陳遠光 梁劍榮 姜桔紅 胡 明 雷 建

(1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科，廣東廣州510120;2廣州呼吸疾病研究所國家重點實驗室病理科，廣東廣州510120)

經(jīng)肛門內(nèi)鏡直腸癌根治術(shù)是近年來出現(xiàn)的一種自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)，較傳統(tǒng)的開放及腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)美觀。依文獻報告順序，國際上首例臨床應(yīng)用由美國學(xué)者Sylla等［1］于2009年底施行，亞洲首例臨床應(yīng)用則由本作者于2010年5月施行［2-4］，此后有多國專家的臨床應(yīng)用報道［4-15］。有關(guān)報道中較多論證了該術(shù)的可行性和安全性，但是在對腫瘤根治術(shù)來說最重要的根治性方面缺乏全面評價。

評價手術(shù)根治性的指標有近期和遠期兩方面的指標。遠期指標有5年生存率等，近期指標主要有直腸系膜完整性。該術(shù)是2009年底以后才開始臨床應(yīng)用的新術(shù)式，還不能從遠期指標來評價其根治性。有關(guān)直腸系膜完整性的近期指標，有關(guān)報道多是在報告手術(shù)方法和效果時附帶介紹，目前無專文予以總結(jié)報告，更無與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的對比研究報告［1-15］。本研究從大體標本評分和環(huán)周切緣癌浸潤兩方面評價該術(shù)標本的直腸系膜完整性，并與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對比，從而評價其根治性，以為其臨床應(yīng)用提供病理學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)將初步結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

按照以下適應(yīng)癥選擇病例［3］:(1)中低位直腸腫瘤橫徑≤3 cm，高位直腸腫瘤橫徑≤5cm，且橫向不超過1/2圈，術(shù)前分期為 cT1～3N0～1aM0，其中cN1a者淋巴結(jié)直徑不超過0.5 cm，距離盆筋膜臟層0.5 cm以上。(2)無下腹盆腔廣泛或嚴重粘連，無肛門直腸狹窄，非肥胖且無直腸系膜肥厚。(3)無嚴重合并癥，心肝肺腎功能良好，可耐受手術(shù)。(4)充分告知后愿意接受手術(shù)者。

2011年2月至2013年2月，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科79例直腸癌患者，有36例符合以上條件，根據(jù)患者意愿等，16例(A組)按照作者報道的方法行經(jīng)肛內(nèi)鏡直腸癌根治術(shù)［2-3］，20例(B組)接受了腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。每次手術(shù)后對每例的直腸系膜標本進行進行以下兩個方面的評分，最后將兩組的材料匯總比較。

1.2 直腸系膜完整性的大體評價

標本離體后，即根據(jù)Nagtegaal分級標準［16-17］對直腸系膜的完整性進行大體標本的評分。

1.3 直腸系膜完整性的顯微鏡下評價

1.3.1 制作大組織切片 參照文獻［18］，新鮮手術(shù)標本用10%緩沖中性福爾馬林溶液固定72 h后，由腸管遠端至近端每隔5 mm進行橫切取材編號，制成大組織塊再用10%緩沖中性福爾馬林溶液固定72 h，然后后依次脫脂、脫水、透明、浸蠟、包埋。采用MICROM HM450大組織切片機，自包埋組織塊遠端面始，切取5μm厚組織片，裱片于特制大載玻片(15 cm×6 cm)上，入65℃烤箱烤片過夜后進行HE染色。

1.3.2 光學(xué)顯微鏡下觀察 光學(xué)顯微鏡下(×10倍和×40倍)觀察大切片，以測微尺測量直腸系膜內(nèi)癌灶距環(huán)周切緣的距離。按文獻［17，19］評價環(huán)周切緣，陽性的標準為:顯微鏡下直腸及系膜標本橫斷面腫瘤組織、癌結(jié)節(jié)或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與實際環(huán)周切緣間的距離小于或等于1 mm。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包。定性資料差異分析采用Fisher精確檢驗，定量資料的分析采用t檢驗，P＜0.05時認為差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床病理因素比較

兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣距離、腺癌類型、浸潤深度、淋巴結(jié)狀態(tài)等臨床病理因素的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床病理因素比較

2.2 直腸系膜大體評分的比較

兩組標本直腸系膜大體評分見表2，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 兩組直腸系膜Nagtegal分級法大體評分

2.3 兩組鏡下環(huán)周切緣狀況的比較

全組36例直腸系膜標本，共4例出現(xiàn)環(huán)周切緣癌浸潤(見圖1)，總的陽性率為11.1%(4/36)，A 組12.5%(2/16)，B 組 10.0%(2/20)，兩組的差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (Fisher精確檢驗，P=1.000)，見表3。圖1為1例環(huán)周切緣陽性者病理大組織切片，圖2為環(huán)周切緣陽性處光學(xué)顯微鏡下(×10倍和×40倍)所見。

圖1 環(huán)周切緣陽性患者病理組織切片

表3 兩組直腸系膜鏡下環(huán)周切緣狀況

3 討 論

3.1 研究經(jīng)肛內(nèi)鏡直腸癌根治術(shù)標本系膜完整性的意義和方法

一種新的腫瘤根治手術(shù)，如果沒有從病理學(xué)角度評價其根治性，在臨床上進一步應(yīng)用會存在諸多障礙和限制，新興的經(jīng)肛內(nèi)鏡直腸癌根治術(shù)也是如此。本研究采用直腸系膜大體評分和鏡下環(huán)周切緣評估的方法評價經(jīng)肛內(nèi)鏡直腸癌根治術(shù)的直腸系膜完整性，并首次將之和腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對比，可以較客觀、準確地評價其手術(shù)根治性。

3.2 直腸系膜完整性的影響因素

多項研究表明，多種因素影響著直腸系膜的完整性，總的來說可以分為三大類:(1)腫瘤相關(guān)因素，如腫瘤分期、生長方式、分化程度、脈管侵襲等;(2)手術(shù)因素，如手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)質(zhì)量、手術(shù)方式等;(3)患者相關(guān)因素，如性別、年齡等［20～23］。

本研究中，在嚴格篩選的適應(yīng)癥范圍內(nèi)，兩組的腫瘤相關(guān)因素、患者相關(guān)因素的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組手術(shù)都由同一個腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗豐富的胃腸外科醫(yī)師團隊完成，術(shù)者因素對直腸系膜完整性的影響也相同。這樣，對直腸系膜完整性的影響存在變異的主要因素就是手術(shù)方式:經(jīng)肛內(nèi)鏡直腸癌根治術(shù)或腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。從統(tǒng)計結(jié)果看，兩種手術(shù)方式對直腸系膜完整性的影響的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此可以初步推斷，從直腸系膜完整性看根治性，在嚴格篩選的適應(yīng)癥范圍內(nèi)，兩種手術(shù)方式是一致的。

3.3 經(jīng)肛內(nèi)鏡直腸癌根治術(shù)保持直腸系膜完整性的機制

直腸癌根治術(shù)中，欲保持直腸系膜完整性，應(yīng)在盆筋膜臟層和壁層之間的間隙進行全直腸系膜切除［24～26］。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)時，腹腔鏡可抵達狹窄的骨盆獲得清晰及局部放大的術(shù)野，其自上而下操作的空間較大，解剖層次容易辨認。經(jīng)肛內(nèi)鏡直腸癌根治術(shù)的特點是自下往上地進行全直腸系膜切除等操作，當橫斷直腸系膜進入盆筋膜臟層和壁層之間的間隙時，操作空間較小，這就為手術(shù)完整切除直腸系膜帶來一定難度［1～15］。本研究表明，通過選擇適當?shù)牟±?、配備相關(guān)器械和?？朴?xùn)練，經(jīng)肛內(nèi)鏡直腸癌根治術(shù)直腸系膜完整性和腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相同。具體操作如下:

首先，選擇適當病例。如在腫瘤大小上，本研究將適應(yīng)癥定為:中低位直腸腫瘤橫徑≤3 cm，高位直腸腫瘤橫徑≤5 cm，且橫向不超過1/2圈，是基于肛門可擴張的直徑約5 cm，低位盆腔相對狹窄，當?shù)臀恢蹦c腫瘤大于3 cm時，占據(jù)盆腔過多空間，難以暴露盆筋膜臟層和壁層之間的間隙;高位直腸腫瘤的手術(shù)操作空間相對較大，當腫瘤不大于5 cm時，盆筋膜臟層和壁層之間的間隙可清晰暴露。

其次，配備相關(guān)專科器械?，F(xiàn)有的腹腔鏡、經(jīng)肛內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)平臺、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)用肛窺等都可以應(yīng)用到經(jīng)肛內(nèi)鏡直腸癌根治術(shù)［12、15、17］，以 TEM 平臺較為理想，但因昂貴未能普及;PPH肛窺配合腹腔鏡、內(nèi)鏡可用于經(jīng)肛低位直腸癌根治術(shù)的操作，但中高位操作時，較難暴露。作者發(fā)明的腰形彈性直腸鏡可以克服這個問題［2，3］。此直腸鏡下部呈窄腰狀，可以自固定于肛門，上部寬闊可創(chuàng)造更大的手術(shù)空間，清晰顯露盆筋膜臟層和壁層之間的間隙。

再次，專門的經(jīng)肛手術(shù)訓(xùn)練:胃腸外科醫(yī)師原有的經(jīng)肛行直腸腫瘤局部切除、經(jīng)肛治療直腸脫垂和先天性巨結(jié)腸、PPH等手術(shù)經(jīng)驗可以運用到該術(shù)中。動物實驗和人尸體實驗也有助于理解該術(shù)原理并熟悉操作。

當然，本研究樣本量小，非隨機對照研究，隨訪時間短，對評價該術(shù)的根治性只能是一初步的參考。要深入全面地評術(shù)的根治性，有必要在將來進行大樣本的隨機雙盲對照研究并取得長期生存的隨訪數(shù)據(jù)。

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