誘發(fā)排便感覺，而排便感覺減弱，延長了糞便在腸道內(nèi)的停留時間，糞便內(nèi)的水分被進一步吸收，導(dǎo)致大便干結(jié)，發(fā)生便秘[19]。腦卒中多突然起病，存在不同程度的焦慮、緊張、恐懼、抑郁等負性情緒，對支配腸道的外周自主神經(jīng)產(chǎn)生抑制作用，從而導(dǎo)致便秘。腦卒中本身還可損害排便中樞，擾亂排便反射，或者消弱其對盆底肌以及外括約肌的松弛作用，導(dǎo)致排便動力不足，誘發(fā)便秘。

本研究中815例患者282例發(fā)生便秘，占34.6%。便秘組出血和出血合并梗死患者比例高于非便秘組，國內(nèi)學者研究結(jié)果顯示腦出血患者的便秘發(fā)生率超過50%。本研究腦出血患者159例，71例發(fā)生便秘，占44.7%，低于既往的研究，可能與便秘納入標準、抽樣方法等研究方法有關(guān)。急性期、多發(fā)、丘腦發(fā)病、基底節(jié)發(fā)病的患者比例更高。丘腦發(fā)病、基底節(jié)發(fā)病比例較高，可能是腦卒中病灶損害大腦排便中樞，影響交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配的排便反射，消弱了腸道蠕動波，導(dǎo)致盆底肌和外括約肌松弛，胃腸蠕動下降，排便動力減弱，誘發(fā)便秘。

本研究顯示便秘患者與非便秘患者認知功能評分存在顯著差異，便秘組認知功能總分以及各維度評分均低于非便秘組，尤其是定向力、注意力、即刻記憶、計算力、表達、閱讀等方面。認知障礙患者表情淡漠、情緒低落、記憶力減退、注意力不集中，對排便意識的表達受損，腦卒中患者日常生活活動能力下降，溝通減少，誘發(fā)認知障礙，而認知障礙又加重生活能力的下降[20]。便秘患者病灶位于基底節(jié)的比例較高，而基底節(jié)與患者的注意力、語言功能、執(zhí)行力等均有關(guān)。腦卒中患者腦腸肽功能失調(diào)，腸肌收縮力下降，血管活性腸肽介導(dǎo)的腸道肌肉松弛過度，消弱腸道運動，誘發(fā)便秘。

本研究中患者認知障礙越嚴重，便秘發(fā)生率越高。認知障礙越嚴重的患者精神活動越少，記憶力下降越明顯，語言表達能力越弱，對飲水、飲食、排便的感知更弱，要求就相對更少，從而更容易發(fā)生便秘。二分類Logistic回歸分析顯示，輕度認知障礙、中度認知障礙、重度認知障礙患者發(fā)生便秘的風險分別為1.522倍、2.913倍、3.158倍，提示認知功能障礙越嚴重的患者，發(fā)生便秘的風險越高，患者便秘與認知功能障礙具有相關(guān)性。因此在臨床工作中，對于存在認知功能障礙的患者應(yīng)給予高度重視，給予認知功能訓(xùn)練同時練習定時排便，預(yù)防便秘的發(fā)生。對于已經(jīng)發(fā)生便秘的患者，應(yīng)給予積極的處理，改善患者排便習慣。

總之，腦卒中患者易發(fā)生便秘情況，而患者認知功能障礙與便秘具有相關(guān)性，認知功能障礙嚴重患者，發(fā)生便秘風險更高，而便秘會影響患者預(yù)后，甚至加重病情，危及生命。因此，在臨床中應(yīng)積極干預(yù)患者的認知行為，同時指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的排便習慣。

[參考文獻]

[1] 齊莉. 腦卒中患者便秘的預(yù)見性護理[J]. 北方藥學，2014， 11（4）：194.

[2] 侯淑敏，陳長香. 腦卒中患者便秘的原因分析及護理進展[J]. 護理實踐與研究，2012，9（5）：110-112.

[3] Hachinshi V，Iadecola C，Petersen RC，et al. National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standards[J]. Stroke，2006，37（9）：2220-2241.

[4] Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process[J]. Gastroenterology，2006，130（5）：1377-1390.

[5] Pendlebury ST，Mariz J，Bull L，et al. MoCA，ACE-R，and MMSE versus the National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards Neuropsycho|ogical Battery after TIA and stroke[J]. Stroke，2012，43（2）：464- 469.

[6] 秦曉明，張新卿，方向華. 腦卒中后認知功能障礙的影響因素[J]. 中華老年醫(yī)學雜志，2009，28（1）：81-84.

[7] 胡昔權(quán)，蘭月，鄭海清，等. 初發(fā)腦卒中后認知功能障礙的相關(guān)因素分析[J]. 中華醫(yī)學雜志，2009，29（41）：2920-2923.

[8] 姜明，寧文帥，李剛. 腦卒中患者便秘的中醫(yī)護理研究進展[J]. 解放軍護理雜志，2010，6（27）：839.endprint

[9] 鄭立敏. 淺議腦卒中急性期患者便秘原因及護理診斷[J].中國實用醫(yī)藥，2014，9（6）： 195-196.

[10] 陳陪能，張藝羨，游麗芬. 探討循證護理在預(yù)防腦卒中患者便秘中的應(yīng)用[J]. 國際護理學雜志，2014，25（1）： 50-52.

[11] 朱曉燕. 腦卒中后便秘的預(yù)見性早期護理干預(yù)[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34（20）： 3101-3102.

[12] 繆虹，趙楊. 卒中后便秘研究進展[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，13（10）：257-259.

[13] Robain G，chennevelle JM，Petit F，et al. Incidence of constipation after recent rascular hemiplegia：A prosective cohort of 152 patient[J]. Rerlvenrol，2002，158（5）：589-592.

[14] Bracci F，Badiali D，Pezzotti P，et al. Chronic constipation in hemiplegic patients[J]. World Journal of Gastroenterology，2007，13（29）： 3967-3972.

[15] Engler TMND，F(xiàn)arage L，de Mello PA. Constipation in patients admitted to the Neurological Rehabilitation Program[J]. Acta Paulista de Enfermagem，2011，24（6）： 804-809.

[16] 蘇旭，趙曉榮，李淑杏，等. 腦卒中后便秘患者不同護理干預(yù)方法的效果比較[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2013， 19（26）：3207-3210.

[17] 周秋敏. 預(yù)見性護理對腦卒中臥床患者便秘的影響[J]. 中外醫(yī)學研究，2013，11（28）：108.

[18] 王艷華. 腦卒中患者便秘的訓(xùn)練方法及效果分析[J]. 中國實用神經(jīng)雜志，2006，9（4）：156.

[19] 王美秀，曾祥富，朱秋娜，等. 腦卒中后便秘多元治療的臨床療效分析[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版），2013，13（7）：106-107.

[20] 王麗，周君桂，楊曉華，等. 腦卒中后便秘患者的認知行為干預(yù)研究[J]. 護理學雜志（綜合版），2014，29（2）： 39-42.

（收稿日期：2014-09-23）endprint