劉振峰， 加 亨， 洪漢剛， 鄧迎杰， 梁志權(quán)

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

中藥外敷技術(shù)結(jié)合皮瓣移植治療足踝部難愈性創(chuàng)面的臨床研究

劉振峰， 加 亨， 洪漢剛， 鄧迎杰， 梁志權(quán)

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆烏魯木齊830000）

目的探討與分析中藥外敷技術(shù)結(jié)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣移植術(shù)治療足踝部軟組織缺損的臨床療效。方法收集2011年2月—2012年2月期間本科室收治的足踝部難愈性創(chuàng)面患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分成常規(guī)治療組和綜合治療組，每組30例。常規(guī)治療組在對(duì)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣移植術(shù)進(jìn)行修復(fù)；綜合治療組在此基礎(chǔ)上結(jié)合傷科黑藥膏外敷及足浴治療，5 d為一個(gè)療程，連續(xù)治療10 d，出院后進(jìn)行隨訪。結(jié)果術(shù)后平均隨訪時(shí)間為12個(gè)月，皮瓣成活57例，常規(guī)治療組發(fā)生皮瓣外緣壞死者3例，綜合治療組全部成活，術(shù)后1年局部外形和功能均較為滿意。結(jié)論腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣移植術(shù)結(jié)合中藥外敷治療足踝部創(chuàng)面難愈臨床療效顯著，損傷小，而且操作簡(jiǎn)單，是一種可以借鑒和推廣的治療方法。

皮瓣；移植；中醫(yī)藥；創(chuàng)面

近年來因交通傷導(dǎo)致的足踝部損傷越來愈多，骨折類型復(fù)雜，且多伴有足踝部皮膚肌肉、血管神經(jīng)的損傷。由于脛骨下1/3皮下軟組織單薄、血供差，因此外傷或者深度燒傷極易導(dǎo)致創(chuàng)面遷延不愈及脛骨外露。一般的外科換藥常難以起效，皮瓣移植技術(shù)的出現(xiàn)很好的解決了這一難題。然而皮瓣移植不僅要求移植皮瓣能夠高質(zhì)量地存活，而且還要盡可能的使患處獲得良好的形態(tài)和功能。因此在治療足踝部難愈性創(chuàng)面時(shí)如何即能獲得較高的成活率，又能促進(jìn)患處快速恢復(fù)是目前學(xué)者們研究的熱點(diǎn)［1-3］。黑膏藥是祖國(guó)醫(yī)藥古老的劑型之一，上千年的發(fā)展歷史證明其在為人類治療疾病方面發(fā)揮過重要作用，是我國(guó)寶貴的文化遺產(chǎn)中重要的一部分［4］。在此基礎(chǔ)上筆者通過皮瓣移植結(jié)合中醫(yī)藥技術(shù)中的傷科黑藥膏外敷治療術(shù)后足踝部難愈性創(chuàng)面效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 60例患者中男41例，女19例，最大年齡59歲，最小年齡17歲，平均年齡37.2歲。①損傷部位：均為足踝部 （脛骨下1/3處）皮膚軟組織損傷且伴有創(chuàng)面難愈。②損傷原因：交通傷26例，機(jī)械傷18例，撕脫傷11例，其中伴有脛骨遠(yuǎn)端骨折20例，內(nèi)外踝骨折9例，跟骨骨折6例，足跗骨、跖骨骨折10例，合并肌腱韌帶損傷35例。③創(chuàng)面大?。簞?chuàng)面最大為8 cm×12 cm，最小為1.5 cm×3 cm，伴有肌腱外露者12例，術(shù)后鋼板外露19例，脛前骨外露者9例，伴有感染者17例。④治療情況：對(duì)于創(chuàng)口新鮮、不伴有骨折和感染的患者行急診一期修復(fù)，對(duì)于伴有骨折、傷口存在污染或者一期術(shù)后發(fā)生皮膚壞死者，在10 d內(nèi)經(jīng)抗炎治療待局部感染控制、無膿液流出后行二期修復(fù)。

1.2 分組及干預(yù)方法

1.2.1 分組 由我院統(tǒng)計(jì)教研室提供隨機(jī)方法進(jìn)行分組。將60例患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和綜合治療組，每組各30例。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 常規(guī)治療組 ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂的患者予以糾正；對(duì)于同時(shí)伴有糖尿病、高血壓或心臟病的患者積極請(qǐng)內(nèi)科大夫會(huì)診予以系統(tǒng)的治療。同時(shí)對(duì)于伴有創(chuàng)面感染的患者術(shù)前應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)，使用敏感抗生素進(jìn)行抗感染治療，以保障手術(shù)得以順利進(jìn)行。②皮瓣選擇：先確定皮瓣的中軸線，方法是以小腿后肌間隔垂線為皮瓣的中軸線，然后依據(jù)軟組織缺損區(qū)的大小、形狀和距離在這條線上設(shè)計(jì)皮瓣。逆行皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝尖上方5 cm處 （如圖1所示）。③皮瓣切取：先于蒂部探查到小隱靜脈及腓腸神經(jīng)，保留蒂部筋膜的寬度應(yīng)該在3～4 cm，使兩側(cè)筋膜組織使其形成1～3 cm的皮膚筋膜蒂組織，從皮瓣的兩側(cè)及其近段切開，于深筋膜下切取皮瓣，將小隱靜脈及伴行血管結(jié)扎并切斷，逆行將皮瓣于深筋膜下向遠(yuǎn)端分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，然后將皮瓣以旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為軸心，以90°～135°為旋轉(zhuǎn)角度，經(jīng)明道或經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至足踝軟組織缺損區(qū)，無張力縫合。術(shù)后常規(guī)抗感染、抗血管痙攣、抗血栓治療7 d，并密切觀察皮瓣血運(yùn)情況。1.2.2.2 綜合治療組 本組除采用上述治療方法外還予以本院自制傷科黑藥膏外敷?；颊呓?jīng)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣移植術(shù)后第3天開始應(yīng)用傷科黑藥膏外敷，傷科黑藥膏方藥組成：包括生川烏、生天南星、生草烏、白芷、生山楂、麝香、片姜黃、生白芥子、生萊菔子、細(xì)辛、透骨草、冰片等，治療方法：將傷科黑藥膏均勻平鋪于敷料上，平均厚度約為0.4 cm，然后敷于移植的皮瓣周圍，塑料薄膜包裹敷料。每天1次，每次3～4 h，5 d為1個(gè)療程，連續(xù)觀察2個(gè)療程。

2 結(jié)果

皮瓣最大面積為8 cm×12 cm，最小為1.5 cm×3 cm，其中伴有肌腱外露者12例，術(shù)后鋼板外露19例，脛前骨外露者9例，伴有感染者17例；術(shù)后平均隨訪時(shí)間為12個(gè)月，60例患者術(shù)后皮瓣成活57例，其中常規(guī)治療組發(fā)生皮瓣外緣壞死者3例，成活率為90%；綜合治療組全部成活，成活率100% （表1）。兩組患者術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)局部外形和功能均較為滿意 （典型病例見圖1）。成活的皮瓣在2～3個(gè)月內(nèi)均有不同程度的腓腸神經(jīng)分布區(qū)感覺缺失，主要集中在足外側(cè)區(qū)，3個(gè)月之后均逐漸恢復(fù)正常。

表1 兩組患者在采用不同治療方法后的臨床療效比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，綜合治療組通過應(yīng)用活血化瘀生新類中藥外敷后不僅能夠提高皮瓣移植的成活率和促進(jìn)愈合，而且在一定程度上還可降低患者的平均住院日。典型病例治療后結(jié)果見圖1。

圖1 典型病例治療前后對(duì)照

圖1所示為20歲男性患者，足踝部因外傷骨折致局部皮膚軟組織缺損1月。圖A為足踝俯位片，可見左踝前側(cè)約3 cm×5 cm大小皮膚軟組織缺損，伴鋼板外露；圖B為足踝部側(cè)位片，皮瓣的定位與選擇；圖C為足踝俯位片，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣移植術(shù)結(jié)合傷科黑藥膏外敷治療后7 d。

3 討論

隨著交通傷發(fā)生率的升高致使足踝部損傷伴發(fā)難愈性創(chuàng)面在臨床中變得較為常見，慢性難愈創(chuàng)面目前尚無明確定義，部分學(xué)者認(rèn)為是局部存在感染、糖尿病、組織灌注不良等多種內(nèi)在和 （或）外界因素作用下，導(dǎo)致創(chuàng)面無法通過正常發(fā)展進(jìn)程達(dá)到愈合，從而進(jìn)入各種病理性炎性介質(zhì)反應(yīng)狀態(tài)引起創(chuàng)面經(jīng)久難愈［5-7］。大面積的軟組織缺損常規(guī)外科換藥等治療無法修復(fù)，近年來利用顯微外科技術(shù)采用皮瓣移植的方法雖然使得這類難愈性創(chuàng)面得到了較好的治療，但是移植后皮瓣壞死的情況還是時(shí)有發(fā)生，因此如何提高皮瓣移植成活率至今仍是臨床大夫關(guān)心以及研究的熱點(diǎn)［8-11］。

本實(shí)驗(yàn)通過隨機(jī)分組的方法對(duì)60例發(fā)生足踝部難愈性創(chuàng)面的患者進(jìn)行了治療和觀察，結(jié)果顯示，60例患者術(shù)后皮瓣成活57例，其中常規(guī)治療組發(fā)生皮瓣外緣壞死者3例，成活率為90%；綜合治療組全部成活，成活率100%。兩組患者術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)局部外形和功能均較為滿意。此外，配合使用傷科黑藥膏外敷的綜合治療組通過應(yīng)用活血化瘀生新類中藥外敷后不僅能夠提高皮瓣移植的成活率和促進(jìn)愈合，而且在一定程度上還可降低患者的平均住院日。通過以上數(shù)據(jù)以及結(jié)合我們既往的研究結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)傷科黑藥膏全方諸藥合用可以改善皮瓣移植區(qū)域的血液與淋巴液的循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，使代謝產(chǎn)物可以有效的清除［12-14］。不僅利于血腫和滲出液的消散和吸收，而且由于熱能作用，還可促進(jìn)皮膚、黏膜充血、擴(kuò)張毛孔，藥物通過擴(kuò)張的毛孔滲透肌膚，起到促進(jìn)移植皮瓣愈合，消腫止痛以及減少黏連之用。

綜上所述，本研究60例足踝部難愈性創(chuàng)面通過采用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)成活率高，而且經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后皮瓣的功能與外形良好。在此基礎(chǔ)上若能再結(jié)合具有活血化瘀、消腫止痛、生肌作用的中藥外敷，則會(huì)提高皮瓣移植的成活率和臨床療效，在一定程度上還可降低患者的平均住院日。因此，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣移植術(shù)結(jié)合中藥外敷治療足踝部創(chuàng)面難愈臨床療效顯著，損傷小，而且操作簡(jiǎn)單，值得借鑒和推廣。

［1］竇洪磊，于永杰，王國(guó)偉.逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)外踝皮膚缺損的臨床應(yīng)用分析［J］.中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2013，8（2）：57-58.

［2］孟朝暉，梁 鋼，孫建平.不同節(jié)段的穿支蒂腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)下肢缺損［J］.中國(guó)骨傷，2013，26（8）：631-633.

［3］努爾蘭·吐爾遜，劉小龍，買斯吾提·買買提，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)小腿難愈性創(chuàng)面的臨床應(yīng)用［J］.中華損傷與修復(fù)雜志 （電子版），2013，8（4）：52-53.

［4］陳愛華，王 森，劉紅寧.傳統(tǒng)黑膏藥發(fā)展近況探討［J］.中成藥，2014，36（2）：379-382.

［5］陳 超，邵新中，鄧志剛，等.帶指固有動(dòng)脈背側(cè)支島狀皮瓣修復(fù)多指皮膚缺損［J］.中華手外科雜志，2008，24（2）：127-128.

［6］巨積輝，金光哲，李建寧，等.游離腹壁淺動(dòng)脈筋膜穿支皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面［J］.中華手外科雜志，2008，24（3）：160-161.

［7］侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)［M］.2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2013：184-103.

［8］程紅纓，郝 娜.幾種難愈創(chuàng)面的發(fā)生原因與發(fā)病機(jī)制［J］.創(chuàng)傷外科雜志，201l，13（4）：368-370.

［9］農(nóng)明善，張偉敏，陳凱寧，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管肌皮瓣修復(fù)足踝軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2011，34（4）：318-319.

［10］宿紅星.遠(yuǎn)端蒂腓腸神經(jīng)或隱神經(jīng)淺靜脈筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)治療踝足部皮膚缺損20例臨床分析［J］.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2011，19（8）：3-4.

［11］梁鐵軍.腓腸神經(jīng)血管營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部缺損療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，（35）：46.

［12］梁治權(quán)，艾力江·阿斯拉.傷科黑藥膏外敷結(jié)合關(guān)節(jié)鏡松解治療彈響髖的臨床療效觀察［J］.新疆中醫(yī)藥，2011，29（2）：20-22.

［13］龐水發(fā)，常湘珍，張方晨，等.皮瓣移植臨床應(yīng)用應(yīng)堅(jiān)持原則［J］.中華顯微外科雜志，2010，33（1）：1-2.

［14］張全榮，芮永軍，施海峰.脛后動(dòng)脈穿支血管神經(jīng)蒂皮瓣在足及小腿皮膚缺損的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（18）：1894-1897.

R287

：B

：1001-1528（2015）05-1148-03

10.3969/j.issn.1001-1528.2015.05.053

2014-03-16

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院院級(jí)課題 （ZYY2013BSH01）

劉振峰 （1982—），男，碩士，主治醫(yī)師，助理研究員，從事骨與關(guān)節(jié)損傷以及骨代謝性疾病的研究。Tel：15999168560，Email：LLZF8689@163.com