肖雄升 謝洪潑 張遠(yuǎn)起 黃勝超 李建文 丁洪飛

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管甲狀腺乳腺外科，廣東湛江 524001

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。目前其治療手段是以手術(shù)為主的綜合治療，腋窩淋巴結(jié)清掃是其中一個重要的步驟，雖然各種手術(shù)方式已經(jīng)比較成熟，但是如何減少術(shù)中與術(shù)后的并發(fā)癥仍然是一個問題。超聲刀作為一種新型手術(shù)器械，目前已被廣泛應(yīng)用于腔鏡外科、胃癌根治術(shù)、結(jié)腸直腸癌根治術(shù)和甲狀腺手術(shù)等[1-2]，并在縮短手術(shù)時間、止血、安全等方面比傳統(tǒng)電刀均有較明顯的優(yōu)勢[3-4]。該研究以2010年8月—2013年5月該院收治的患者為研究對象，通過在乳腺癌手術(shù)腋窩（Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ組）淋巴結(jié)清掃中應(yīng)用Focus 超聲刀和傳統(tǒng)電刀相比較，探討Focus 超聲刀在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃中的優(yōu)越性及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的女性乳腺癌患者，共120 例，均未行術(shù)前化療。通過信封法隨機(jī)分為超聲刀組和電刀組，每組60 例。兩組患者的一般資料包括年齡、腫瘤直徑、BMI 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1，具有可比性。隨訪時間為16～45 個月。觀察指標(biāo)有：手術(shù)時間、出血量、引流總量、引流管留置時間、淋巴結(jié)檢出數(shù)目（根據(jù)術(shù)后病理報(bào)告）、術(shù)中副損傷（觀察腋靜脈、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛下血管有無損傷）、術(shù)后并發(fā)癥（觀察術(shù)后有無再出血、皮瓣壞死和上臂水腫）。

1.2 手術(shù)設(shè)備

超聲刀為美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)，工作頻率為55 500 Hz，刀頭振動幅度為50～100 μm，配置Focus 刀頭，工作面長度為1.6 cm，有MAX 和MIN 兩種模式，滿足不同組織的切割和止血。電刀采用美國威利（Valleylab Force2 型）高頻電刀，混合切割模式，輸出功率30 W。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者的手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，均行乳腺癌改良根治術(shù)，腋窩淋巴結(jié)清掃均包括（Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ組）淋巴結(jié)。超聲刀組術(shù)中使用電刀分離皮瓣，用超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)。電刀組全程使用電刀，行腋窩淋巴結(jié)清掃，穿支血管、較粗血管及淋巴管用絲線結(jié)扎。術(shù)后均采用一次性高負(fù)壓引流瓶引流，無加壓包扎。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0 軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪兩組患者術(shù)后恢復(fù)良好，肩部運(yùn)動良好，腋窩區(qū)和上臂內(nèi)側(cè)等部位無疼痛、麻木，無術(shù)野及腋窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。超聲刀組與電刀組對比，手術(shù)時間、出血量、引流總量及引流管留置時間等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），超聲刀組的手術(shù)時間及引流管留置時間明顯短于電刀組，其出血量及引流總量均少于電刀組；而在淋巴結(jié)檢出數(shù)目，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。在術(shù)后并發(fā)癥方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者均未發(fā)生術(shù)后再出血及皮瓣壞死，超聲刀組出現(xiàn)上肢水腫2 例，電刀組出現(xiàn)9 例，超聲刀組出現(xiàn)術(shù)后上肢水腫的概率小于電刀組；在術(shù)中副損傷方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），在手術(shù)過程中兩組患者均無出現(xiàn)腋靜脈、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)損傷，電刀組有3 例術(shù)中出現(xiàn)肩胛下血管的損傷，見表3。

表1 兩組間患者的一般資料的對比（±s）

表1 兩組間患者的一般資料的對比（±s）

組別年齡（歲）腫瘤直徑(cm)BMI超聲刀組（n=60）電刀組（n=60）t 值P 值40.08±8.02 48.91±8.65 0.14 0.71 3.45±1.21 3.31±1.39 2.14 0.17 22.69±2.47 22.24±2.61 0.66 0.47

表2 兩組間手術(shù)時間、出血量、引流總量、引流管留置時間及淋巴結(jié)檢出數(shù)目的對比（±s）

表2 兩組間手術(shù)時間、出血量、引流總量、引流管留置時間及淋巴結(jié)檢出數(shù)目的對比（±s）

組別手術(shù)時間(min)出血量(mL)引流總量(mL)引流管留置時間(d)引流管留置時間(d)超聲刀組（n=60）電刀組（n=60）t 值P 值107.15±19.58 142.83±27.44 6.59 0.01 75.40±9.99 133.28±13.34 4.30 0.04 331.32±86.94 529.75±58.47 6.78 0.01 7.20±1.45 13.15±2.17 10.39 0.00 23.55±2.82 20.65±3.36 1.99 0.16

表3 兩組間術(shù)中副損傷與術(shù)后并發(fā)癥方面的對比[n（%）]

3 討論

從1894年Halsted 開創(chuàng)乳腺癌根治術(shù)至今一個多世紀(jì)里，乳腺癌的手術(shù)方式經(jīng)歷了從“小-大-小”的過程。腋窩前哨淋巴結(jié)作為乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)[5]，現(xiàn)在腋窩前哨淋巴結(jié)活檢作為淋巴結(jié)分期的重要手段之一，如結(jié)果陰性，前哨淋巴結(jié)活檢可以代替腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，已獲得廣泛共識。有研究表明，在腋窩前哨淋巴結(jié)陽性的患者中行全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，Ⅲ組淋巴結(jié)陽性率達(dá)到23.1%[6]。要達(dá)到對乳腺癌局部區(qū)域的根治，則需要行全腋窩淋巴結(jié)清掃，如何減少腋窩淋巴結(jié)清掃的術(shù)中與術(shù)后的并發(fā)癥是乳腺外科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

超聲刀現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腔鏡外科和甲狀腺外科，并收到了令人滿意的效果，但乳腺癌手術(shù)中應(yīng)用較少。超聲刀的工作原理：超聲刀工作時能將電能轉(zhuǎn)化為機(jī)械能，超聲發(fā)生器使金屬刀頭以55 500 Hz 頻率進(jìn)行機(jī)械振蕩，而振幅＜100 μm，繼而使組織內(nèi)的水汽化，蛋白氫鍵發(fā)生斷裂，導(dǎo)致組織被切開或凝固。同時，蛋白振動所產(chǎn)生的熱量可引起周圍蛋白變性凝固，能夠進(jìn)一步封閉較大的血管[7]。

目前在乳腺癌手術(shù)中，占主要地位的是高頻單極電刀，由于使用電刀時會有電流通過病人的身體，因此安裝心臟起搏器者禁用電刀，以防止心室纖維顫動。同時由于電燒刺激肌肉導(dǎo)致肌肉收縮，出現(xiàn)術(shù)中副損傷，如腋靜脈、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)和肩胛下血管的損傷。該研究中，在術(shù)中副損傷方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），電刀組有3 例(5%)患者在腋窩淋巴結(jié)清掃的過程中由于肌肉受到刺激引起肌肉跳動，使電刀碰到肩胛下血管致其破裂。超聲刀使用時沒有電流通過人體，不會引起肌肉跳動，因此可以避免這種情況，超聲刀的安全性更具有優(yōu)勢。電刀封合血管將損傷周圍約8～10 mm 的組織，而超聲刀其能量向周圍傳播一般不超過500 μm[8]，其熱傳導(dǎo)僅引起周圍1～3 mm 組織的熱損傷，熱損傷不及電刀的一半[9]。超聲刀每次切割都是經(jīng)由“夾閉－切割”這一動作過程，簡化了手術(shù)步驟[10]，較全面地封閉了術(shù)野內(nèi)的血管及淋巴管，在切割組織的時候，極少出現(xiàn)焦痂，止血徹底，基本達(dá)到“無線結(jié)手術(shù)”，手術(shù)野清晰，利于手術(shù)操作，手術(shù)更加安全可靠[11]。同時超聲刀刀頭可以起到抓、鉗、分離等多種功能，減少手術(shù)過程中頻繁的更換器械，使手術(shù)過程相對的簡單化，提高了手術(shù)效率，節(jié)省了手術(shù)時間。超聲刀組與電刀組對比，手術(shù)時間、出血量、引流總量、引流管留置時間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），超聲刀組的手術(shù)時間及引流管留置時間明顯短于電刀組，其出血量及引流總量均少于電刀組，該研究的結(jié)果與謝靖[12]等的研究結(jié)果相似，這些可能跟超聲刀的上述優(yōu)點(diǎn)有關(guān)。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲刀組出現(xiàn)上肢水腫2 例(3.33%)，電刀組出現(xiàn)9 例(15%)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），超聲刀組出現(xiàn)術(shù)后上肢水腫的概率小于電刀組，可能原因是在腋窩淋巴結(jié)清掃過程中，特別是在腋靜脈鞘周圍進(jìn)行操作時，超聲刀由于其熱損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于電刀，其腋靜脈周圍的損傷也較小。超聲刀組檢出（23.55±2.82）枚淋巴結(jié)，電刀組檢出（20.65±3.36）枚淋巴結(jié)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），不影響術(shù)后的分期和制訂治療方案。

綜上所述，F(xiàn)ocus 超聲刀作為一種新型的手術(shù)器械，其優(yōu)越性與安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)高頻單極電刀，能明顯縮短手術(shù)時間及引流管留置時間，減少出血量及引流總量，減少各種近遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，從而減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，是一種安全有效的手術(shù)器械，值得在臨床工作中推廣。

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