魏海濤　董樂樂　柳茂林　田文平

[摘要] 持久、穩(wěn)定的血管通路是慢性腎功能衰竭患者維持血液透析、延續(xù)生命的首要條件。自1966年動(dòng)靜脈內(nèi)瘺制作成功后，這項(xiàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于血液透析，并在短短幾十年間取得了長(zhǎng)足進(jìn)步。隨著手術(shù)部位、吻合技術(shù)、吻合形式和血管取材的不斷改進(jìn)，其術(shù)后并發(fā)癥大大降低，血管通路的安全性和穩(wěn)定性逐步提高。目前，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺已成為慢性腎衰患者維持長(zhǎng)期血液透析的“生命線”。本文總結(jié)國(guó)內(nèi)外動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的制作方法及經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，闡述如下。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血液透析；血管吻合

[中圖分類號(hào)] R654.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）34-0157-04

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺即通過(guò)顯微外科手術(shù)將自體靜脈與動(dòng)脈吻合形成內(nèi)瘺而滿足慢性腎功能衰竭患者（CRF）維持長(zhǎng)期血液透析的一種血管通路。其制作方法種類繁多，如橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺、尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、肱動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺、腘動(dòng)脈-大隱靜脈內(nèi)瘺等。其中橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺又稱標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺，因其解剖位置表淺、手術(shù)操作簡(jiǎn)單等眾多優(yōu)點(diǎn)一直受到臨床工作者的青睞。近年來(lái)，隨著現(xiàn)代顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺從手術(shù)部位到吻合方法得到全面改進(jìn)，不但提高了內(nèi)瘺血流量的穩(wěn)定性，還有效地減少了術(shù)后并發(fā)癥。本文將國(guó)內(nèi)外動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的制作方法及其優(yōu)缺點(diǎn)加以總結(jié)，闡述如下。

1 內(nèi)瘺部位

1.1橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺

1966年傳統(tǒng)Cimino瘺誕生，后又稱為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺[1]。手術(shù)在腕橫紋近側(cè)2～3 cm處，將橈動(dòng)脈和頭靜脈于皮下吻合，建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。因其血管解剖表淺，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，被認(rèn)為是永久性血管通路的基本模型。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，目前全球95%的尿毒癥患者使用橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行血液透析[2]。1977年，Harder等人首次將標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺的部位改進(jìn)為手鼻咽窩部，即鼻咽窩內(nèi)瘺[3]。Windus[4]詳細(xì)介紹了應(yīng)用鼻咽窩部建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的方法，并進(jìn)行維持性血液透析，發(fā)現(xiàn)患者的并發(fā)癥少，使用最長(zhǎng)時(shí)間可達(dá)5年。此后，眾多臨床工作者通過(guò)大量病例隨訪，證實(shí)鼻咽窩內(nèi)瘺較傳統(tǒng)Cimino瘺具有以下優(yōu)點(diǎn)：①橈動(dòng)脈與頭靜脈在鼻咽窩部位置靠近，易于吻合；②內(nèi)瘺位于上肢最遠(yuǎn)端，增加了血管穿刺長(zhǎng)度，即使內(nèi)瘺閉塞，也可增加重建內(nèi)瘺的手術(shù)部位；③不易發(fā)生竊血綜合征和腫脹手綜合征，動(dòng)脈瘤發(fā)生率低；④手術(shù)部位離心臟較遠(yuǎn)，對(duì)心臟功能影響較??；⑤破壞血管少，保持了橈動(dòng)脈的連續(xù)性；⑥手術(shù)切口順皮紋方向，不影響美觀。鼻咽窩內(nèi)瘺作為Cimino瘺的改進(jìn)術(shù)式得到推廣，但仍有其自身缺點(diǎn)。如鼻咽窩區(qū)橈動(dòng)脈位置較深，分離解剖時(shí)，一旦破裂出血，不易止血，且容易損傷伴行靜脈；部分患者頭靜脈在鼻咽窩處主干口徑較細(xì)，不利于內(nèi)瘺的充分?jǐn)U張。在橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺位置的選擇上，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腕部與鼻咽窩部?jī)?nèi)瘺遠(yuǎn)期通暢率無(wú)顯著差異，而后者減少了術(shù)后并發(fā)癥，增加了血管使用長(zhǎng)度，是制作透析用血管內(nèi)瘺的首選術(shù)式。但國(guó)內(nèi)陳忠等[5]卻持不同觀點(diǎn)，他們認(rèn)為兩種部位內(nèi)瘺手術(shù)一次成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而瘺管半年隨訪通暢率上腕部組高于鼻咽窩組，長(zhǎng)期使用支持腕部手術(shù)，尤其對(duì)于血管較細(xì)的女性患者更為適用。沈東波等[6]則認(rèn)為Cimino瘺遠(yuǎn)期通暢率低于鼻咽窩瘺，可能是因?yàn)榍罢叽┐滩课幌鄬?duì)狹小，反復(fù)穿刺同一部位引起血管損傷導(dǎo)致瘺管閉塞及動(dòng)脈瘤形成所致。總之，橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)應(yīng)結(jié)合患者自身血管條件、心功能情況和術(shù)前超聲檢查，選擇最佳造瘺部位，盡量滿足透析流量要求，同時(shí)減少并發(fā)癥。

1.2 其它自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺

術(shù)前血管檢查不具備建立橈動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺條件的患者，如頭靜脈細(xì)小、分支過(guò)多或無(wú)主干，壓迫橈動(dòng)脈證實(shí)手部嚴(yán)重供血不足或血管有外傷史，均可采取其他自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺代替。最常見的上臂內(nèi)瘺有尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)瘺、肱動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺。貴要靜脈平時(shí)穿刺較少，保護(hù)完好，在橈側(cè)內(nèi)瘺失敗后，可選擇此部位與尺動(dòng)脈重建。注意術(shù)前仔細(xì)檢查手的供血情況，避免出現(xiàn)雙側(cè)動(dòng)脈閉塞引起手缺血，甚至壞疽。盧燕雯等[7]對(duì)肱動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)瘺的生存率及并發(fā)癥分析比較，認(rèn)為此方法使用壽命長(zhǎng)、并發(fā)癥少，但應(yīng)控制吻合口口徑，防止過(guò)大引起心臟前負(fù)荷增加。陸石等[8]報(bào)道將貴要靜脈轉(zhuǎn)位與肱動(dòng)脈吻合取得良好療效，適用于頭靜脈、橈動(dòng)脈病變?cè)倮美щy的患者；并且指出，在腕部制作初級(jí)內(nèi)瘺是第一考慮，第二則選擇前臂轉(zhuǎn)位血管內(nèi)瘺，第三是肘窩內(nèi)瘺和上臂內(nèi)瘺，以保證近心端主干血管的完整性和盡可能長(zhǎng)的穿刺預(yù)備血管。下肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的制作常應(yīng)用位置表淺、口徑較粗的大隱靜脈，與腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈吻合。陳斌等[9]報(bào)道下肢腘動(dòng)脈-大隱靜脈內(nèi)瘺術(shù)一般不會(huì)造成遠(yuǎn)端肢體缺血，但對(duì)于有下肢動(dòng)脈狹窄或靜脈曲張的老年患者慎用[10]。下肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺較上肢操作復(fù)雜，創(chuàng)傷大，一般不作為首選的手術(shù)方法。

2 縫合技術(shù)

上世紀(jì)70年代顯微外科技術(shù)應(yīng)用于制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，進(jìn)一步提高了內(nèi)瘺的吻合質(zhì)量，減少了并發(fā)癥，確保了手術(shù)成功率。1999年鐘偉強(qiáng)等[11]利用顯微外科技術(shù)將吻合口口徑控制在5 mm左右，獲得了滿意的透析血流量，且避免了心衰產(chǎn)生。目前常用的顯微吻合方法有以下幾種：間斷縫合、連續(xù)縫合、套入式縫合、鈦輪釘縫合和梯形對(duì)稱二等分葉縫合。黃有華等[12]提出：間斷縫合手術(shù)操作方便，通暢率高，對(duì)18歲以下患者和端端者吻合適用，可以防止吻合口狹窄；而連續(xù)縫合可有效限制吻合口過(guò)度擴(kuò)張，避免出現(xiàn)前臂靜脈怒張，適用于端側(cè)或側(cè)側(cè)吻合。豐文貴等[13]在此基礎(chǔ)上利用連續(xù)鎖邊縫合造瘺，減少了吻合口漏血，避免了靜脈壁褶皺，適用于動(dòng)脈血管硬化及動(dòng)靜脈口徑差異大、靜脈血管纖細(xì)等血管條件差的患者。套入式縫合有兩種方法，一種是直接套入法，將動(dòng)脈外膜剝離2～3 mm后，直接插入靜脈管腔，等邊三針固定；另一種是2針套接法，將靜脈縱行切開約3 mm，動(dòng)脈端直接套入2針固定。兩種方法皆減少了縫合針數(shù)，對(duì)血管損傷輕，且吻合口厚度相應(yīng)增加，降低了動(dòng)脈瘤的發(fā)生率。但兩種方法在固定血管時(shí)對(duì)顯微外科技術(shù)要求較高，不易在基層醫(yī)院推廣。梯形對(duì)稱二等分葉縫合[13]，是在血管吻合口壁0度和180度各減去一個(gè)等腰三角形，使管壁呈對(duì)稱梯形分葉。該方法的優(yōu)勢(shì)在于血管分葉后，吻合時(shí)可提拉管壁，有利于進(jìn)針及吻合口管壁外翻，內(nèi)膜平整對(duì)合，提高通暢率。鈦輪釘代替常規(guī)縫合法是近年比較流行的內(nèi)瘺成形術(shù)，本法不需要縫合，血管內(nèi)膜面接觸良好，并可利用輪釘適度調(diào)節(jié)吻合口大小，取得滿意的血流量；但此法只適用于端端吻合，當(dāng)血管較細(xì)、內(nèi)徑小于輪釘內(nèi)徑時(shí)，血管壁易造成撕裂或損傷。各種縫合方法為動(dòng)靜脈造瘺提供了多種選擇，各有利弊，對(duì)血管的要求和操作醫(yī)生顯微外科技術(shù)的要求也不盡相同，所以在吻合血管的時(shí)候，醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者和自身因素，盡量選取最成熟、安全、經(jīng)濟(jì)的縫合方法。endprint

3 吻合方式及口徑

3.1 端端吻合法

即直接將動(dòng)脈（A）、靜脈（V）兩斷端吻合。以鼻咽窩內(nèi)瘺為例又分為3種形式：橈A近-頭V近型，橈A遠(yuǎn)-頭V近型，橈A近-頭V遠(yuǎn)型。橈A近-頭V近型是結(jié)扎橈動(dòng)脈、頭靜脈遠(yuǎn)斷端，近斷端“U”吻合于皮下，血流直接由橈動(dòng)脈近心端射入頭靜脈回心。其優(yōu)點(diǎn)為：動(dòng)靜脈相距較遠(yuǎn)時(shí)也可吻合，不會(huì)發(fā)生竊血綜合征。缺點(diǎn)是：吻合口口徑受原始血管口徑限制，過(guò)小引起血流量不足，內(nèi)瘺失去有效透析功能；過(guò)大則增大心臟前負(fù)荷，易誘發(fā)心衰；另外，手部橈動(dòng)脈供血完全喪失，若尺動(dòng)脈不能代償，易發(fā)生遠(yuǎn)端肢體缺血。王成付等[14]報(bào)道了橈A遠(yuǎn)-頭V近型鼻咽窩內(nèi)瘺的制作方法，手術(shù)將橈動(dòng)脈近端、頭靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎（保留橈動(dòng)脈淺支），端端吻合橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端與頭靜脈近端，血液通過(guò)尺動(dòng)脈掌弓反流經(jīng)橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端射入頭靜脈回心。這種吻合方式血管走向平順，避免了因大角度反轉(zhuǎn)成角和剪切力作用而引起的吻合口內(nèi)膜損傷；有效地利用掌弓反流，提供適宜血流量，控制心功能衰竭的發(fā)生；保留了橈淺支，最大限度地保持了橈動(dòng)脈的連續(xù)性。但該術(shù)式應(yīng)用亦有其局限性，若橈、尺動(dòng)脈在腕掌部交通支口徑細(xì)小，或掌弓不通暢，則可能引起透析血流量不足。因此，術(shù)前Allen試驗(yàn)，術(shù)中觀察橈遠(yuǎn)端動(dòng)脈射血情況十分必要。橈A近-頭V遠(yuǎn)型是由繆興文等[15]于1997年首次應(yīng)用于臨床的鼻咽窩內(nèi)瘺術(shù)，辦法是將橈動(dòng)脈近端與頭靜脈遠(yuǎn)端吻合，血液由橈動(dòng)脈近端高壓射入頭靜脈遠(yuǎn)端，使手背靜脈擴(kuò)張，達(dá)到動(dòng)脈化，并通過(guò)側(cè)支回心。優(yōu)點(diǎn)是：穿刺血管范圍及長(zhǎng)度增加，并保留了完整的頭靜脈近端，如內(nèi)瘺失功，可改作其他形式的動(dòng)靜脈瘺；吻合血管平順，且不會(huì)引起竊血綜合征。缺點(diǎn)是：患者出現(xiàn)手背靜脈擴(kuò)張，手指腫脹，甚至瘀血，心理壓力較大，不宜常規(guī)采用，僅限于頭靜脈近端閉塞的情況下。

端端吻合的三種術(shù)式吻合簡(jiǎn)單，不成角，但不能人為改變吻合口徑，當(dāng)動(dòng)靜脈口徑相差較懸殊時(shí)不宜采用。

3.2 端側(cè)吻合

將動(dòng)脈做梭形切口，與靜脈近斷端吻合。此方法的最大優(yōu)勢(shì)是可調(diào)節(jié)吻合口口徑，獲得適宜的血流量。國(guó)外Wong等[16]認(rèn)為手術(shù)血管口徑≤1.6 mm時(shí)內(nèi)瘺的失敗率較高。國(guó)內(nèi)楊為民等[17]提出吻合口徑達(dá)到0.5 cm時(shí)，內(nèi)瘺血流量可滿足透析要求。在端側(cè)吻合時(shí)，如靜脈管徑較小，可選擇靜脈端側(cè)切，其斜面與動(dòng)脈切口吻合，即能有效地增加吻合口口徑，達(dá)到透析血流量。趙軍等[18]應(yīng)用Fogarty導(dǎo)管在吻合前擴(kuò)張血管也取得了滿意療效。需注意的是如果吻合口徑過(guò)大，易誘發(fā)心功能衰竭。一般認(rèn)為吻合口徑3～4 mm、血流量達(dá)到（600～700）mL/min為佳[19]。鼻咽窩內(nèi)瘺端側(cè)吻合法保持了橈動(dòng)脈的完整性，不影響以后使用尺動(dòng)脈行內(nèi)瘺術(shù)，但靜脈與動(dòng)脈吻合后成直角或銳角，易扭曲受壓，造成內(nèi)瘺閉塞或血流量不足，仍是臨床尚待解決的問(wèn)題。

3.3 側(cè)側(cè)吻合

在兩條相鄰動(dòng)、靜脈壁做縱行切口，壁與壁之間吻合成瘺。該方法完全保留了動(dòng)靜脈的原始解剖走行，動(dòng)脈血經(jīng)“X”型吻合口射入靜脈遠(yuǎn)、近端回心，透析時(shí)可選擇靜脈遠(yuǎn)、近端分別進(jìn)行，增加了血管穿刺長(zhǎng)度。另外，術(shù)者可根據(jù)血管條件改變吻合口大小，以達(dá)到調(diào)節(jié)血流量的目的。側(cè)側(cè)吻合需要?jiǎng)?、靜脈走行位置靠近方可實(shí)施，且手術(shù)操作難度較大，需要嚴(yán)格控制吻合口的大小，防止竊血綜合征、手背靜脈怒張和心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。

以上三種吻合方式各有優(yōu)勢(shì)，臨床醫(yī)生常根據(jù)患者血管條件選擇最佳術(shù)式，如動(dòng)靜脈的直徑、彈性、內(nèi)膜增生情況、痙攣因素及解剖比鄰關(guān)系等。

4 移植血管材料

4.1 生物性材料

生物性血管包括自體血管和異體血管兩類。自體血管移植通常選用彈性較好、內(nèi)徑≥4.0 mm的大隱靜脈，與上肢肱動(dòng)脈-頭靜脈或肱動(dòng)脈-貴要靜脈成“U”型袢式吻合。鐘偉強(qiáng)[20]認(rèn)為自體大隱靜脈移植具有無(wú)抗原性、植入后組織反應(yīng)小、感染率低、自發(fā)破裂及嚴(yán)重異物反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，但血管口徑受限，成熟時(shí)間與自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相似，需要4～6周方可穩(wěn)定使用，長(zhǎng)期通暢率低。異體血管移植選材有牛頸動(dòng)脈和人尸動(dòng)脈。1975年Hutchin[21]曾報(bào)道利用牛頸動(dòng)脈移植制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，后來(lái)因局部糜爛、感染和假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率很高，目前已很少應(yīng)用。人尸動(dòng)脈一般取自無(wú)傳染病、惡性腫瘤及嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化的新鮮尸體，經(jīng)洗滌、脫水、固定后可用于移植血管造瘺。尸體動(dòng)脈在管壁厚度、彈性方面很接近患者自身血管，成熟時(shí)間短、易穿刺，且取材不受口徑限制，價(jià)格低廉，已成為移植血管內(nèi)瘺的重要材料；其缺點(diǎn)是仍有組織排斥反應(yīng)和較高的感染率，易形成假性動(dòng)脈瘤和吻合口狹窄。

4.2 非生物性材料

聚四氟乙烯（PTFE）人工血管自Soyer等1972年首次報(bào)告臨床應(yīng)用后，近年來(lái)已在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用[22]，并獲得良好的遠(yuǎn)期療效。該材料具有較高的負(fù)電荷，不易發(fā)生腔內(nèi)凝血，與人體組織相容性好，對(duì)人體無(wú)副作用，并能成為人體組織的一部分，是體內(nèi)保持持久強(qiáng)度的血管代用品。另外，PTFE亦有不易發(fā)生扭曲狹窄、塌陷及假性動(dòng)脈瘤的優(yōu)點(diǎn)。1993年美國(guó)新透析人群中PTFE透析通路占73%[23]，但大多數(shù)患者為老年人，自身血管硬化明顯，手術(shù)時(shí)操作難度較高，且材料價(jià)格昂貴。因此，手術(shù)適應(yīng)證的選擇尤其重要。PTFE移植后最常見的并發(fā)癥是感染和血栓形成。Zibari等[24]研究證明聚四氟乙烯人造血管搭橋術(shù)后感染率為26%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為5%～20%不等。Hodges等[25]報(bào)道451例次PTFE人造血管1年通暢率為41%，多為血栓引起的管腔閉塞。一般認(rèn)為早期血栓多與手術(shù)操作有關(guān)，而晚期血栓多與穿刺不當(dāng)和患者自身血液狀態(tài)改變有關(guān)。

1997年美國(guó)國(guó)家腎臟病基金會(huì)透析質(zhì)量評(píng)估（NKF-DOQI）指出，理想的血管通路標(biāo)準(zhǔn)是：能提供足夠的血流量，長(zhǎng)期通暢，感染、血栓等并發(fā)癥少，并建議盡量使用自身動(dòng)靜脈建立內(nèi)瘺以提高患者的生存質(zhì)量和生存率[26]。一旦有以下情況出現(xiàn)則需行血管移植內(nèi)瘺術(shù)：①血管內(nèi)瘺感染或血栓形成，自身血管無(wú)法再利用。②自身血管條件差，行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺較為困難，或勉強(qiáng)建立后達(dá)不到足夠血流量。③血管解剖位置異常，擬行吻合的動(dòng)靜脈相距較遠(yuǎn)。④自體內(nèi)瘺假性動(dòng)脈瘤形成。如上所述，可供選擇的移植血管有生物性和非生物性兩種，臨床上常綜合考慮患者的年齡、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)院技術(shù)設(shè)備條件及血管條件采用最適材料，盡可能保證遠(yuǎn)期通暢率。endprint

5 結(jié)語(yǔ)

隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和血管材料的更新，越來(lái)越多的尿毒癥患者可獲得比較穩(wěn)定、可靠的透析用血管通路。目前，鼻咽窩內(nèi)瘺已被公認(rèn)為是長(zhǎng)期血液透析患者的最佳內(nèi)瘺形式。然而我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益明顯，血管硬化、內(nèi)膜增生的患者比例升高，手術(shù)難度增大，尚無(wú)一種適應(yīng)證更為廣泛、安全可靠的內(nèi)瘺模式供臨床使用。同時(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥也愈來(lái)愈多，血栓形成造成血管通路閉塞仍然是透析工作者面臨的巨大挑戰(zhàn)。本文綜述了近幾十年制作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺各種方法及應(yīng)用現(xiàn)狀，闡述了部分國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的觀點(diǎn)，希望能為臨床動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的改進(jìn)提供參考。

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（收稿日期：2014-10-08）endprint