南 榮 雷宇峰 劉變英

山西煤炭中心醫(yī)院消化內(nèi)科,山西太原 030006

內(nèi)鏡(ERCP)治療急性重癥膽源性胰腺炎(ABP)的療效及可行性分析

南 榮 雷宇峰 劉變英

山西煤炭中心醫(yī)院消化內(nèi)科,山西太原 030006

目的 分析內(nèi)鏡治療急性重癥膽源性胰腺炎的療效及可行性。方法 抽取該院2012年6月—2014年1月收治的80例急性重癥膽源性胰腺炎患者為研究對象，按照入院先后順序?qū)⑵浞譃閮山M，對照組患者給予保守治療或開腹手術(shù)治療，觀察組患者則行內(nèi)鏡治療，對兩組臨床癥狀改善時(shí)間、住院時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)及并發(fā)癥情況進(jìn)行比較。 結(jié)果 觀察組患者治療后臨床癥狀改善時(shí)間、住院時(shí)間明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01）。同時(shí)兩組治療后APACHEII評分[（5.30±1.96）分VS（7.53± 2.35）分]、CRP[（7.48±2.34）mg·dL-1VS（12.12±3.77）mg·dL-1]比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外，兩組并發(fā)癥發(fā)生率（15%VS 40%）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論內(nèi)鏡（ERCP）治療ABP療效顯著，能明顯改善臨床癥狀，縮短住院時(shí)間。[關(guān)鍵詞]急性重癥膽源性胰腺炎；內(nèi)鏡；傳統(tǒng)治療；療效

調(diào)查顯示，急性膽源性胰腺炎（即ABP）作為臨床上一種常見急性胰腺炎，其發(fā)生率占15%～50%，具有發(fā)病急、病情嚴(yán)重且變化快等特點(diǎn)，病死率較高，占20%～35%[1]。ABP發(fā)病機(jī)制多，其中以膽石癥引發(fā)為主，根據(jù)嚴(yán)重程度、是否梗阻選擇相應(yīng)的治療方案。近年來ERCP（內(nèi)鏡胰膽管造影）因其微創(chuàng)、減輕患者痛苦、并發(fā)癥少等特點(diǎn)逐漸成為治療ABP的重要手段[2]。為此，該研究對院2012年6月—2014年1月內(nèi)收治的急性重癥膽源性胰腺炎患者行ERCP治療，通過與傳統(tǒng)治療方法比較探討其療效及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院收治的80例急性重癥膽源性胰腺炎患者為研究對象，所有患者經(jīng)病理檢查或影像學(xué)檢查確診為ABP，排除肝腎功能不全、精神異常、內(nèi)鏡治療禁忌癥等患者。男52例，女28例，年齡21～72歲，平均（51.3±11.2）歲，病程3 h～3 d，平均（12.5± 2.5）h，APACHEII評分平均（11.5±3.2）分。發(fā)病誘因：膽總管結(jié)石42例，膽囊結(jié)石21例，膽管擴(kuò)張6例，肝內(nèi)膽管結(jié)石7例，膽道感染4例。按照入院先后順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M和觀察組，各40例。對比兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后、治療前均給予禁飲食、胃腸減壓、補(bǔ)水等常規(guī)處理。在此基礎(chǔ)上給予對照組患者保守治療，包括營養(yǎng)支持、病情監(jiān)測、抗生素藥物使用等。對于保守治療無效、病情加重患者來說，行傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾，膽囊切除后行T管引流。觀察組患者則行內(nèi)鏡胰膽管造影治療：準(zhǔn)備好內(nèi)鏡（型號(hào)為JF-260V）、造影劑（碘海醇）等設(shè)備物品，由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡治療專家操作。先通過ERCP操作確定結(jié)石位置、大小、數(shù)量等情況，并根據(jù)造影結(jié)果選擇不同的手術(shù)方式。若ERCP發(fā)現(xiàn)結(jié)石后行內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（EST）取石，若一次性難以清除，則術(shù)后需放置塑料支架；若ERCP未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，但存在膽管狹窄現(xiàn)象，則行EST+ENBD（內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)）。對于結(jié)石直徑大、取出難度大患者來說，當(dāng)其病情緩解后行二次EST。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床癥狀改善時(shí)間。包括血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛腹脹緩解時(shí)間、血白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)。（2）觀察和記錄兩組患者住院時(shí)間、并發(fā)癥等情況。（3）觀察兩組患者治療前后CRP（血清C反應(yīng)蛋白）、APACHEII評分情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件錄入和分析上述數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料率表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組治療后血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛腹脹緩解時(shí)間、血白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、肝功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對照組，差異顯著（t值分別為4.00、9.59、10.52、6.92及11.78，P＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s，d）

表1 兩組患者臨床相關(guān)癥狀改善時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s，d）

組別 血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間腹痛腹脹緩解時(shí)間血白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間肝功能恢復(fù)時(shí)間 住院時(shí)間觀察組（n=40）對照組（n=40）t值 P值4.55±0.98 5.58±1.30 4.00＜0.01 7.96±1.60 13.52±3.30 9.59＜0.01 6.26±2.13 12.45±3.05 10.52＜0.01 8.27±1.71 12.05±3.00 6.92＜0.01 13.40±2.40 21.85±3.85 11.78＜0.01

2.2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者治療后APACHEII評分、CRP明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為4.61、6.61，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后APACHEII評分及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前后APACHEII評分及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組患者并發(fā)癥6例（其中活動(dòng)性出血2例，膽道感染2例，胰腺膿腫1例），占15%；對照組患者并發(fā)癥10例（其中活動(dòng)性出血4例 ，膽道感染5例，胰腺膿腫1例），占40%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.25，P＞0.05）。

3 討論

急性膽源性胰腺炎在臨床上比較常見，其發(fā)病原因多且雜，如膽道結(jié)石、膽管擴(kuò)張、膽道感染等，其中最常見病因是膽道結(jié)石[3]。目前臨床上治療急性膽源性胰腺炎包括保守治療、傳統(tǒng)開腹手術(shù)、內(nèi)鏡治療等，其中保守治療以胃腸減壓、營養(yǎng)支持等為主，雖然在一定程度上可以減輕癥狀，但由于急性膽源性胰腺炎發(fā)病急、病情嚴(yán)重且變化快，保守治療效果不是很理想[4]。同時(shí)傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥多，在臨床上應(yīng)用受限。而內(nèi)鏡（ERCP）治療起初不適用于急性重癥膽源性胰腺炎，主要是因?yàn)榭赡芤l(fā)胰腺炎、穿孔等并發(fā)癥[5]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，十二指腸鏡治療ABP取得較大的成就，內(nèi)鏡治療成功率高達(dá)90%。

急性重癥膽源性胰腺炎病情較為嚴(yán)重，為此臨床建議早期行內(nèi)鏡治療，以快速的將膽道結(jié)石清除，緩解膽管壓力，迅速的改善急性重癥膽源性胰腺炎臨床癥狀，同時(shí)可以降低復(fù)發(fā)率。若患者伴有肝腎功能嚴(yán)重障礙，則先要對患者行血液濾過、呼吸機(jī)等對癥處理，提高患者插鏡耐受性，增加手術(shù)治療成功幾率。該研究所選患者均無肝腎功能不全等嚴(yán)重病癥。為了提高ERCP治療效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防或減少并發(fā)癥，除了熟悉掌握內(nèi)鏡治療適應(yīng)癥外[6]，還要注意：（1）插入內(nèi)鏡時(shí)動(dòng)作輕柔，且盡可能的一次性插管成功；（2）對于膽管結(jié)石直徑大或數(shù)量多患者來說，先行乳頭括約肌切開術(shù)+內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)，減輕膽道壓力后擇期行2次ERCP取石術(shù)；（3）術(shù)中對患者生命體征等情況密切觀察，若患者難以耐受，則及時(shí)終止手術(shù)，并做好搶救準(zhǔn)備。（4）盡可能在急性重癥膽源性胰腺炎發(fā)病24 h內(nèi)行內(nèi)鏡治療，這是因?yàn)閴馗共抗Ｗ璩掷m(xù)時(shí)間越長，膽源性胰腺炎越嚴(yán)重，而胰腺炎在24 h內(nèi)可逆，24 h后可能發(fā)生胰腺出血壞死現(xiàn)象[7]。張焰平[8]等人研究認(rèn)為ABP患者入院48小時(shí)內(nèi)行ERVP治療安全有效，能顯著降低死亡率（11.5%）及并發(fā)癥發(fā)生率（7.7%）。陳潔[9]等人通過比較急性重癥膽源性胰腺炎患者不同時(shí)間段不同治療方式效果（24～72 h、72～120 h內(nèi)鏡治療，內(nèi)科保守治療），觀察指標(biāo)包括臨床癥狀緩解時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率等，發(fā)現(xiàn)相比保守治療，內(nèi)鏡治療ABP效果更佳，能明顯改善腹痛等癥狀，縮短住院時(shí)間，且表明24～120 h內(nèi)應(yīng)用ERCP治療ABP均安全有效。該研究對該院收治的急性重癥膽源性胰腺炎患者行內(nèi)鏡治療，與接受傳統(tǒng)治療（保守治療或開腹手術(shù)）患者進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)觀察組患者血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、腹痛腹脹緩解時(shí)間、住院時(shí)間分別為（4.55±0.98）d、（7.96±1.60）d、（13.40±2.40）d，與對照組的 （5.58±1.30）d、（13.52±3.30）d、（21.85±3.85）d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。另外，觀察組患者治療后APACHEII評分、CRP較治療前、對照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示ERCP能有效解除梗阻及引流膽汁，有效改善病情，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，內(nèi)鏡胰膽管造影治療急性重癥膽源性胰腺炎安全有效，能顯著改善腹痛等癥狀，緩解病情，縮短住院時(shí)間，值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。

[1]謝子英,趙亞剛,孫大勇,等.老年急性重癥膽源性胰腺炎的早期內(nèi)鏡治療[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2011,28(10):566-568.

[2]周文策,張輝,李汛,等.內(nèi)鏡聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療急性重癥膽源性胰腺炎31例[J].世界華人消化雜志,2009,17(16):1684-1688.

[3]謝飛,張潔,牟廷剛,等.早期內(nèi)鏡介入干預(yù)對急性膽源性胰腺炎的價(jià)值[J].中華肝膽外科雜志,2012,18(10):762-764.

[4]劉臣海,黃強(qiáng).內(nèi)鏡治療51例急性膽源性胰腺炎的臨床對比研究[J].肝膽胰外科雜志,2009,21(1):56-58.

[5]胡兵,陳平,牟一,等.ICU內(nèi)無X線引導(dǎo)下內(nèi)鏡介入治療急性重癥膽源性胰腺炎的臨床觀察[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,29(1):36-37.

[6]謝子英,孫大勇,王衛(wèi)衛(wèi),等.內(nèi)鏡治療急診高齡急性重癥膽源性胰腺炎80例分析[J].臨床軍醫(yī)雜志,2011,39(5):897-899.

[7]楊廷旭,張正坤,孫慶棠,等.老年重癥急性膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡與手術(shù)治療比較[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(4):840-841.

[8]張焰平,汪胡根,汪祺,等.急性重癥膽源性胰腺炎早期內(nèi)鏡治療[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,46(7):716-717.

[9]陳潔,鄧登豪,劉軍,等.急性重癥膽源性胰腺炎120h內(nèi)內(nèi)鏡治療的價(jià)值和安全性研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(2):145-148.

R57

A

1674-0742（2015）01（c）－0168-02

南榮（1979.4-），女，山西洪洞人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)科。

2014-10-30）