周蕓 張金菊

1.寧波市第六醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江寧波315040；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院護(hù)理部，浙江湖州313003

綜合護(hù)理對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能及心理狀態(tài)的影響

周蕓1張金菊2

1.寧波市第六醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江寧波315040；2.浙江省湖州市中心醫(yī)院護(hù)理部，浙江湖州313003

目的探討綜合護(hù)理對(duì)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能、心理狀態(tài)及整體生活質(zhì)量的影響。方法選擇100例脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱患者，隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各50例；對(duì)照組執(zhí)行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組執(zhí)行綜合護(hù)理，比較兩組膀胱功能、焦慮和抑郁狀態(tài)、生活質(zhì)量及尿道感染發(fā)生率。結(jié)果干預(yù)后兩組的膀胱容量、殘余尿量、排尿次數(shù)、LUTS均得到明顯改善，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后干預(yù)組的膀胱容量明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），殘余尿量、排尿次數(shù)、LUTS均明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。干預(yù)后干預(yù)組的SAS和SDS評(píng)分明顯低于干預(yù)前且明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。干預(yù)后干預(yù)組的生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和總分均較干預(yù)前明顯提高且明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組的生理領(lǐng)域較干預(yù)前明顯提高（P＜0.05）。干預(yù)組和對(duì)照組分別有4例（8.00%）和12例（24.00%）發(fā)生尿路感染，兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論綜合護(hù)理有助于促進(jìn)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能恢復(fù)，改善患者心理狀態(tài)和整體生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。

脊髓損傷；神經(jīng)源性膀胱；心理狀態(tài)；綜合護(hù)理

脊髓損傷造成的外周神經(jīng)中樞不同程度損傷導(dǎo)致患者多種功能障礙或喪失，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷常見的并發(fā)癥，患者對(duì)排尿反射及行為的控制力減弱或喪失，進(jìn)而出現(xiàn)尿潴留、尿失禁等自主排尿障礙，并可能增加尿路感染、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、尿毒癥或菌血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]，加重患者身心負(fù)擔(dān)。早期干預(yù)促進(jìn)神經(jīng)源性膀胱功能恢復(fù)有助于改善患者的整體生活質(zhì)量，促進(jìn)臨床脊髓損傷治療的效果，減少并發(fā)癥[2]。臨床護(hù)理為患者提供基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理的同時(shí)，肩負(fù)對(duì)患者心理及各項(xiàng)基礎(chǔ)功能康復(fù)的責(zé)任，本文將對(duì)我院神經(jīng)外科干預(yù)脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能恢復(fù)的護(hù)理效果進(jìn)行分析，為提高神經(jīng)外科臨床護(hù)理質(zhì)量提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年3月~2014年2月我院神經(jīng)外科住院治療的脊髓損傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史及脊髓損傷臨床表現(xiàn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診脊髓損傷；經(jīng)手術(shù)或保守治療，均伴不同程度神經(jīng)源性膀胱，表現(xiàn)為自主排尿障礙；認(rèn)知功能及精神狀態(tài)正常；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：昏迷或伴嚴(yán)重顱腦外傷；伴泌尿系感染、神經(jīng)源性直腸；合并心、肺、肝、腎等嚴(yán)重疾??；尿道括約肌手術(shù)、膀胱造瘺術(shù)等泌尿系手術(shù)史；精神疾病史。共納入100例，男53例，女47例，年齡22~64歲，平均（36.2±6.0）歲，病程2~8周，平均（4.23±1.31）周，頸髓損傷12例，胸髓損傷68例，腰髓損傷20例。不完全性脊髓損傷62例，完全性脊髓損傷38例。全部患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各50例，兩組的年齡、性別、病程、損傷節(jié)段、損傷程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 干預(yù)方法

兩組均采用脊髓損傷及神經(jīng)源性膀胱常規(guī)護(hù)理，包括基礎(chǔ)護(hù)理、脊髓功能康復(fù)、生物反饋治療、間歇導(dǎo)尿等。對(duì)照組僅采用以上常規(guī)護(hù)理方法，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理。

1.2.1 心理疏導(dǎo)為患者營(yíng)造舒適、安靜的病房環(huán)境，充分健康宣教，改善患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知；每次查房應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬交流患者感受、病情及需求，建立良好的溝通渠道；早、中、晚根據(jù)不同時(shí)間特點(diǎn)主動(dòng)詢問患者身體感受及心情，拉近護(hù)患心理距離，建立信任感；認(rèn)真解答患者疑問，主動(dòng)幫助患者及家屬解決治療、康復(fù)、護(hù)理相關(guān)的問題，為患者提供心理和實(shí)際支持；引導(dǎo)患者傾述想法及情緒，尤其針對(duì)患者可能存在的不良心理問題，引導(dǎo)其適當(dāng)宣泄，并可借助音樂、影視作品等輔助患者釋放情緒，緩解心理壓力，對(duì)不良情緒導(dǎo)致的不良行為進(jìn)行矯正，指導(dǎo)進(jìn)行包括冥想、呼吸調(diào)整的放松訓(xùn)練；做好家屬心理輔導(dǎo)，充分解釋患者病情現(xiàn)狀、治療及康復(fù)預(yù)期，促進(jìn)家屬對(duì)患者的理解和關(guān)愛，鼓勵(lì)家屬增加與患者的交流，讓患者體會(huì)到家庭、親情的支持。

1.2.2 間歇導(dǎo)尿方案根據(jù)患者病情及輸入和攝入液體量制定每日排尿次數(shù)及時(shí)間，常規(guī)日間3~5次，夜間1~2次，根據(jù)膀胱功能恢復(fù)情況延長(zhǎng)導(dǎo)尿間隔時(shí)間，當(dāng)殘尿量＜80 mL則可停止間歇導(dǎo)尿。

1.2.3 排尿意識(shí)訓(xùn)練引導(dǎo)患者閉目想象在衛(wèi)生間里、河流或大海邊，聽見流水聲或水浪聲，配合播放輕聲的流水錄音輔助，每次5~10 min，每天3~5次。

1.2.4 尿潴留護(hù)理常規(guī)間歇導(dǎo)尿，并進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練，在患者膀胱壓力較高需進(jìn)行導(dǎo)尿前，指導(dǎo)患者想象排尿動(dòng)作，深呼吸、屏氣、腹部加壓排尿，放松，循環(huán)進(jìn)行5次，觀察是否有漏尿，每天3次，促進(jìn)患者適應(yīng)膀胱壓力和排尿動(dòng)作方法和技巧。

1.2.5 漏尿或尿失禁護(hù)理常規(guī)間歇導(dǎo)尿，進(jìn)行延遲排尿訓(xùn)練，讓患者在有尿意或出現(xiàn)漏尿時(shí)，深呼吸并提肛，并想象抑制排尿，待無漏尿，重復(fù)訓(xùn)練，在護(hù)士指導(dǎo)下系統(tǒng)訓(xùn)練每日3次，同時(shí)每次患者有尿意時(shí)即可自行做相同訓(xùn)練。

1.2.6 膀胱功能訓(xùn)練叩擊法適用于T12以上損傷患者訓(xùn)練自主排尿前培養(yǎng)尿意，增加負(fù)壓，同時(shí)叩擊腹部、大腿內(nèi)側(cè)及恥骨上刺激排尿反射，患者配合深呼吸持續(xù)增加腹壓。Grede法：適用于T12以下?lián)p傷患者，握拳于臍下3 cm環(huán)形按摩3 min后向恥骨緩慢按壓，由輕至重至排尿，患者配合深呼吸持續(xù)增加腹壓。盆底肌訓(xùn)練：配合深呼吸進(jìn)行提肛訓(xùn)練，吸氣提肛持續(xù)10 s，呼氣放松，每日3次，每次20組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)2個(gè)月后進(jìn)行干預(yù)效果評(píng)價(jià)，觀察干預(yù)前后膀胱容量、殘余尿量、排尿次數(shù)、下尿路功能癥狀評(píng)分（LUTS）[3]，LUTS得分越高功能越差；干預(yù)前后焦慮、抑郁情況，采用焦慮自評(píng)量表（SAS）和抑郁自評(píng)量表（SDS）[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分越高焦慮和抑郁癥狀越嚴(yán)重；干預(yù)前后生活質(zhì)量采用WHO生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和環(huán)境領(lǐng)域等4個(gè)領(lǐng)域，領(lǐng)域得分和總分均以標(biāo)準(zhǔn)分表示，0~100分，得分越高生活質(zhì)量越好。觀察兩組干預(yù)期間尿路感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后膀胱功能比較

干預(yù)后兩組的膀胱容量、殘余尿量、排尿次數(shù)、LUTS均得到明顯改善，干預(yù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），干預(yù)后干預(yù)組膀胱容量明顯大于對(duì)照組（P＜0.05），殘余尿量、排尿次數(shù)、LUTS均明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后膀胱功能比較

表1 兩組干預(yù)前后膀胱功能比較

注：t1為干預(yù)組干預(yù)前后比較，*P＜0.05；t2為對(duì)照組干預(yù)前后比較，#P＜0.05；t3為干預(yù)前兩組比較，P＞0.05；t4為干預(yù)后兩組比較，^P＜0.05

膀胱容量（mL）組別n 殘余尿量（mL）排尿次數(shù)（次/d）LUTS（分）干預(yù)組50對(duì)照組50干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后t1值t2值t3值t4值236.02±22.52 416.52±35.62*^239.52±22.25 302.68±36.68#10.658 4.286 0.824 5.982 165.92±19.25 81.29±10.25*^164.26±12.89 109.65±16.55#9.254 5.181 0.716 4.228 16.28±3.21 5.99±0.98*^16.53±3.18 10.57±1.21#7.162 4.692 0.738 4.116 34.16±3.92 14.11±2.06*^33.92±3.85 19.57±2.16#8.143 5.264 0.827 3.824

2.2 兩組干預(yù)前后心理狀況比較

干預(yù)后干預(yù)組SAS和SDS評(píng)分明顯低于干預(yù)前且明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），對(duì)照組減少并不明顯。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后心理狀況比較

表2 兩組干預(yù)前后心理狀況比較

注：t1為干預(yù)組干預(yù)前后比較，*P＜0.05；t2為對(duì)照組干預(yù)前后比較；t3為干預(yù)前兩組比較，P＞0.05；t4為干預(yù)后兩組比較，^P＜0.05

組別n SASSDS干預(yù)組50對(duì)照組50干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后t1值t2值t3值t4值56.25±6.85 41.53±3.68*^57.16±5.98 51.24±3.97 5.692 2.315 0.925 4.268 57.29±5.29 43.68±4.12*^57.07±5.63 53.24±4.22 5.524 2.016 0.689 4.325

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

干預(yù)后干預(yù)組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域和總分均較干預(yù)前明顯提高且明顯高于對(duì)照組（P＜ 0.05），對(duì)照組生理領(lǐng)域較干預(yù)前明顯提高（P＜0.05），余領(lǐng)域評(píng)分與干預(yù)前無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥比較

干預(yù)組和對(duì)照組分別有4例（8.00%）和12例（24.00%）發(fā)生尿路感染，兩組發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.932，P＜0.05）。

3 討論

脊髓是外周神經(jīng)中樞系統(tǒng)，支配全身皮膚、肌肉、內(nèi)臟器官功能及部分神經(jīng)反射活動(dòng)，包括排尿、排便反射。外力損傷是脊髓損傷的主要原因，完全或不完全損傷會(huì)造成不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙、大小便功能紊亂等臨床癥狀。神經(jīng)源性膀胱是指由脊髓損傷等所致神經(jīng)損害、病變導(dǎo)致排尿困難、不暢，尿失禁、尿潴留等膀胱、尿道功能障礙，可誘發(fā)多種泌尿系并發(fā)癥，腎盂腎炎、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥是脊髓損傷患者死亡的主要原因[6]。研究認(rèn)為早期對(duì)脊髓損傷患者進(jìn)行神經(jīng)源性膀胱功能康復(fù)干預(yù)有助于促進(jìn)患者重新掌握自主排尿動(dòng)作，促進(jìn)排尿反射及膀胱功能恢復(fù)，減少由于長(zhǎng)期排尿障礙導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生[7]。

間歇導(dǎo)尿是神經(jīng)源性膀胱臨床常規(guī)干預(yù)措施，借助導(dǎo)尿管定時(shí)進(jìn)行人工排尿，降低膀胱內(nèi)壓力，選擇間歇導(dǎo)尿方案時(shí)應(yīng)根據(jù)患者臨床進(jìn)入體內(nèi)的液體量，如輸液、藥物、飲水量等調(diào)整，并參照B超顯示的殘余尿量選擇導(dǎo)尿次數(shù)、間隔時(shí)間，同時(shí)間歇導(dǎo)尿可以輔助患者逐漸培養(yǎng)排尿習(xí)慣[8]。本文采用的綜合護(hù)理方案強(qiáng)調(diào)了對(duì)間歇導(dǎo)尿方案的選擇及其與膀胱功能康復(fù)的配合，間歇導(dǎo)尿方案常規(guī)日間3~5次，夜間1~ 2次，隨著膀胱順應(yīng)性恢復(fù)可逐漸減少排尿次數(shù)，延長(zhǎng)間隔時(shí)間，有助于患者感受由膀胱壓力引發(fā)的自然尿意，重新適應(yīng)脊髓損傷后神經(jīng)反射，殘余尿量＜80 mL說明患者膀胱收縮功能、順應(yīng)性等自主排尿功能基本恢復(fù)，可停止間歇導(dǎo)尿，減少由于長(zhǎng)時(shí)間留置尿管增加泌尿系感染[9]。

脊髓損傷對(duì)患者最大的打擊是運(yùn)動(dòng)功能障礙甚至癱瘓，而伴隨的排尿障礙則加重患者心理負(fù)面情緒，由自卑、無助、沮喪等負(fù)面情緒導(dǎo)致焦慮、抑郁癥狀常見，長(zhǎng)期的不良心理狀態(tài)不利于患者的治療和康復(fù)[10]。本文采用的綜合護(hù)理從拉近護(hù)患關(guān)系、建立良好溝通渠道和信任關(guān)系入手實(shí)施心理疏導(dǎo)?；颊呋疾≡缙谕壮霈F(xiàn)拒絕接受現(xiàn)實(shí)、抗拒交流、自我封閉的心理反應(yīng)，護(hù)理時(shí)應(yīng)積極主動(dòng)地給予關(guān)心、詢問日常感受，如冷暖、饑餓、疼痛、舒適度、睡眠等讓患者感受到被關(guān)愛，促使其接受交流；患者家屬也會(huì)受到打擊，心理難以接受或者由于照顧負(fù)擔(dān)加重而出現(xiàn)不良情緒，而這些情緒會(huì)對(duì)患者造成不良影響[11]，因此加強(qiáng)對(duì)患者家屬的心理輔導(dǎo)也是對(duì)患者心理干預(yù)的促進(jìn)，讓家屬逐漸理解并接受患者現(xiàn)狀，并為之付出更多的關(guān)心、愛心，緩解患者的心理壓力。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較

注：t1為干預(yù)組干預(yù)前后比較，*P＜0.05；t2為對(duì)照組干預(yù)前后比較，#P＜0.05；t3為干預(yù)前兩組比較，P＞0.05；t4為干預(yù)后兩組比較，^P＜0.05

生理領(lǐng)域心理領(lǐng)域社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域環(huán)境領(lǐng)域總分組別n干預(yù)組50對(duì)照組50干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后t1值t2值t3值t4值56.95±4.52 72.54±8.55*^58.26±4.63 66.58±6.98#5.923 3.623 0.959 3.268 64.52±6.59 78.64±9.11*^63.82±6.16 65.66±8.42 4.862 2.062 0.829 4.564 61.25±5.39 73.64±8.23*^63.55±5.63 65.98±6.02 4.268 2.059 0.937 3.689 65.96±6.23 69.25±6.83 64.16±6.15 66.84±6.52 1.952 2.005 0.711 1.796 63.29±6.84 72.82±8.46*^64.71±6.51 66.92±6.59 4.162 1.895 0.822 3.305

膀胱功能訓(xùn)練應(yīng)在患病早期開始，本研究中所有患者均在脊髓損傷確診、手術(shù)治療后或者開始保守治療后早期進(jìn)行，包括排尿意識(shí)的培養(yǎng)、排尿反射的適應(yīng)、排尿動(dòng)作的控制、盆底肌肉訓(xùn)練。膀胱功能訓(xùn)練均與間歇導(dǎo)尿配合，尤其是尿潴留或排尿困難的患者，在定時(shí)導(dǎo)尿前，膀胱充盈、壓力較大時(shí)，讓患者感受膀胱壓力，想象排尿動(dòng)作，自主增加負(fù)壓配合深呼吸，提肛訓(xùn)練自主排尿功能，反復(fù)幾次后再開發(fā)導(dǎo)尿，患者可進(jìn)行感受膀胱壓力減小，從而重新建立或適應(yīng)排尿反應(yīng)和行為[12]；尿失禁的患者主要是逼尿肌功能紊亂，需要在其有尿意時(shí)鍛煉控制力，可在日常自行進(jìn)行，每日定時(shí)導(dǎo)尿時(shí)可由護(hù)士或家屬配合控制延緩排尿的訓(xùn)練。為增加康復(fù)效果，促進(jìn)患者排尿反射的建立和恢復(fù)，可采用想象、聲音綜合的運(yùn)動(dòng)想象訓(xùn)練培養(yǎng)尿意，適用于尿潴留患者[13]。叩擊法、Grede法分別適合不同節(jié)段損傷的患者，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇手法，并教會(huì)患者家屬應(yīng)用，輔助患者康復(fù)；深呼吸提肛是主要的盆底肌肉訓(xùn)練，通過簡(jiǎn)單的收縮肛門刺激促進(jìn)盆腔肌肉反射及力量的恢復(fù)，可改善逼尿肌功能紊亂，提高膀胱神經(jīng)敏感性，改善膀胱順應(yīng)性，促進(jìn)對(duì)排尿的控制能力[14，15]。

結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)月后兩組膀胱容量、殘余尿量、排尿次數(shù)、LUTS等膀胱功能指標(biāo)均得到明顯改善，而干預(yù)組改善更為明顯，均優(yōu)于對(duì)照組。干預(yù)組患者焦慮和抑郁癥狀均較干預(yù)前明顯緩解，而對(duì)照組改善效果則不明顯。干預(yù)組患者與疾病相關(guān)的生理、心理、社會(huì)關(guān)系直接相關(guān)領(lǐng)域評(píng)分明顯提高，而對(duì)照組除生理領(lǐng)域明顯提高外，余領(lǐng)域無明顯改善。綜合護(hù)理還可有效減少尿路感染的發(fā)生。

綜上所述，綜合護(hù)理從患者心理、生理方面給予細(xì)致、精心、系統(tǒng)性的干預(yù)，促進(jìn)患者膀胱功能恢復(fù)，心理狀態(tài)改善也有助于提高膀胱功能訓(xùn)練依從性和自覺性，形成相互促進(jìn)循環(huán)，使其整體生活質(zhì)量獲得明顯提高。

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The integrated care on function and mental state neurogenic bladder after spinal cord injury

ZHOU Yun1ZHANG Jinju2

1.Department of Neurosurgery,Ningbo Sixth Hospital in Zhejiang Province,Ningbo315040,China;2.Nursing Department,the Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province,Huzhou313003,China

ObjectiveTo investigate the impact of the integrated care on integrated care,mental status and overall quality of life of neurogenic bladder after spinal cord injury.MethodsA total of 100 patients with neurogenic bladder and spinal cord injury were randomly assigned to the intervention group and the control group,50 patients in the control group performed routine care,the implementation of integrated care were received in intervention group,the bladder function,anxiety and depression,life quality and the incidence of urinary tract infections were compared.Results After the intervention,bladder capacity,residual urine volume,frequency of urination,LUTS were significantly improved,the difference of them was statistically significant before and after the intervention(P＜0.05),bladder capacity of the intervention group was significantly higher than that of the control group(P＜0.05),residual urine volume,frequency of urination,LUTS were significantly lower than those of the control group(P＜0.05).After the intervention,SAS and SDS scores were significantly lower than before the intervention and the control group(P＜0.05).After the intervention, physical domain,before the psychological field,the field of social relations and the scores in intervention group improved significantly compared before intervention and control group(P＜0.05).The areas of physical domain of control group were significantly higher than before intervention(P＜0.05).The intervention group and control group were 4 cases (8.00%)and 12 cases(24.00%)urinary tract infection,the incidence of the two groups was statistically significant(P＜ 0.05).Conclusion Comprehensive care helps to promote spinal cord injury after neurogenic bladder function recovery and improve the mental state of the patient and the overall quality of life,reduce complications.

Spinal cord injury;Neurogenic bladder;Psychological state;Integrated care

R473.6

B

1673-9701（2015）18-0145-04

2014-12-10）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技成果（200820320）