張華琴 吳岳平

阿托品試驗(yàn)致室速、室顫一例

張華琴 吳岳平

患者男，24歲，因“精索靜脈曲張”擇期手術(shù)前行阿托品試驗(yàn)，注射阿托品后即刻出現(xiàn)房性逸博、房早、房速，2 min后意識(shí)喪失。心電圖示室性心動(dòng)過速，持續(xù)3 min后出現(xiàn)室顫、心臟驟停。提示阿托品試驗(yàn)中可能出現(xiàn)各種心律失常，甚至是致命性心律失常，其安全性存在一定的隱患，即使是對(duì)年輕、無器質(zhì)性心臟病的患者。

阿托品試驗(yàn);心電圖;室性心律失常

患者男，24歲，廚師。2014年7月26日因“左側(cè)陰囊墜脹感”入院?；颊哂诎肽昵笆紵o明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)陰囊墜脹感，無胸痛、腹脹、腹痛、發(fā)熱、尿急、尿痛，擬診為“左精索靜脈曲張(Ⅲa回流型)”收住泌尿外科擇期手術(shù)。入院后常規(guī)檢查心電圖示竇性心動(dòng)過緩47次/min(圖1)。

7月28日下午遂行阿托品試驗(yàn)，阿托品2 mg+生理鹽水2 mL靜推。阿托品試驗(yàn)前心電圖示:竇性心率48～54次/min，偶發(fā)房早(圖2)。注射阿托品后即刻出現(xiàn)房性逸博、房早、房速(圖3)。注射后1 min心電圖見圖4。

2 min后患者臉色蒼白、意識(shí)喪失、嗜睡。心電圖示室性心動(dòng)過速，且室性心動(dòng)過速頻率越來越快，并出現(xiàn)多形性室性心動(dòng)過速(圖5)。

圖1 術(shù)前常規(guī)心電圖

圖2 阿托品試驗(yàn)前心電圖

圖3 阿托品注射后即刻心電圖

圖4 阿托品注射后1 min心電圖

馬上靜脈注射腎上腺素、利多卡因，給氧，3 min后出現(xiàn)室顫、心臟驟停(因搶救室顫和心臟驟停未記錄到心電圖)。立即實(shí)施心肺復(fù)蘇、除顫、氣管插管、建立靜脈通道、升壓等一系列搶救措施后，患者恢復(fù)心跳及自主呼吸。復(fù)查心電圖示竇性心動(dòng)過速(圖6)。

圖5 阿托品注射后4 min心電圖

圖6 心肺復(fù)蘇后心電圖

患者轉(zhuǎn)入CCU病房進(jìn)行進(jìn)一步對(duì)癥治療，追問病史，患者否認(rèn)有器質(zhì)性心臟病史及家族史。隨后的心臟超聲等檢查未發(fā)現(xiàn)心臟有器質(zhì)性病變。7月30日心電圖示:竇緩52次/min(圖7)。

圖7 兩天后復(fù)查心電圖

討論 阿托品試驗(yàn)是臨床上常用于評(píng)價(jià)竇房結(jié)功能的心電圖藥物試驗(yàn)之一，因其簡(jiǎn)便易行在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用于臨床。阿托品試驗(yàn)的機(jī)制是利用阿托品對(duì)乙酰膽堿受體的阻滯作用，解除迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)和房室交界區(qū)組織的影響，使腎上腺素的支配相對(duì)占優(yōu)勢(shì)［1］。阿托品能使心率加快，臨床上用于鑒別心率緩慢是竇房結(jié)功能障礙還是迷走神經(jīng)張力過高所致。藥物作用時(shí)間通常在靜脈注射后25 s開始，2～3 min達(dá)到高峰。用藥后心率＞90次/min為阿托品試驗(yàn)陰性，如心率未能＞90次/min為陽性;此外，在阿托品靜注后出現(xiàn)房室交界心律、竇房傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等心律失常，無論心率是否＞90次/min，均應(yīng)診斷為陽性。

多年來由阿托品試驗(yàn)所致的各種心律失常(包括房早、房速、房顫、房室分離、室早、室速及室顫等)的病例陸續(xù)都有個(gè)案報(bào)道，但嚴(yán)重的致命性心律失常絕大多數(shù)發(fā)生在年齡較大且有器質(zhì)性心臟病的患者中［2－4］。本例患者年輕、無器質(zhì)性心臟病，在阿托品靜注后即刻出現(xiàn)房性逸搏、房早、房速;2 min后患者臉色蒼白、意識(shí)喪失，心電圖示室性心動(dòng)過速，持續(xù)3 min后出現(xiàn)了室顫、心臟驟停。本例中阿托品引發(fā)多種心律失常的原因可能是阿托品為膽堿能M受體阻滯劑，能解除迷走神經(jīng)張力作用，同時(shí)使交感神經(jīng)的興奮性相對(duì)增強(qiáng)，增加了心肌的電不穩(wěn)定性并導(dǎo)致心肌各部位不應(yīng)期的不均一性;隨著心肌的應(yīng)激性增高，增加了心室的易損性而導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常［6－7］。有學(xué)者認(rèn)為阿托品誘發(fā)的快速性心律失常均為速發(fā)型，具體機(jī)制不清楚，可能因素有以下幾方面:① 心率加快使心肌缺血缺氧加重，引起心肌損傷;② 迷走神經(jīng)抑制解除后，低位起搏點(diǎn)自律性增強(qiáng);③ 竇房結(jié)功能受抑制和/或傳導(dǎo)阻滯加重;④患者所患心臟疾病及對(duì)阿托品藥效的反應(yīng)［5，8］。

本例報(bào)道提示阿托品試驗(yàn)的安全性存在一定的隱患，即使是對(duì)年輕、無器質(zhì)性心臟病的患者。另外，在進(jìn)行阿托品試驗(yàn)時(shí)，若病例選擇不當(dāng)、阿托品用量偏大或靜推速度過快等，均可能誘發(fā)各種心血管事件，尤其是對(duì)年齡偏大或有器質(zhì)性心臟病的患者。目前臨床上可用于判斷竇房結(jié)功能的檢查項(xiàng)目較多，如動(dòng)態(tài)心電圖檢查、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、食管調(diào)搏等，這些檢查項(xiàng)目在安全性和有效性方面均要優(yōu)于阿托品試驗(yàn)，所以我們認(rèn)為不宜將阿托品試驗(yàn)作為臨床上判斷竇房結(jié)功能的首選檢查。即使要在心臟電生理檢查時(shí)用到阿托品，也應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①做好必要的監(jiān)護(hù)和搶救的準(zhǔn)備;② 盡可能地消除可能誘發(fā)患者出現(xiàn)致命性心律失常的因素，如糾正電解質(zhì)紊亂，改善心肌缺血、缺氧;③ 一旦發(fā)生心律失常，立即停止試驗(yàn)，積極進(jìn)行抗心律失常治療。

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R541.7

C

2095－9354(2015)04－0302－03

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.015

364000福建龍巖，龍巖市第二醫(yī)院心電圖室(張華琴);361004福建廈門，廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院心功能科(吳岳平)

張華琴，主管技師，主要從事無創(chuàng)心電學(xué)檢查及研究。

吳岳平，E-mail:daniu0322@sina.com

2015－03－31)

(本文編輯:李政萍)