崔李平 ，李繼泉，亢衛(wèi)華(.焦作市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 焦作 45400;.解放軍第9 中心醫(yī)院普胸科，河南 焦作 45400)

人血白蛋白是構(gòu)成血漿蛋白質(zhì)的主要成分，主要用于治療因失血、創(chuàng)傷等引起的休克、腦水腫及大腦損傷所致的顱壓增高，對防治低蛋白血癥及肝硬化或腎病引起的水腫或腹水有較好的療效?，F(xiàn)對焦作市第二人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)人血白蛋白使用情況進(jìn)行分析，旨在促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2011—2013 年我院使用過人血白蛋白的住院患者，共3 486 例，人血白蛋白的總使用量為13 578 瓶(10 g/瓶)。

1.2 方法

采用Excel 2003 軟件，對患者的年齡、性別、臨床診斷、住院科室，人血白蛋白的用法、用量，血清白蛋白濃度監(jiān)測等內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

3 486 例患者中，男性1 977 例，女性1 509 例;年齡20 min ～98 歲，平均年齡59.05 歲。

2.2 我院人血白蛋白的使用情況

2011 年，我院使用人血白蛋白住院患者1 347 例，總用藥量為4 832 瓶(48 320 g)，其中5 例發(fā)生了不良反應(yīng);2012 年，我院使用人血白蛋白住院患者1 109 例，總用藥量為4 449 瓶(44 490 g)，其中2 例發(fā)生了不良反應(yīng);2013 年，我院使用人血白蛋白住院患者1 030 例，總用藥量為4 297 瓶(42 970 g)，無不良反應(yīng)發(fā)生。2011—2013 年我院使用人血白蛋白住院患者的臨床科室分布見表1，個人用藥總量分布見表2，用藥理由分布見表3，用藥前血清白蛋白濃度監(jiān)測結(jié)果見表4，原患疾病分布見表5。

表1 2011—2013 年我院使用人血白蛋白住院患者的臨床科室分布Tab 1 Distribution of departments with regard to patients who used human albumin in our hospital from 2011 to 2013

表2 2011—2013 年我院使用人血白蛋白住院患者的個人用藥總量分布Tab 2 Distribution of individual total dose of albumin in our hospital from 2011 to 2013

表3 2011—2013 年我院使用人血白蛋白住院患者的用藥理由分布Tab 3 Distribution of reasons for using human serum albumin in our hospital from 2011 to 2013

3 討論

3.1 普通外科、腫瘤科人血白蛋白的用量較大

由表1 可見，外科人血白蛋白的用量比內(nèi)科大，尤以普通外科使用人血白蛋白的患者數(shù)為最多，占總病例數(shù)的39.36%，其次為腫瘤科，占總病例數(shù)的17.44%。因為我院普外科和腫瘤科是重點科室，患者數(shù)也相對較多，所以人血白蛋白的用量也相對較大。但將白蛋白作為腸外營養(yǎng)用于術(shù)后患者、惡性腫瘤患者，是臨床應(yīng)用白蛋白的一個誤區(qū)。不推薦白蛋白作為腹部外科手術(shù)的一線用藥，其原因是手術(shù)、創(chuàng)傷等引起機體應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌改變使毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致白蛋白從血管內(nèi)到血管外的分布明顯增加，早期可出現(xiàn)低蛋白血癥，但隨著手術(shù)結(jié)束，機體應(yīng)激反應(yīng)逐漸恢復(fù)，滲透到組織液的白蛋白也會逐漸回收到血管內(nèi)，補充白蛋白無助于改善機體應(yīng)激反應(yīng)［1-2］。另外，靜脈輸注白蛋白可提高或維持血漿滲透壓，減少術(shù)后組織水腫，促進(jìn)傷口愈合，但其作用可由膠體溶液如低分子右旋糖酐等替代，與白蛋白相比，膠體溶液的不良反應(yīng)少，價格也更便宜［3］。循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明，盡管輸注人血白蛋白可提高血清白蛋白水平，但并不能改善患者原發(fā)病，也不能減少并發(fā)癥的發(fā)生率或改善臨床預(yù)后［4］。

表4 2011—2013 年我院使用人血白蛋白住院患者用藥前血清白蛋白濃度監(jiān)測結(jié)果Tab 4 Monitoring results on serum albumin concentration in patients before receiving human serum albumin in our hospital from 2011 to 2013

表5 2011—2013 年我院使用人血白蛋白住院患者的原患疾病分布Tab 5 Distribution of primary diseases in patients treated with human albumin in our hospital from 2011 to2013

3.2 人血白蛋白的用法、用量及療程應(yīng)視病情而定

由表2 可見，我院患者使用人血白蛋白的劑量以10 ～30 g居多，為1 646 例，占總病例數(shù)的47.23%，不同于個人用量總量50 ～90 g 的患者數(shù)最多的文獻(xiàn)報道［5］。其原因可能是人血白蛋白的價格昂貴，供應(yīng)不足，臨床醫(yī)師多根據(jù)臨床療效和患者的經(jīng)濟(jì)承受能力自行決定用量。現(xiàn)有的白蛋白使用指南和說明書均未對其使用的劑量和療程作出明確規(guī)定，一般人血白蛋白停藥的指征是血清白蛋白水平恢復(fù)正常或水腫消失，由臨床醫(yī)師自行把握。白蛋白的使用一般以每次輸入1 g/kg為宜，使患者血清白蛋白水平接近正常即可，總量(g)=期望達(dá)到的白蛋白水平(g/L)—現(xiàn)有血漿白蛋白水平(g/L)×血漿容量(L)×2。

3.3 單純用于營養(yǎng)支持不合理

由表3 可見，臨床多使用人血白蛋白以補充營養(yǎng)，為1 437 例，占41.21%。雖然人血白蛋白在體內(nèi)分解，產(chǎn)生各種氨基酸，參與氨基酸代謝，合成組織蛋白，并通過氧化分解以供給能量，但人血白蛋白所含氨基酸成分缺乏人體必需的色氨酸和異亮氨酸，且人血白蛋白的半衰期長，重新合成白蛋白的再利用率也較低，釋放氨基酸較慢，人體僅能利用降解而成的氨基酸，當(dāng)日輸注的人血白蛋白并不能發(fā)揮作用［6］。腫瘤科是我院重點科室，患者較多，白蛋白的使用量也相對較大。腫瘤患者全身處于高代謝、高消耗狀態(tài)，腫瘤病情惡化必然并發(fā)低蛋白血癥，而改善患者的營養(yǎng)狀況，應(yīng)從根本上鼓勵患者從食物中攝取營養(yǎng)或從中心靜脈給予氨基酸注射液，以人血白蛋白作為營養(yǎng)補充則毫無意義，反而可抑制肝臟合成蛋白質(zhì)［7］。但出現(xiàn)腹水或胸腔積液而影響抗腫瘤藥療效時，可適當(dāng)考慮短期給予人血白蛋白制劑。另一方面，中晚期惡性腫瘤患者體內(nèi)的腫瘤細(xì)胞屬于瘋狂生長型細(xì)胞，故患者進(jìn)補人血白蛋白后，反而可助長腫瘤細(xì)胞的瘋狂生長，加速患者死亡。

3.4 嚴(yán)格控制人血白蛋白的輸注指征

血清白蛋白質(zhì)量濃度是臨床使用人血白蛋白的重要參考指標(biāo)之一，其正常范圍為35 ～55 g/L。由表4 可見，本研究中有18.98%的患者血清白蛋白質(zhì)量濃度＞35 g/L，另有0.77%的患者未檢測血清白蛋白濃度，存在不合理用藥情況。血清蛋白正常的患者，輸入人血白蛋白后，可使自身白蛋白的合成受到抑制，并加速其代謝［8］。此類患者應(yīng)嚴(yán)格按人血白蛋白的適應(yīng)證用藥，避免不必要的浪費。手術(shù)、創(chuàng)傷及危重患者往往伴有不同程度的低蛋白血癥，常規(guī)應(yīng)用人血白蛋白來改善患者的低蛋白血癥是臨床上使用人血白蛋白的誤區(qū)之一［9］。只有當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損、重度低蛋白血癥(血清白蛋白質(zhì)量濃度＜20 g/L)，或由于嚴(yán)重低蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時，方可應(yīng)用人血白蛋白［10］。美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會在1995 年制定的關(guān)于人血白蛋白、非蛋白膠體溶液和晶體溶液的使用指南中推薦，人血白蛋白僅用于血清白蛋白質(zhì)量濃度極低(＜15 g/L)的危重病例，若血清白蛋白質(zhì)量濃度為15 ～20 g/L，則應(yīng)視患者的具體情況而決定是否用藥［11］。本研究中，普胸外科手術(shù)患者人血白蛋白的用量居前列，主要用于術(shù)后營養(yǎng)支持，腫瘤科主要用于惡病質(zhì)引起的低蛋白血癥患者，消化科主要用于肝硬化腹水引起的低蛋白血癥患者，呼吸科主要用于成人急性呼吸窘迫綜合征引起的低蛋白血癥患者，兒科主要用于新生兒高膽紅素血癥患者等。美國《白蛋白臨床應(yīng)用指南》指出，白蛋白正確的臨床應(yīng)用包括用于休克、燒傷、急性呼吸窘迫綜合征、體外循環(huán)，偶爾可應(yīng)用于急性肝衰竭、腹水、腎透析等;人血白蛋白在新生兒黃疸、汞中毒方面的應(yīng)用，還需進(jìn)一步的臨床觀察和評價［12］。我院人血白蛋白的使用基本符合其用藥指征，但單純用于營養(yǎng)支持則為無指征用藥。本研究還發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師不注意人血白蛋白使用的禁忌證，把人血白蛋白用于高血壓病患者(16 例)、重度貧血患者(8 例)和急性胰腺炎患者(1 例)，今后應(yīng)避免對此類疾病患者使用人血白蛋白。

3.5 臨床中應(yīng)慎用人血白蛋白

人血白蛋白為血液制品，其來源有限，價格昂貴，而且有傳染已知和未知傳染病的可能。因此，臨床應(yīng)慎重使用人血白蛋白在，不應(yīng)濫用。2011—2013 年，我院使用人血白蛋白的患者數(shù)和總量都呈逐年下降趨勢，其原因可能為:(1)我院加強了對血液制品使用的管理和控制;(2)院內(nèi)供應(yīng)的人血白蛋白雖然價格相對便宜但數(shù)量非常有限，患者自備購買人血白蛋白的價格又非常昂貴，很多患者購買不起;(3)院內(nèi)多次組織有關(guān)血液制品合理使用知識講座，降低了濫用率。此外，還應(yīng)重視人血白蛋白的不良反應(yīng)。雖然輸注人血白蛋白較少發(fā)生不良反應(yīng)，但靜脈內(nèi)給予白蛋白不可避免地會產(chǎn)生不良反應(yīng)。人血白蛋白的不良反應(yīng)主要為變態(tài)反應(yīng)，如過敏性休克并發(fā)心律失常、腎衰竭及成人呼吸窘迫綜合征等，用量過大可造成高蛋白質(zhì)負(fù)荷，以及畏寒、發(fā)冷、惡心等［6，13-14］。2011 年我院人血白蛋白致不良反應(yīng)5 例，2012 年2 例，2013 年0 例，均表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、惡心等，調(diào)慢滴注速度或停藥、對癥處理后癥狀緩解，無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，目前人血白蛋白在我院的應(yīng)用較為廣泛，使用頻率也較高。仍有部分臨床醫(yī)師對人血白蛋白的適應(yīng)證把握不準(zhǔn)確，存在不合理用藥現(xiàn)象。建議我院臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)美國大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會相關(guān)指南推薦和臨床藥師的干預(yù)建議，結(jié)合患者的具體情況，謹(jǐn)慎使用人血白蛋白［15］。

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