劉立 劉東會牛艷萍

解放軍白求恩國際和平醫(yī)院，河北石家莊050082

基于風(fēng)險評估模型的綜合醫(yī)院風(fēng)險管理

劉立 劉東會▲牛艷萍

解放軍白求恩國際和平醫(yī)院，河北石家莊050082

在市場經(jīng)濟浪潮中，隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)院面臨的風(fēng)險因素日益增多，如何對醫(yī)院風(fēng)險進(jìn)行科學(xué)有效管理已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院管理者所關(guān)注的重大課題，對作為醫(yī)院風(fēng)險管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險評估提出了更高的要求。本文對醫(yī)院風(fēng)險評估研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，簡述幾種常用的醫(yī)院風(fēng)險評估方法，以期對構(gòu)建實用性和可操作性強的風(fēng)險評估模型有所啟發(fā)。

風(fēng)險評估；風(fēng)險管理；SWOT分析

醫(yī)院風(fēng)險管理是當(dāng)前一個新興的課題，醫(yī)院風(fēng)險管理過程可分為風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險控制三個環(huán)節(jié)，其中風(fēng)險評估是有效實施醫(yī)院風(fēng)險管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是連接風(fēng)險識別與風(fēng)險控制的樞紐。醫(yī)院風(fēng)險評估是在識別風(fēng)險的基礎(chǔ)上建立解決問題的系統(tǒng)模型，對風(fēng)險因素的影響進(jìn)行定量分析，并估算風(fēng)險發(fā)生的可能性及后果嚴(yán)重程度，從而找到關(guān)鍵風(fēng)險，為重點處置這些風(fēng)險提供科學(xué)依據(jù)的過程，風(fēng)險評估一般運用概率論和數(shù)理統(tǒng)計方法來完成[1]。近年來，醫(yī)院風(fēng)險評估凸顯出日益重要的地位，2009年中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會頒發(fā)《GB/T24353風(fēng)險管理原則與實施指南》，對風(fēng)險評估提出了指導(dǎo)性建議和要求；2012年衛(wèi)生部制定了《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險評估管理辦法》與《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險評估技術(shù)方案》，要求醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)職責(zé)開展相應(yīng)的風(fēng)險評估。

1 我國醫(yī)院風(fēng)險評估現(xiàn)狀SWOT分析

SWOT分析法是哈佛商學(xué)院的安德魯斯于1971年首次提出的，它包含優(yōu)勢（Strengths，S）、弱勢（Weaknesses，W）、機會（Opportunities，O）、威脅（Threats，T）四個方面,本文從這四個角度對我國醫(yī)院風(fēng)險評估的現(xiàn)狀作簡要分析。

1.1 優(yōu)勢

20世紀(jì)80年代，我國醫(yī)療行業(yè)初步引入風(fēng)險管理這一概念，經(jīng)過二十多年的實踐與積累，醫(yī)院風(fēng)險管理不斷健全，尤其是2006年衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評價標(biāo)準(zhǔn)”出臺和等級醫(yī)院復(fù)評工作的全面啟動，使醫(yī)院安全管理理念日臻完善。隨后，2009年國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會頒發(fā)的《GB/T24353風(fēng)險管理原則與實施指南》對風(fēng)險評估作了系統(tǒng)闡述，為及時掌握醫(yī)院安全狀態(tài)、提高安全水平等提供了指導(dǎo)性依據(jù)。

近年來國內(nèi)空前活躍的醫(yī)院風(fēng)險管理學(xué)術(shù)活動和應(yīng)用研究，反映了風(fēng)險評估人員的專業(yè)探索，也說明了對風(fēng)險評估機制構(gòu)建的訴求。如構(gòu)建醫(yī)療安全監(jiān)測預(yù)警機制、使用風(fēng)險評估模型作為風(fēng)險評估工具[2]；楊林等[3]在風(fēng)險分析基礎(chǔ)上實現(xiàn)計算機化的動態(tài)醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險評估；趙霞等[4]通過對ICU進(jìn)行醫(yī)院感染風(fēng)險評估，探討一種醫(yī)院感染風(fēng)險評估的模式和方法。ISO規(guī)定的服務(wù)業(yè)質(zhì)量管理世界性標(biāo)準(zhǔn)，不斷把我國醫(yī)院的質(zhì)量管理水平推上新臺階，在醫(yī)院風(fēng)險管理體系構(gòu)建的實踐中，我國逐步建立了醫(yī)療安全與風(fēng)險管理制度及相配套的醫(yī)療安全與風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP），對于保證醫(yī)療安全、防范醫(yī)療風(fēng)險起著十分重要的作用。隨著醫(yī)療機構(gòu)評審委員會國際部（JCI）標(biāo)準(zhǔn)逐步滲透到我國醫(yī)院評估工作中來，使風(fēng)險評估工作中的操作準(zhǔn)則、方法及流程等步入標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程。

1.2 弱勢

自國家提出醫(yī)療改革之始,風(fēng)險管理理念被引入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè),但我國醫(yī)院風(fēng)險評估機制的構(gòu)建研究還處于初級階段，對于醫(yī)療風(fēng)險評估機制中的核心問題把握得不夠準(zhǔn)確。某些實際的操作方式、操作標(biāo)準(zhǔn)、操作流程仍存在差距，地區(qū)與地區(qū)之間差異明顯，一些經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)尚未建立醫(yī)院風(fēng)險評估機制，有效的醫(yī)療風(fēng)險管理體系尚未形成[5]。目前，醫(yī)療風(fēng)險管理研究側(cè)重于宏觀理論，而具體操作方法和操作流程相對欠缺[6]；相關(guān)規(guī)章制度沒有健全，尚未形成完整的組織機構(gòu)、運作機制、工作程序及問責(zé)等，加之人們普遍認(rèn)為實踐中手續(xù)過于繁雜不利于開展工作，導(dǎo)致對風(fēng)險評估報告編制流程認(rèn)知不一、流于形式、執(zhí)行力差等問題[7]。此外，醫(yī)療責(zé)任險作為現(xiàn)代醫(yī)療安全與風(fēng)險管理體系的重要組成部分，受社會環(huán)境、法律制度、政府引導(dǎo)、理賠能力等因素影響，該保險制度在我國還不夠成熟與完善，對于積極引導(dǎo)患者及其家屬理性處理醫(yī)療糾紛等目標(biāo)尚存在差距，是我國醫(yī)院安全與風(fēng)險管理實踐中的一大短板。

1.3 機會

2009年中共中央政治局在第30次集體學(xué)習(xí)時，胡錦濤總書記在發(fā)表講話中，將安全工作提到了前所未有的高度。2009年，衛(wèi)生部啟動“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，2011年衛(wèi)生部出臺《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》，衛(wèi)生部多次要求各級醫(yī)療機構(gòu)自查自糾安全隱患，要求醫(yī)院積極實踐醫(yī)院風(fēng)險管理活動，為健全醫(yī)院風(fēng)險管理帶來機遇。2012年2月，衛(wèi)生部制定了《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險評估管理辦法》與《突發(fā)事件公共衛(wèi)生風(fēng)險評估技術(shù)方案》，要求醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)職責(zé)開展相應(yīng)的風(fēng)險評估，正是發(fā)展醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險評估機制的契機。近年來密集頒發(fā)的多項風(fēng)險評估管理辦法、技術(shù)指南，說明風(fēng)險評估工作正在受到各級衛(wèi)生行政部門的重視，與此同時，衛(wèi)生部門不斷通過各種形式和載體，將國際上較先進(jìn)的安全文化理念融入我國醫(yī)療安全文化建設(shè)中，以醫(yī)院安全文化建設(shè)為牽引，逐步形成重視系統(tǒng)錯誤而非追究個人責(zé)任的醫(yī)院安全文化氛圍，為風(fēng)險評估機制的構(gòu)建創(chuàng)造有利的安全文化環(huán)境。

1.4 威脅

張雪教授指出一些較大的醫(yī)療機構(gòu)盡管認(rèn)識到了風(fēng)險評估對于醫(yī)療機構(gòu)健康有序發(fā)展的重要性，但由于風(fēng)險管理專家的匱乏、醫(yī)護(hù)人員工作量過于飽和等諸多因素的影響，醫(yī)院開展較多的是定性風(fēng)險評估，多停留在一些單項指標(biāo)上，開展定量評估較少[8]。建立醫(yī)療事件報告系統(tǒng)，明確不良醫(yī)療事件強制報告，患者安全隱患鼓勵報告制度，是今后醫(yī)療機構(gòu)風(fēng)險管理發(fā)展的必然趨勢，能否構(gòu)建科學(xué)、高效、靈敏的病人安全報告系統(tǒng)和醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)管機制是醫(yī)療風(fēng)險評估的關(guān)鍵。受頂層設(shè)計、監(jiān)管體系、安全報告系統(tǒng)完善程度等因素的影響，目前我國國家病人安全報告系統(tǒng)尚不完善和全面，一方面，無論是政府部門還是學(xué)術(shù)研究都無法得到全國相關(guān)數(shù)據(jù)，難以全面、動態(tài)地掌握各級、各類醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療風(fēng)險的變化趨勢；另一方面，由于缺乏完善的醫(yī)療風(fēng)險監(jiān)管體系，管理部門難以及時準(zhǔn)確地對醫(yī)療風(fēng)險程度予以評估[9]。由此看出，我國風(fēng)險評估機制的構(gòu)建中，在風(fēng)險定量評估和病人安全報告系統(tǒng)的完善方面，還面臨很多的挑戰(zhàn)，需要相關(guān)部門共同努力，尋找突破口，打破限制醫(yī)院風(fēng)險評估機制發(fā)展的瓶頸，如此才能將風(fēng)險評估的應(yīng)用研究推向新的高點。

2 醫(yī)院風(fēng)險評估方法

醫(yī)院風(fēng)險評估方法有很多，以下簡述幾種常用風(fēng)險評估方法，以期對構(gòu)建實用性和可操作性強的風(fēng)險評估模型有所啟發(fā)。

2.1 層次分析法

層次分析法（AHP）是20世紀(jì)70年代末提出的一種系統(tǒng)分析法。該方法不僅能夠吸收評估專家的定性分析和邏輯判斷，還能夠通過一致性檢驗保證將評估結(jié)果的不確定性因素減至最小，實現(xiàn)了定性分析與定量分析相結(jié)合。層次分析法的綜合性和實用性較強，被廣泛應(yīng)用到醫(yī)院風(fēng)險評估中去，鄉(xiāng)志忠等[2]將層次分析法運用在醫(yī)療高危模式與結(jié)果分析風(fēng)險評估中。用層次分析法解決大型復(fù)雜的多準(zhǔn)則決策問題上主要分為三步進(jìn)行，首先建立問題的層次結(jié)構(gòu)模型；其次是偏好分析尋求層次排序；最后是綜合，尋求總排序。它實現(xiàn)了將復(fù)雜的系統(tǒng)進(jìn)行分解，模仿人的決策思維，將決策過程層次化、定量化，便于人們接受。

2.2 模糊綜合評價模型分析法

模糊綜合評價模型分析法是對受多種因素影響的事物做出全面評價的多因素決策方法,廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。如湯露霞等[10]對模糊綜合評價法在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理中的應(yīng)用進(jìn)行探討；劉濤等[11]將模糊綜合評價法和層次分析法相結(jié)合用于醫(yī)療風(fēng)險評估，將定性與定量相結(jié)合,主觀估計客觀化,從系統(tǒng)的角度綜合各種因素,提高了醫(yī)療風(fēng)險評價的準(zhǔn)確性。其特點是評價結(jié)果不是絕對地肯定或否定,而是以一個模糊集合來表示[12]，確定評價因素集后，因素集中各因素被賦予權(quán)值，用層次分析法確定指標(biāo)相對權(quán)重，應(yīng)用置信度統(tǒng)計方法獲得評價矩陣，再由指標(biāo)相對權(quán)重與評價矩陣構(gòu)成系統(tǒng)評價矩陣，由此求得評價系統(tǒng)的總得分，得出評價結(jié)論。模糊綜合評價法能夠很好地將定性因素轉(zhuǎn)變?yōu)槎恳蛩?，大大提高了風(fēng)險評價結(jié)果的合理性和清晰度。

2.3 安全檢查表法

檢查表法最早產(chǎn)生于20世紀(jì)20年代，經(jīng)過多年的發(fā)展，形成了系統(tǒng)的安全檢查表分析法，應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生、職業(yè)病危害預(yù)評價等諸多領(lǐng)域。在醫(yī)療領(lǐng)域中，游潤德等[13]應(yīng)用檢查表法發(fā)現(xiàn)腦梗死患者的醫(yī)院感染風(fēng)險因素，降低了醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量。該方法所用檢查表是危險、風(fēng)險或控制故障的清單，而這些清單通常是憑經(jīng)驗進(jìn)行編制的，人們可根據(jù)清單中的檢查項目，就一個方面，一條一條地想問題。安全檢查表法是根據(jù)安全檢查的標(biāo)準(zhǔn)與要求，事先編制檢查表并規(guī)定賦分標(biāo)準(zhǔn)及風(fēng)險等級，重點對醫(yī)院風(fēng)險管理組織、制度及從業(yè)人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入條件、設(shè)備、系統(tǒng)等方面進(jìn)行定性檢查[1]。本方法檢查方式以查閱資料為主，使用者可參照以前的風(fēng)險清單、規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)，將檢查對象加以分解，將大系統(tǒng)分割成若干子系統(tǒng)，根據(jù)賦分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行賦分，將分值填寫到表格對應(yīng)的風(fēng)險項目上，評定安全等級，從而對系統(tǒng)的安全狀態(tài)進(jìn)行評估。

2.4 追蹤方法學(xué)

追蹤方法學(xué)是一種“以病人為中心”的評價方法，評價專家扮演一個標(biāo)準(zhǔn)患者的角色，以患者的同理心對醫(yī)院安全進(jìn)行評價，其基本作用是在醫(yī)院評審過程中發(fā)現(xiàn)主要的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全問題[14]。它包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤，評價專家通過個案追蹤，親身感受醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，評價醫(yī)院整體服務(wù)的連貫性與安全性。評價專家一旦在追蹤個案的過程中發(fā)現(xiàn)問題，就會轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，判斷是某個醫(yī)務(wù)人員的缺陷，還是整個醫(yī)院的系統(tǒng)缺陷，兩種方法相輔相成。2011年衛(wèi)生部制定的《三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》，將追蹤方法學(xué)引入到對三級綜合醫(yī)院實地評審的方法中，并得到應(yīng)用，盧蘊瑜等[15]運用追蹤方法學(xué)對1例小兒墜床不良事件進(jìn)行個案追蹤，查找墜床的根本原因及不安全因素，并以此制定相應(yīng)的制度、流程、指引。

2.5 德爾菲法

該方法是美國藍(lán)德公司在20世紀(jì)50年代與道格拉斯公司協(xié)作時，研究如何通過有控制的反饋以更好地收集和改進(jìn)專家意見的方法[12]。德爾菲法由協(xié)調(diào)人、專家小組及一套特制的調(diào)查表三個要素構(gòu)成，是就一定問題咨詢相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，由專家獨立提出意見，并對其科學(xué)整理和歸納，如此多輪反復(fù)，使分散的意見逐次收斂在協(xié)調(diào)一致的結(jié)果上，最終得到一種比較一致、可靠性高的結(jié)論。該方法普遍用于各個評價指標(biāo)體系的建立、確定過程，在缺乏歷史數(shù)據(jù)的情況下，幾乎成了最主要的方法。

在實際操作中將多種方法相結(jié)合進(jìn)行風(fēng)險評估，能大大提高風(fēng)險評估模型科學(xué)性，準(zhǔn)確、高效地獲得預(yù)期風(fēng)險評估效果。為此，管理者可進(jìn)行更多的嘗試，開發(fā)新的風(fēng)險評估工具，構(gòu)建風(fēng)險評估體系，從總體上評估風(fēng)險，將風(fēng)險進(jìn)行排序，實現(xiàn)按序擇優(yōu)，將風(fēng)險發(fā)生的可能性和嚴(yán)重程度降至最低。

綜上，醫(yī)院風(fēng)險無處不在，正是基于這樣的原因，才使得風(fēng)險管理成為必要，風(fēng)險管理作為醫(yī)院管理的重要部分，是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要國家、社會公眾、患者和家屬以及醫(yī)務(wù)人員參與的動態(tài)管理過程，醫(yī)院風(fēng)險管理的每一個環(huán)節(jié)都有可能成為一起醫(yī)療重大事故的隱患，無論是從決策層面、管理層面，還是執(zhí)行層面，都必須強化醫(yī)院安全與風(fēng)險管理的科學(xué)化與精細(xì)化。作為有效實施風(fēng)險管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險評估在我國起步較晚，評估體系尚在不斷規(guī)范、完善中，縱然有些發(fā)達(dá)國家對醫(yī)院風(fēng)險評估的研究已趨于成熟，其方法也較為完善，但并不意味著能照搬照用，應(yīng)探索出適合我國國情的醫(yī)院風(fēng)險評估方法，構(gòu)建科學(xué)性、可操作性強的風(fēng)險評估模型，依托醫(yī)院風(fēng)險管理體系，牢牢把握提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者安全這一工作重心，不斷適應(yīng)現(xiàn)階段持續(xù)深化醫(yī)療體制改革的需要。

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Based on the risk assessment model of comprehensive hospital risk management

LIU LiLIU DonghuiNIU Yanping
Bethune International Peace Hospital,Shijiazhuang050082,China

In the tide of market economy,with the deepening of the medical system reform,hospitals are facing increasing risk factors,how to carry on the scientific and effective management of hospital risk has become a major subject of modern hospital managers concerned.It puts forward higher requirements to the risk assessment which is the key link of hospital risk management.Article reviewed the progress of hospital risk assessment research,outlined several common hospital risk assessmentMethods,in order to build a strong practical and operational risk assessment model and to correct guidance of hospital risk prevention and treatment.

Risk assessment；Risk management；SWOT analysis

R197.3

C

1673-9701（2015）18-0129-03

2015-04-20）

全軍十二五科研計劃課題面上項目（CWS12J062）▲