唐瑞雙

唐山市第三醫(yī)院,河北唐山 063000

重組人尿激酶原(普佑克)治療急性ST段抬高型心肌梗死52例探討

唐瑞雙

唐山市第三醫(yī)院,河北唐山 063000

目的探討重組人尿激酶原治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效及安全性。方法選擇急性ST段抬高型心肌梗死患者52例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為尿激酶原組和同瑞替普酶組，每組各26例。同瑞替普酶組給予同瑞替普酶治療，重組尿激酶原組采用重組尿激酶原治療。比較兩組給藥后不同時(shí)間點(diǎn)的纖溶酶、纖溶酶原、纖維蛋白原水平變化、冠狀動(dòng)脈再開通情況及心臟事件、出血程度情況。結(jié)果兩組纖溶酶在給藥0 h、24 h、48 h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但給藥2 h時(shí)，重組尿激酶原組纖溶酶明顯高于同瑞替普酶組(P＜0.05)；兩組纖溶酶原、纖維蛋白原在給藥0 h、48 h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但給藥2 h、24 h時(shí)，重組尿激酶原組纖溶酶原、纖維蛋白原明顯高于同瑞替普酶組(P＜0.05)。重組尿激酶原組的心臟事件發(fā)生率明顯低于同瑞替普酶組，出血程度明顯輕于同瑞替普酶組(P＜0.05)。重組尿激酶原組的再通率和完全再通率明顯高于同瑞替普酶組(P＜0.05)。結(jié)論重組尿激酶原對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者的凝血和纖溶系統(tǒng)影響較小，確保了溶栓效果，提高了再通和完全再通率，減少了心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及減輕再出血程度，故具有較好的臨床適用性。

急性ST段抬高型心肌梗死；靜脈溶栓治療；重組人尿激酶原

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）主要原因是冠狀動(dòng)脈腔 內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂，局部急性血栓形成，引起冠脈閉塞，局部心肌缺血壞死。其發(fā)病急，病死率高，及時(shí)開通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈有效血液供，增加心肌的血灌注量，挽救瀕死心肌，縮小心梗范圍，是治療急性心肌梗死的關(guān)鍵[1]。早期靜脈溶栓和冠脈介入治療（PCI）是心肌再灌注的有效措施。不能再在2 h內(nèi)經(jīng)PCI開通冠脈的患者給予及時(shí)靜脈溶栓仍是一種首選的治療方案。重組尿激酶原又稱為單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑，它是一種由411個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，其主要通過(guò)激活纖維蛋白表面的纖溶酶原而發(fā)揮選擇性溶栓作用，出血不良反應(yīng)小[2]。李天德等[3]研究表明，重組尿激酶原具有特異性溶栓、高開通率、低再梗死發(fā)生率且無(wú)過(guò)敏性優(yōu)點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

整群收集2013年3月—2015年1月該院收治的52例急性ST段抬高型心肌梗死患者作為研究對(duì)象。診斷符合急性ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。對(duì)象選擇標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病后6 h內(nèi)入院，年齡 18～75歲的患者；②符合急性 ST段抬高型心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③嚴(yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間超過(guò)30min，即便含硝酸甘油未緩解者；④患者和(或)家屬同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述選擇標(biāo)準(zhǔn)者；②不穩(wěn)定性心絞痛者；③嚴(yán)重的心源性休克或左心衰者；④可能伴有主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、感染性心內(nèi)膜炎者；⑤合并各種血液病或有出血性傾向者；⑥嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑦高血壓(超過(guò)180/110mmHg)患者；⑧既往有過(guò)腦出血、卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血史，或患顱內(nèi)腫瘤史者；⑨近1個(gè)月內(nèi)有外傷、出血和內(nèi)臟手術(shù)史者；⑩妊娠期和哺乳期患者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為尿激酶原組和同瑞替普酶組，每組各26例。尿激酶原組男20例，女6例；年齡32～76歲平均年齡(52.3±3.7)歲；梗死部位:前壁7例，下壁6例，下壁+右室+后壁5例，下壁+前壁2例，廣泛前壁2例，下壁+后壁4例；高血壓9例；高血脂2例；溶栓時(shí)間窗：(231.5±80.6)min。同瑞替普酶組男21例，女5例；年齡33～78歲平均年齡(52.9±4.0)歲；梗死部位:前壁8例，下壁5例，下壁+右室+后壁4例，下壁+前壁1例，廣泛前壁2例，下壁+后壁6例；高血壓10例；高血脂3例；溶栓時(shí)間窗：(235.5± 82.1)min。兩組在性別、年齡、梗死部位方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合可比性要求。

1.2 治療方法

1.2.1 重組尿激酶原組 采用重組尿激酶原(批號(hào)：2012092520A)治療，治療前給予肝素50mg，先在3min內(nèi)靜脈注射20mg(加入10mL生理鹽水)，另取20mg加入90mL生理鹽水并在30min內(nèi)靜脈滴注完畢；隨后根據(jù)aPTT測(cè)定結(jié)果給予500～750 U/h肝素，使aPTT維持在正常值的1.5倍持續(xù)48 h。同瑞替普酶組給予同瑞替普酶[批號(hào)：2012102301B]治療，先靜脈注射10 U(注射時(shí)間超過(guò)2Min)，30min后再注射10 U一次；注射完畢立即給予阿司匹林300mg，口服，待APTT恢復(fù)至正常值的1.5倍后給予500～750 U/h肝素維持48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)定患者在給藥0 h、2 h、24 h、48 h時(shí)的纖溶酶、纖溶酶原、纖維蛋白原水平。比較兩組患者冠狀動(dòng)脈的開通率情況，開通的標(biāo)準(zhǔn)即溶栓成功標(biāo)準(zhǔn)：灌注動(dòng)脈血流分級(jí)達(dá)TIMI 2級(jí)或以上，部分低于TIMI 2級(jí)者經(jīng)介入或搭橋治療后達(dá)TIMI 2級(jí)或以上者亦列入開通標(biāo)準(zhǔn)。所有患者均與溶栓后90Min行冠脈造影檢查，觀察灌狀動(dòng)脈的灌注情況。記錄兩組患者出現(xiàn)的顱內(nèi)、臟器出血及心臟事件(心臟破裂、2周內(nèi)死亡)等情況。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

出血程度分為輕度、中度、重度出血三個(gè)等級(jí):輕度：穿刺部位少量出血、皮膚瘀斑或血腫、黏膜或牙齦滲血等。中度：重要器官出血；出血量較多，但血紅蛋白下降值＜50 g/L。重度出血：需輸血；或出血后血紅蛋白(Hb)下降值＞50 g/L；或出血須住院治療；或出血危及生命，如腦出血、腹膜后出血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

纖溶酶、纖溶酶原、纖維蛋白原計(jì)量資料以(x±s)描述，兩組比較采用t檢驗(yàn)，冠狀動(dòng)脈開通情況用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，出血程度用等級(jí)資料表現(xiàn)，采用秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件采用SPSS 17.0版本軟件。

2 結(jié)果

2.1 兩組給藥后不同時(shí)間點(diǎn)的纖溶酶、纖溶酶原、纖維蛋白原水平變化情況比較

兩組纖溶酶在給藥0 h、24 h、48 h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但給藥2 h時(shí)，重組尿激酶原組纖溶酶明顯高于同瑞替普酶組(P＜0.05)；兩組纖溶酶原、纖維蛋白原在給藥0 h、48 h差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但給藥2 h、24 h時(shí)，重組尿激酶原組纖溶酶原、纖維蛋白原明顯高于同瑞替普酶組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組給藥后不同時(shí)間點(diǎn)的纖溶酶、纖溶酶原、纖維蛋白原水平變化情況比較[（x±s），g/L]

2.2兩組冠狀動(dòng)脈再開通情況比較

重組尿激酶原組的再通率和完全再通率明顯高于同瑞替普酶組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組冠狀動(dòng)脈再開通情況比較[n(%)]

2.3 兩組心臟事件、出血程度比較情況

重組尿激酶原組的心臟事件發(fā)生率明顯低于同瑞替普酶組，出血程度明顯輕于同瑞替普酶組，見表3。

表3 兩組心臟事件、出血程度比較情況[n(%)]

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死是因冠狀動(dòng)脈斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成并堵塞相關(guān)動(dòng)脈所致。在溶栓藥未出現(xiàn)前，急性心肌梗死的病死率極高，隨著近年來(lái)溶栓藥在臨床上的推廣使用，該病病死率逐漸降至8%～10%[5],尤其是近期出現(xiàn)的介入療法則進(jìn)一步將病死率降至4.5%以下。但是溶栓治療仍是那些錯(cuò)過(guò)介入治療時(shí)機(jī)患者的首選方法。溶栓藥物治療是通過(guò)藥物激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，血栓中的纖維蛋白在纖溶酶作用下被分解為可溶性物質(zhì)，從而將血栓溶解，最終使冠脈再通。

重組尿激酶原是尿激酶的前體，其具有特異性的溶解纖維蛋白的特性，可轉(zhuǎn)化為雙鏈尿激酶，活性則提高250～500倍[6]。本研究結(jié)果顯示，重組尿激酶原組在給藥后纖溶指標(biāo)纖溶酶、纖溶酶原、纖維蛋白原下降幅度明顯低于同瑞替普酶組，提示重組尿激酶原對(duì)全身纖溶系統(tǒng)狀態(tài)影響小于同瑞替普酶，其原因可能是它是一種單鏈多肽，無(wú)活性，進(jìn)入人體后可選擇性的作用于血栓中的纖維蛋白而表現(xiàn)出活性，將吸附于血栓表面的纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，而產(chǎn)生溶栓作用；重組尿激酶原主要是作用于血栓局部，一般不會(huì)分解血中的纖維蛋白原，故對(duì)全身纖溶系統(tǒng)功能干擾少[7]。而瑞替普酶進(jìn)入血循環(huán)后直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶,而纖溶酶既能溶解血栓纖維蛋白，還會(huì)將血中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，同時(shí)消化部分凝血因子，從而引發(fā)全身纖溶狀態(tài)。蔡若蔚等[8]研究亦顯示，重組尿激酶原對(duì)心肌梗死患者的纖溶系統(tǒng)影響小于尿激酶。

本研究進(jìn)一步比較重組尿激酶原組和同瑞替普酶組的再通率和完全再通率，結(jié)果顯示重組尿激酶原組的再通率和完全再通率分別為76.9%、73.1%，而同瑞替普酶組分別為53.8%、42.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其機(jī)制可能是血循環(huán)中存在重組尿激酶原的競(jìng)爭(zhēng)性抑制因子，當(dāng)無(wú)纖維蛋白時(shí)，重組尿激酶原與競(jìng)爭(zhēng)性抑制因子結(jié)合而失去活性，當(dāng)有纖維蛋白時(shí)，則與其結(jié)合，抑制因子則被去除，重組尿激酶原活性得以恢復(fù)，激活纖溶酶原而產(chǎn)生選擇性的溶栓作用；或是血循環(huán)中存在以氨基末端為谷氨酸的纖溶酶原形式，重組尿激酶原對(duì)谷氨酸的纖溶酶原的活化作用很弱，但對(duì)Lys-纖溶酶原的活化作用很強(qiáng)[9]。當(dāng)谷氨酸的纖溶酶原與纖維蛋白羧基末端賴氨酸結(jié)合后，纖溶酶的構(gòu)型發(fā)生了變化，重組尿激酶原可激活對(duì)構(gòu)型改變的谷氨酸的纖溶酶原或Lys-纖溶酶原而轉(zhuǎn)化為有活性的纖溶酶，降解血栓中的纖維蛋白，可見重組尿激酶原主要對(duì)血栓局部產(chǎn)生活化作用，但對(duì)全身的纖溶系統(tǒng)影響較小[10]。高仁芬[11]研究報(bào)道，重組尿激酶原治療的心肌梗死患者的再通率為86.4%，完全再通率為76.7%，略高于本研究結(jié)果，這可能選擇的研究對(duì)象不同有關(guān)。

本研究結(jié)果還顯示，重組尿激酶原的心臟事件發(fā)生率低于同瑞替普酶組，再出血并發(fā)癥也較輕，提示重組尿激酶原治療ST段抬高型心肌梗死具有較高的安全性。

綜上所述，重組尿激酶原對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者的凝血和纖溶系統(tǒng)影響較小，確保了溶栓效果，提高了再通和完全再通率，減少了心臟事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及減輕再出血程度，故具有較好的臨床適用性。

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RecoMbinant Human Prourokinase(Pu Youke)in Treatment of Acute STSegment Elevation Myocardial Infarction:an Observation of 52 Cases

TANG Rui-shuang
The Third Hospital of Tangshan City,Tangshan,Hebei Province,063000 China

Ob jectiveTo investigate the efficacy and safety of recombinant human urokinase in the treatment of acute ST-segment elevation myocardial infarction.Methods52 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction were selected and randomly divided into prourokinase group and reteplase group with 26 patients in each group.Patients in the reteplase group were given reteplase treatment,while recombinant prourokinase group received recombinant urokinase therapy.Of the two groups,plasmin,plasminogen,fibrinogen levels,coronary artery patency and cardiac events,the degree of bleeding situation at different time points after adMinistration were compared.Resu ltsThe administration of plasMin in 0 h,24 h,48 h had no significant difference (P>0.05),but when administered 2 h,p lasmin of the recombinant prourokinase was significantly higher than that of the reteplase groups(P<0.05);Plasminogen,and fibrinogen 0 h and 48 h after administration of the two groups showed no significant difference between the two groups(P>0.05),PlasMinogen and fibrinogen 2 h and 24 h after adMinistration of the recombinant prourokinase group was significantly higher than thatof the reteplase group(P<0.05).Cardiac event rate and bleeding of the recombinanturokinase was significantly lower than thatof the reteplase group (P<0.05).Recanalization rate and complete recanalization rate of the recombinant urokinase was significantly lower than that of the retep lase group (P<0.05).ConclusionFor patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction,recombinant prourokinase,with lower effect on coagulation and fibrinolysis system,can ensure the thrombolytic effects,improve rate of recanalization and complete recanalization,and reduce the risk of cardiac events and extent of rebleeding,so it has Abetter clinical app licability.

Acute ST-segment elevationmyocardial infarction;Intravenous thrombolytic therapy;Recombinant human urokinase

R 4

A

1674-0742（2015）06（b）－0124-04

2015-03-01）

唐瑞雙(1974.12-)，男，河北唐山人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：心血管內(nèi)科常見疾?。盒慕g痛、急性心肌梗死、急性左心衰竭的診斷及治療。