徐秀琴 余華晨

1.浙江省樂清市人民醫(yī)院手術室，浙江樂清325600；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，浙江溫州325000

綜合性護理干預對全膝關節(jié)置換術患者的疼痛及膝關節(jié)功能的影響

徐秀琴 余華晨

1.浙江省樂清市人民醫(yī)院手術室，浙江樂清325600；2.溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，浙江溫州325000

目的探討綜合性護理干預對全膝關節(jié)置換術患者的疼痛及膝關節(jié)功能的影響。方法選擇2012年 12月～2014年12月在我院行全膝關節(jié)置換術患者60例，均意識清晰，無精神病或嚴重的認知障礙。全部患者根據(jù)護理方法不同按數(shù)字表法隨機分為干預組（n=30）和對照組（n=30）；對照組采取常規(guī)護理，干預組圍術期實施綜合性護理干預措施，比較兩組術后1 d、3 d、7 d的疼痛評分（VAS）的變化情況，并評價兩組患者術后膝關節(jié)功能的優(yōu)良率。結(jié)果干預組和對照組術后3 d、7 d的VAS評分較術后1 d顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且干預組術后3 d、7 d的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預組膝關節(jié)功能評價無1例差，其術后膝關節(jié)HSS評分優(yōu)良率達90.0%，顯著高于對照組（70.0%），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論對全膝關節(jié)置換術患者在手術的同時實施綜合性護理干預措施，有利于減輕患者的疼痛，改善膝關節(jié)的功能。

綜合性護理干預；全膝關節(jié)置換術；疼痛程度；膝關節(jié)功能

全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是目前常用的修復和改良膝關節(jié)功能的外科手術方法之一，能夠幫助患者減輕患者關節(jié)處的疼痛感，糾正關節(jié)畸形，有利于患者關節(jié)功能的恢復[1]。人工膝關節(jié)置換術療效確切，但創(chuàng)傷大、出血多，且老年人合并的基礎疾病較多，常會出現(xiàn)不良心理狀態(tài)，給臨床診治帶來很多困難，影響手術和治療效果。因此，做好圍術期的護理工作是確保手術成功以及膝關節(jié)功能恢復的重要保證。圍手術期進行包括心理護理、飲食護理、疼痛護理等綜合性護理干預，可使患者在術前得到護士針對性指導，消除顧慮，增強信心，為手術順利進行奠定基礎，同時還可為術后的相關訓練做好適應性準備[2]，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年12月～2014年12月我院行全膝關節(jié)置換術患者共60例，均意識清晰，無精神病或嚴重的認知障礙，排除同時雙側(cè)膝關節(jié)置換者、膝關節(jié)感染者、以往行髕骨切除術者、不能理解疼痛評分者。全部患者根據(jù)護理方法分為干預組（n=30）和對照組（n= 30），所有患者均自愿簽署知情同意書。其中干預組男19例，女11例，年齡65～80歲，平均（72.9±5.3）歲；文化程度：初中及小學、文盲11例，高中及中專12例，大專及以上7例。對照組男20例，女10例，年齡66～82歲，平均（73.1±6.3）歲，文化程度：初中及小學、文盲13例，高中及中專11例，大專及以上6例。經(jīng)統(tǒng)計學處理，兩組患者的性別、年齡、平均病程、疾病類型、文化程度等臨床資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 方法

對照組患者采取常規(guī)護理，干預組患者圍術期實施綜合性護理干預措施，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 術前護理①術前評估及指導入院后對患者進行詳細、全面的檢查，正確評估患者的身體狀況，及時治療并存病。同時，囑患者加強營養(yǎng)，多進食一些高熱、高蛋白、高維生素及富含果膠成分、纖維素的飲食。術前指導患者深呼吸、咳嗽，練習床上大小便，防止術后不適。指導患者做雙下肢等長、等張收縮，訓練踝關節(jié)屈曲、轉(zhuǎn)動，防止下肢深靜脈血栓形成[3]。②心理護理行人工膝關節(jié)置換術的患者遭受疾病折磨，心理承受能力低下，思想顧慮較多。因此護理人員要根據(jù)患者的年齡、職業(yè)、文化程度對患者進行有針對性的心理護理干預，耐心向患者及家屬講解手術的目的、方法、術后注意事項和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以消除患者的焦慮、緊張、恐懼、抑郁等負性心理，增強其信心，使其能夠積極配合治療及護理。③術前準備完善常規(guī)檢查，做好基礎護理。術前1 d嚴格備皮，膝關節(jié)上下各20 cm剃毛，保持局部皮膚清潔、干燥、無破損。術前6 h禁食，4 h禁水；對過度緊張的患者術前應用鎮(zhèn)靜劑，留置尿管，術前30 min給予靜脈滴注抗生素預防感染[4]。

1.2.2 術后護理①生命體征監(jiān)測術后讓患者去枕平臥6 h，全身麻醉患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑予以低濃度氧氣吸入。同時，嚴密觀察并記錄患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓以及脈搏氧飽和度。密切觀察患肢末梢血運、足背動脈搏動、足背伸屈情況，觀察患肢皮溫顏色等。②引流管護理術后妥善固定引流管并保持通暢，嚴密觀察引流液顏色、量、性質(zhì)。引流管可于術后24～48 h拔出[5]。如果術后第1天引流量超過800 mL或第2天超過400 mL，可能有活動性出血，應及時通知醫(yī)生處理，同時密切注意血壓變化。③飲食護理術后常規(guī)麻醉后可進流質(zhì)飲食，第2天可囑患者普通飲食。鼓勵患者進富含熱量、蛋白質(zhì)、維生素等易消化飲食。④疼痛護理術后可常規(guī)放置止痛泵2 d，鎮(zhèn)痛泵撤離后予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥或合用中樞鎮(zhèn)痛藥[6]，并及時進行評估。冷敷療法也是常用方法之一，具有鎮(zhèn)痛、消炎及減少出血的目的，還可以指導患者聽音樂、閱讀、看電視等方法轉(zhuǎn)移注意力。⑤功能鍛煉告知患者功能鍛煉的重要性，引導患者循序漸進地進行功能鍛煉。在進行功能鍛煉前向患者介紹其目的、作用、內(nèi)容，提高其配合力度?；顒討獙⒅鲃雍捅粍酉嘟Y(jié)合，主要包括關節(jié)的伸屈、踝泵運動、壓腿、抬高、彎腿、借助CPM屈曲等[7]。功能鍛煉應從股四頭肌靜力性收縮練習，后進行CPM鍛煉。術后14 d可開始站立、拄拐訓練。具體方法為先健側(cè)負重10 s，后將重心變到患側(cè)10 s，如果并未出現(xiàn)頭暈，則可開始緩慢地行走，還可嘗試拄拐，不斷提高術后膝關節(jié)的負重能力[8]。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度評價采用VAS評分進行疼痛程度評價，以0～10分計算。VAS線性標尺從左到右依次標有0～10的數(shù)字：0代表無痛；1～3表示輕微疼痛；4～6代表中度疼痛；7～9代表嚴重疼痛；10代表劇烈疼痛，疼痛無法控制[9]。

1.3.2 膝關節(jié)功能評價應用膝關節(jié)百分評分系統(tǒng)（HSS）評價患者的膝關節(jié)功能，滿分100分，其中6項為得分項目，包括疼痛30分，關節(jié)功能22分，關節(jié)活動度18分，肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性各計10分；1項為扣分項目。HSS評分達優(yōu)：＞85分，良：70～84分，中：60～69分，差≤59分[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，不同時點進行方差分析；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分比較

干預組和對照組術后3 d、7 d的VAS評分較術后1 d顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且干預組術后3 d、7 d的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分比較

表2 兩組VAS評分比較

術后1 d術后3 d術后7 dF值P組別n干預組對照組t值P 30 30 5.56±1.07 6.32±1.12 0.356＞0.05 3.72±0.85 4.96±1.03 4.238＜0.05 1.61±0.27 2.93±0.36 3.837＜0.05 3.633 3.126＜0.05＜0.05

2.4 兩組膝關節(jié)功能比較

干預組膝關節(jié)功能評價無1例差，其術后膝關節(jié)HSS評分優(yōu)良率達90.0%，顯著高于對照組的膝關節(jié)功能的優(yōu)良率（70.0%），組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.387，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組膝關節(jié)功能比較[n（%）]

3 討論

人工膝關節(jié)置換是近十幾年來開展的新技術，已逐步成為治療膝骨性關節(jié)炎和重建膝關節(jié)功能的重要方法，適用于各種關節(jié)炎導致的膝關節(jié)疼痛、畸形和活動受限病例。全膝關節(jié)置換術是骨科老年患者常見手術之一，通過關節(jié)置換術，可極大地減輕或消除老年患者的關節(jié)疼痛，增加腿部力量，提高生活質(zhì)量。但由于老年患者各系統(tǒng)臟器功能衰退，常伴有內(nèi)科疾病，手術耐受性差，術后并發(fā)癥多，護理難度大。因此做好全膝關節(jié)置換術圍術期的護理工作對于術后恢復至關重要[11]。

首先，患者入院后，護理人員應根據(jù)患者具體情況術前遵醫(yī)囑，糾正貧血及低蛋白血癥；積極預防及治療全身性并存疾??；同時，針對老年人的心理特點，細心周到地做好患者的基礎護理工作，耐心向患者及家屬講解手術的重要性及必要性，介紹麻醉方法和體位、手術方法、體位及術后康復計劃，介紹成功病例，消除患者的恐懼心理，從而使其積極配合治療、護理。同時術前進行充分地準備，完善術前常規(guī)檢查及心電圖、心臟彩超、動態(tài)心電圖等檢查。術前12 h禁食，6 h禁飲。訓練患者床上大小便，以免其術后不習慣臥床排便而致便秘和尿潴留；術前清潔皮膚，洗頭、洗澡。深呼吸及咳嗽訓練：術前戒煙、戒酒，指導患者行深呼吸、有效咳嗽及利用床上拉環(huán)做引體向上和抬臀訓練[12]。術后密切觀察生命體征的變化情況，同時加強疼痛管理，對預防并發(fā)癥和提高治療效果具有重要作用。其中疼痛干預是重要的一個方面。膝關節(jié)置換術后患者通常會引起持續(xù)數(shù)天至數(shù)周的中度到重度疼痛，給患者帶來一系列負面影響，其中引起內(nèi)臟反應是生理功能影響最大的反應。因此，在疼痛干預方面，可采用多模式鎮(zhèn)痛，包括口服、肌肉注射、患者自動控制鎮(zhèn)痛等，以改善機體整體的疼痛狀況[13]。

本研究干預組患者圍術期實施包括生命體征監(jiān)測、引流管護理、飲食護理、疼痛護理、功能鍛煉等方面的綜合性護理干預措施，結(jié)果顯示，干預組患者術后3 d、7 d的VAS評分顯著低于對照組（P＜0.05）。與國內(nèi)學者[14-16]報道的觀點相符。黃式環(huán)等[14]將行單側(cè)TKA的50例患者分為觀察組和對照組，每組各25例，對照組患者術后給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛，觀察組患者給予實施全程疼痛管理，結(jié)果顯示，觀察組患者術后第1 d、2 d、3 d、5 d、7 d疼痛評分明顯低于對照組（P均＜0.05）；觀察組患者術后第1 d、3 d、7 d、10 d膝關節(jié)活動度明顯優(yōu)于對照組（P均＜0.05），證實全程疼痛管理有助于TKA術后患者疼痛的控制和促進患者膝關節(jié)康復。本研究表3結(jié)果顯示，干預組術后膝關節(jié)功能評價無1例差，其術后膝關節(jié)HSS評分優(yōu)良率達90.0%，顯著高于對照組（P＜0.05）。張炎珠等[15]將86例人工膝關節(jié)置換術患者隨機分為兩組，對照組43例采用常規(guī)護理，觀察組43例采取早期護理干預，結(jié)果顯示，觀察組術后膝關節(jié)功能評價的總有效率為90.6%，顯著高于對照組的62.7%，進一步證實早期、有計劃、系統(tǒng)的護理干預對人工膝關節(jié)置換術患者的膝關節(jié)功能恢復有促進作用。

綜上所述，高齡患者人工全膝關節(jié)置換術的圍術期護理對手術成敗起到重要作用。術前護理是手術成功的基礎，術后護理是手術成功的保障[17，18]。加強對患者圍手術期護理，為患者制定科學、系統(tǒng)、積極而循序漸進的鍛煉是手術獲得預期效果的重要環(huán)節(jié)。對全膝關節(jié)置換術患者在手術的同時實施綜合性護理干預措施，有利于減輕患者的疼痛，改善膝關節(jié)的功能。

[1]梁曉燕，方紅霞，梁文娟.整體護理干預對人工膝關節(jié)置換術后關節(jié)功能恢復的影響[J].齊魯護理雜志，2012， 18（30）：39-40.

[2]周海燕.人工全膝關節(jié)置換術后功能康復及護理干預[J].中國實用醫(yī)藥，2011，6（33）：208-209.

[3]羅曉云，趙鮮明.全膝關節(jié)置換術患者圍手術期的康復訓練[J].海南醫(yī)學，2011，（22）：17.

[4]王宛華，沈健.人工全膝關節(jié)置換術圍手術期的護理體會[J].中外健康文摘，2011，8（44）：428.

[5]顧炎.人工膝關節(jié)置換術后的康復訓練護理[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（35）：124.

[6]王小藕，姜穩(wěn)妮.人工全膝關節(jié)置換的護理[J].實用醫(yī)藥雜志，2009，6（2）：84-87.

[7]楊會紅.人工膝關節(jié)置換術圍手術期的護理[J].河北醫(yī)藥，2011，33（13）：2064-2065.

[8]張曉紅.人工全膝關節(jié)置換術圍手術期護理體會[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3（6）：251-252.

[9]顧風云，秦芳，李雪.人工全膝關節(jié)置換術60例圍術期護理[J].齊魯護理雜志，2010，16（10）：25-26.

[10]陳秀鴻，林淑紅.人工全膝置換術后的康復護理[J].河南外科學雜志，2009，15（2）：l16-117.

[11]宋誠菊，王紹芝，程春華.人工全膝關節(jié)置換術患者的護理與康復訓練[J].黑龍江醫(yī)藥，2011，24（4）：666-667.

[12]武迪，段敏，王衛(wèi)青.全膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)腫脹、疼痛程度對膝關節(jié)功能的影響及護理[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（9）：129-130.

[13]馬杰，吳亞男，楊克俠.人工全膝關節(jié)置換術患者的康復護理[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2009，34（10）：94-95.

[14]黃式環(huán)，林少虹，盧瓊芳，等.全程疼痛管理對人工膝關節(jié)置換術術后患者疼痛及膝關節(jié)功能恢復的觀察[J].現(xiàn)代臨床護理，2013，12（9）：50-51.

[15]張炎珠，陳培能.護理干預對人工膝關節(jié)置換術病人膝關節(jié)功能恢復的影響[J].全科護理，2010，8（9）：2291-2292.

[16]沈陵，羅漫麗.全膝關節(jié)置換術后的疼痛護理[J].中醫(yī)正骨，2014，26（4）：76-77.

[17]程凌燕，高立紅，王偉麗，等.全膝關節(jié)置換術圍手術期規(guī)范化疼痛護理管理的實施與效果[J].護理管理雜志，2013，13（5）：356-357.

[18]賀蘭霞.早期護理干預對膝關節(jié)置換術后膝關節(jié)功能的影響[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，43（3）：215-216.

Influence of comprehensive nursing intervention on patients with total knee arthroplasty pain of knee joint function

XU Xiuqin1YU Huachen2

1.Operation Room,Leqing People's Hospital in Zhejiang Province,Leqing325600,China;2.Department of Orthopedics,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University in Zhejiang Province,Wenzhou325000,China

ObjectiveTo investigate the influence of comprehensive nursing intervention on patients with total knee arthroplasty pain of knee joint function.Methods60 cases of knee arthroplasty were selected from December 2012 to December 2014 in our hospital.All the patients were divided into the intervention group(n=30)and control group(n= 30)according to different nursing method,and control group received routine nursing care,the intervention group patients in perioperative period received the implementation of comprehensive nursing intervention measures,the pain scores(VAS)changes of the two groups after 1 d,3 d,7 d after operation and the excellent and good rate and evaluation of two group patients were compared.Results The VAS scores after operation 3 d,7 d of intervention group and the control group were significantly lower than postoperative 1 d,with significant difference(P＜0.05),and VAS scores after operation 3 d,7 d of intervention group was significantly lower than the control group,with significant difference (P＜0.05).The evaluation of knee joint function intervention group had no case of poor,the postoperative knee HSS score the excellent and good rate was 90.0%,the excellent and good rate of knee joint function was significantly higher than that in control group(70.0%),between two groups with statistically significant difference(P＜0.05).Conclusion For patients with total knee arthroplasty in operation at the same time the implementation of comprehensive nursing intervention measures is conducive to reduce the pain of patients,improve the function of knee joint.

Comprehensive nursing intervention;Total knee replacement;Pain degree;The function of knee joint

R473.6

B

1673-9701（2015）18-0152-03

2015-03-16）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃（2013KYB175）