王春生，王文賦，謝鐵強

北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，河北秦皇島066100

不同麻醉藥物對腎移植手術(shù)的效果分析

王春生，王文賦，謝鐵強

北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，河北秦皇島066100

目的 探討不同組合的麻醉藥物的對腎移植手術(shù)的安全性和臨床效果。方法受試者均為腎移植手術(shù)患者，隨機分為兩組，共80例，每組40例。Ⅰ組采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉，Ⅱ組采用丙泊酚復(fù)合舒芬太尼進行麻醉。分別比較兩組患者麻醉前后、術(shù)中術(shù)后的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和末梢血氧飽和度（SPO2），以及患者清醒時間（T）等參數(shù)，并嚴密觀察患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果麻醉后較麻醉前，兩組患者的MAP、HR、SPO2均降低，Ⅰ組SPO2明顯低于Ⅱ組（P＜0.05），MAP和HR兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義；手術(shù)中和手術(shù)后，兩組受試者的MAP、HR和SPO2均不存在顯著差異；兩組患者的清醒時間無顯著差異；兩組患者一般體動、嚴重體動、低血壓、心動過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Ⅰ組低氧血癥發(fā)生率高于Ⅱ組。結(jié)論瑞芬太尼和舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于腎移植手術(shù)的麻醉鎮(zhèn)痛效果均比較顯著，安全性高，但舒芬太尼在術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)較快，效果更佳。

丙泊酚；瑞芬太尼；舒芬太尼；腎移植；麻醉

腎移植是采用手術(shù)方式植入一個健康腎臟以維持生命需要的的方法。20世紀70年代以前，由于機體的免疫應(yīng)答和免疫病理作用，器官移植還不是很流行，但近年來，隨著新型免疫抑制劑的問世，器官移植現(xiàn)象迅速增漲，目前，腎臟移植手術(shù)幾乎成為終末期腎臟疾病的主要治療手段[1]。值得注意的是，腎移植手術(shù)患者的生理病理、藥代動力學(xué)以及藥效學(xué)都存在很大的特異性，因此，對醫(yī)學(xué)上對該手術(shù)的麻醉也存在較為特殊的要求。關(guān)于麻醉問題，丙泊酚、舒芬太尼、瑞芬太尼、異氟烷等新型麻醉藥物已經(jīng)逐漸應(yīng)用到腎移植手術(shù)[2-3]，可有關(guān)其安全性評價和臨床應(yīng)用價值的系統(tǒng)性報道還是少之又少，所以還需要科研工作者的繼續(xù)努力。該研究對80例患者分別采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼和舒芬太尼進行腎移植手術(shù)麻醉效果比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2010年1月—2014年10月收治的80例腎移植手術(shù)患者，年齡18～62歲，平均年齡（39.2±8.7）歲，其中25～50歲共69例，占總數(shù)的86.25%；男性49例，女性31例，男女比例為1.58:1；體重42～78 kg，身高148～185 cm；其中，慢性腎小球腎炎71例，多囊腎5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎2例，其他類腎病2例；術(shù)前均存在高血壓、嚴重貧血、不同程度肺部感染，部分患者肝功能異常；所有受試者均不存在阿片類藥物致變態(tài)的反應(yīng)史。將80例患者隨機分為2組，每組40例，Ⅰ組麻醉給藥瑞芬太尼和丙泊酚，Ⅱ組給藥舒芬太尼和丙泊酚。兩組受試者在體質(zhì)量、性別比例以、腎損害類型及年齡的比較中均無統(tǒng)計學(xué)意義，具可比性。所有受試人員對手術(shù)麻醉及治療情況均知情并且同意。

1.2 麻醉方法

進入手術(shù)室后監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖及脈氧飽和度，開放外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、咪達唑侖0.04 mg/kg和芬太尼2 μg/kg，然后氣管插管進行機械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)使呼氣末PETCO2維持在4.0～4.6 kPa。麻醉維持：使用瑞芬太尼-丙泊酚（Ⅰ組），舒芬太尼-丙泊酚（Ⅱ組）微量泵泵注，間斷靜脈注射阿曲庫銨以維持肌松。術(shù)中使用Narcotrend麻醉監(jiān)測儀監(jiān)測麻醉深度在D0～D2之間，保證適當?shù)穆樽砩疃?。術(shù)中輸液量不可過大，一般只輸入血漿、洗滌紅細胞及平衡液，維持患者血壓在160 mm Hg以上或術(shù)前血壓水平，避免容量超負荷。在開放腎血管之前，應(yīng)快速靜滴甲基氫化潑尼松6～8 mg/kg，靜脈注射呋塞米80 mg。在腎血管開放后如血壓較低，補液速度則適度提高，并依據(jù)手術(shù)實際狀況給藥多巴胺2～5 mg，必須維持血壓在160 mm Hg以上，以保證移植腎有足夠的灌注壓。手術(shù)結(jié)束后停止泵注麻醉藥物，待患者完全清醒，能夠正常呼吸后除去氣管導(dǎo)管（注意需要進行吸痰操作），生命體征穩(wěn)定后送回病房。

1.3 統(tǒng)計方法

所有結(jié)果使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以“平均數(shù)±標準差”表示，采用重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析；計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05表示結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

手術(shù)時間1.5～3.5 h，術(shù)中輸液1 000～3 000 mL，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)。術(shù)后4～25 min患者清醒，兩組患者的清醒時間無顯著差異，無術(shù)后煩躁。皆未使用新斯的明、納絡(luò)酮等拮抗藥物。術(shù)后患者無麻醉死亡發(fā)生。術(shù)后鎮(zhèn)痛選擇經(jīng)靜脈途徑持續(xù)鎮(zhèn)痛，藥物選擇芬太尼等麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，但劑量應(yīng)根據(jù)患者體質(zhì)適當減少。兩組患者在不同時間點平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、末梢血氧飽和度（SPO2）以及清醒時間見表1。由表中數(shù)據(jù)可見麻醉后較麻醉前，兩組患者的MAP、HR、SPO2均降低，Ⅰ組SPO2明顯低于Ⅱ組（P＜0.05），MAP和HR兩組無顯著差異；手術(shù)中和手術(shù)后，兩組受試者的MAP、HR和SPO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

術(shù)后24 h，兩組患者的不良反應(yīng)情況比較結(jié)果見表2，由表2數(shù)據(jù)可見，兩組組患者一般體動、嚴重體動、低血壓、心動過緩發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；Ⅰ組低氧血癥發(fā)生率顯著高于Ⅱ組。

表1 兩組患者在麻醉不同時間點MAP、HR、SPO2變化

表1 兩組患者在麻醉不同時間點MAP、HR、SPO2變化

注.*表示麻醉后Ⅰ組SPO2明顯低于Ⅱ組，P＜0.05。

指標組別麻醉前麻醉后術(shù)中術(shù)后MAP(mmHg) HR(次/min) SPO2(%)Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組Ⅰ組Ⅱ組89.77±4.37 89.59±4.57 85.13±4.34 84.91±4.56 98.99±0.42 99.03±0.51 76.59±4.15 75.97±4.23 80.33±3.04 80.34±4.01 (93.01±0.22)*97.24±0.27 77.12±4.04 76.53±4.01 80.05±5.06 80.32±4.78 96.55±0.35 95.79±0.31 86.78±4.09 85.44±3.87 70.68±3.33 71.06±4.58 97.67±0.19 97.58±0.47

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討論

腎移植病人病程長，一般術(shù)前都存在不同程度的腎性貧血、繼發(fā)性多器官損害、低蛋白血癥、水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，以及腎性高血壓等并發(fā)疾病，對不同麻醉藥物和麻醉方法的耐受性較差，麻醉風(fēng)險通常還是很高的較高[4]，因此，如何選擇麻醉藥物，采用何種方式進行麻醉都在很大程度上影響著腎移植手術(shù)的順利進行。

瑞芬太尼可在15～20 min起效，代謝過程不依賴肝腎，無蓄積作用[5]，可作為肝腎功能障礙患者手術(shù)麻醉維持期藥物[6-7]。舒芬太尼也屬同類鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果強于瑞芬太尼。丙泊酚具短效作用，代謝快，但鎮(zhèn)痛效果差，可在手術(shù)中引起患者躁動[8-9]。因此，本研究在考慮到腎移植手術(shù)的臨床特點與各麻醉藥的藥理特性的基礎(chǔ)上，將瑞芬太尼和舒芬太尼分別與丙泊酚復(fù)合，應(yīng)用于80例腎移植手術(shù)中，術(shù)后兩組患者均在4～25 min清醒，無麻醉死亡發(fā)生，在臨床上取得很大的成功。從研究結(jié)果看，患者在麻醉后MAP、HR、SPO2均明顯降低，待手術(shù)結(jié)束停用麻醉藥，3個指標又慢慢恢復(fù)正常。兩組患者在麻醉前后、術(shù)中、術(shù)后各指標，除麻醉后SPO2外，均不存在顯著差異，說明兩種復(fù)合麻醉藥物的麻醉效果比較一致。但麻醉后Ⅰ組患者的SPO2均值卻為（93.01±0.22），明顯低于Ⅱ組（97.24±0.27），這可能是因為舒芬太尼除了與瑞芬太尼同屬新型阿片類藥物，還是特異性μ-阿片受體激動劑，其在血液中的動力學(xué)穩(wěn)定性更好，更能夠保證心肌供氧充足[10]的原因。兩組患者在術(shù)后24 h,均可達到預(yù)期的恢復(fù)效果，一般體動、嚴重體動、低血壓、心動過緩發(fā)生率均較低，兩組間不存在顯著性差異。但Ⅰ組發(fā)生低氧血癥患者高達9例，顯著高于Ⅱ組的4例，這可能與某些肥胖、短頸的敏感患者發(fā)生了舌根后墜，導(dǎo)致氣道梗阻及呼吸抑制，從而使血氧分壓與血氧飽和度下降有關(guān)。所以，手術(shù)成功后也要嚴密監(jiān)護患者，防止各種不良反應(yīng)的發(fā)生，提高安全性。

瑞芬太尼是較為常用的一種新型阿片類藥物，目前已經(jīng)逐漸應(yīng)用于手術(shù)麻醉誘導(dǎo)和維持，該藥具有超短效作用，可在15～20 min迅速起效，其代謝過程不需要依賴肝腎，可以在給藥后迅速被身體中的非特異性脂酶水解，不在身體任何組織產(chǎn)生蓄積作用，所以長時間靜脈輸注也不會對身體產(chǎn)生其他傷害[5]，可作為肝腎功能障礙患者手術(shù)麻醉維持期藥物[6]。胡剛[7]等使用瑞芬太尼作為腎移植手術(shù)麻醉藥物，取得了良好的成效，并證明瑞芬太尼較老牌麻醉藥芬太尼有更好的蘇醒質(zhì)量。舒芬太尼與瑞芬太尼屬同類鎮(zhèn)痛藥，還是特異性μ-阿片受體激動劑[7-8]，其鎮(zhèn)痛效果強于瑞芬太尼，并且其在血液中的動力學(xué)穩(wěn)定性比較好，能夠保證心肌供氧充足。邵偉棟[8]等研究表明應(yīng)用舒芬太尼臨床常用劑量時，血藥濃度在靜脈注射后快速下降，腎移植患者術(shù)中舒芬太尼藥動學(xué)符合三房室模型，消除半衰期不因為腎功能衰竭延長。丙泊酚也具有短效作用，且在體內(nèi)能被快速代謝，患者用后蘇醒時間短而完全，常用于麻醉誘導(dǎo)或短小手術(shù)中[9]。但丙泊酚鎮(zhèn)痛效果差，可在手術(shù)中引起患者躁動不安，而影響效果，一般不單獨應(yīng)用，尤其是較大型的手術(shù)中[11]。因此，在手術(shù)時，多采用丙泊酚復(fù)合阿片類受體激動劑，如芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼，在復(fù)合麻醉時，可減少丙泊酚的用量。如邵偉棟[12]等也比較了瑞芬太尼和舒芬太尼對腎移植手術(shù)的麻醉效果，整個麻醉過程中就復(fù)合了丙泊酚，并且該試驗舒芬太尼組患者的在恢復(fù)期的躁動明顯低于瑞芬太尼組，但兩組均可達到預(yù)期的恢復(fù)效果，該結(jié)果與本研究不謀而合，也充分證明了本研究的可靠性。

目前，常用的麻醉方式也有很多種，用于腎移植手術(shù)的一般有全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、聯(lián)合全麻等。支小軍[14]等比較了這幾種麻醉方法的優(yōu)缺點，發(fā)現(xiàn)上述三種麻醉方式用于腎移植手術(shù)均安全可行的，特別是聯(lián)合全麻，該研究中使用的聯(lián)合全麻方式是連續(xù)硬膜外復(fù)合小劑量瑞芬太尼和丙泊酚鎮(zhèn)靜麻醉。馬素美[15]等也做了這一方面的研究，即硬膜外麻與全身麻醉在腎移植手術(shù)中的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種麻醉各有不同的優(yōu)缺點，無法做出定論。李廣東[6]等比較靶向輸注和靜吸復(fù)合麻醉對腎移植術(shù)患者細胞免疫及應(yīng)激反應(yīng)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)靶向輸注能夠有效地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少機體的應(yīng)激反應(yīng)和對細胞免疫的抑制。綜上所述，腎移植手術(shù)麻醉中仍存在很多的科研方向，值得研究醫(yī)學(xué)工作者認真鉆研。

另外，一般行腎移植患者手術(shù)的患者術(shù)前身體狀況較差，混合其它疾病的概率較高，所以，術(shù)前患者應(yīng)積極配合血液透析工作，以糾正內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)，嚴格防護，杜絕感染的發(fā)生，提高患者對手術(shù)麻醉的耐受性；本研究中兩組麻醉藥物均能安全應(yīng)用于腎移植手術(shù)，均是腎移植手術(shù)較理想的麻醉藥物組合，但舒芬太尼在術(shù)中生命體征更加平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)也相對較快。瑞芬太尼組的術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率明顯超高，雖然經(jīng)過處理，最終患者都取得的良好的恢復(fù)，但該癥在麻醉后發(fā)生，其發(fā)病機制有待于進一步的研究和驗證。這就要求醫(yī)學(xué)工作者的努力進取，才能取得更確切的臨床依據(jù)。

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Effectiveness Analysis of Different Anesthesia Drugs on Renal Transplantation

WANG Chun-sheng，WANG Wen-fu，XIE Tie-qiang
Beidaihe Sanatorium of Beijing Military Command,Qinhuangdao,Hebei,066100 China

ObjectiveTo investigate the safety and clinical effect of different anesthesia drugs used in the renal transplantation.MethodsWe separated the renal transplantation patients into two groups randomly,20 patients for each group.GroupⅠwere used remifentanil/propofol to induce anesthesia,groupⅡwere used sufentanil/propofol to induce anesthesia.MAP,HR,SPO2and recovery of anesthesia were determined in all patients,and adverse reactions were performed with closely observing.ResultsMAP,HR and SPO2decreased after anesthesia in both groups,SPO2of groupⅠwas significantly below groupⅡ(P＜0.05),and there was no obvious difference in MAP and HR between the two groups.In and after the surgery,MAP,HR and SPO2had no significant difference.The awaking time of both groups had no significant difference.No significant difference was found in body movement,serious body movement,hypotension and bradycardia among the two groups.The occurrence rate of hypoxemia in groupⅠwas significantly above groupⅡ.ConclusionThe analgesic effect of remifentanil/propofol and sufentanil/propofol used in the renal transplantation are all markedly and high-security,but groupⅡhad more stable vital signs in the surgery and more rapid recovery,so groupⅡhad a better efficacy.

Propofol;Remifentanil;Sufentanil;Renal transplantation;Anesthesia

R64

A

1674-0742（2015）05（a）－0116-03

2015-02-10）

王春生（1966.6-），男，河北人，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：臨床麻醉腎移植麻醉。