蘇冠麗 劉剛 鄭明奇 李斌

復極異常心電圖表現(xiàn)對冠心病的診斷及預后價值

蘇冠麗 劉剛 鄭明奇 李斌

心電圖是目前臨床應用廣泛且實用的冠心病診斷及預后評估工具，而心肌復極異常的心電圖表現(xiàn)尤其重要。復極異常主要體現(xiàn)在心電圖ST段、T波和QT間期的改變上。本文對ST段、T波、QT間期分別進行了詳細論述，總結(jié)了各項指標對冠心病的診斷及預后評估的價值，并對其局限性進行分析，為其更好地投入臨床應用提供依據(jù)。U波對缺血性心臟病診斷的特異性較高，但臨床研究相對較少。此外，T波電交替和T波峰末間期(Tp-Te)也是心肌復極的指標，但因目前臨床應用較少，且主要與惡性心律失常相關，未作具體闡述。

冠心病;復極異常;心電圖;ST段;QT間期;T波峰末間期

目前，我國心血管疾病的發(fā)病率和死亡率逐年上升，每年急診科因胸痛或相關癥狀提示急性冠脈綜合征的患者有近600萬例［1］。心血管疾病已成為我國人民健康的頭號殺手。據(jù)統(tǒng)計，每年有350萬人死于心血管病，占疾病總死亡率的41%，每年耗資3 000億，而這其中主要表現(xiàn)為冠心病。可見，能夠有效地對冠心病進行早期診斷及預后評估，對改善我國心血管病高發(fā)現(xiàn)狀有著不可估量的經(jīng)濟和社會意義。隨著人們對疾病的認識更加深入，通過介入手段治療心臟疾病越來越為大多數(shù)醫(yī)生及患者所接受和推崇。在這個介入手段盛行的年代，如何借助簡便且無創(chuàng)的手段對冠心病患者進行評估，對患者來說更具有極為重要的意義。大量數(shù)據(jù)表明，心電圖能夠預測心臟不良事件的發(fā)生，尤其是在急診中起著決定性的作用［2］。而與心肌復極異常有關的指標，如ST段、T波、QT間期等在冠心病的診斷及預后評估中逐步顯現(xiàn)出重要的地位。隨著心電技術的逐步發(fā)展，一些新的指標，如T波復雜性描述等也被證明是冠心病的獨立預測因子［2］。

心肌復極異常心電圖表現(xiàn)在ST段、T波、QT間期等的改變上;U波代表心肌復極結(jié)束后的電機械現(xiàn)象，也歸入心肌復極異常［3］。復極異常不易得出自動化分析報告，如何正確分析復極異常心電圖及其與冠心病診斷和預后的關系成為研究的焦點和方向。下面分別對心肌復極異常的各項心電圖指標進行分析。

1 ST段

心電圖ST段抬高或壓低提示心肌缺血，可以預測患者在長期和短期發(fā)生不良事件的風險［4－5］。之前，很多數(shù)據(jù)已明確闡述ST段壓低與心血管病死亡率之間有著極為緊密的聯(lián)系［5］。Becker等［6］在20多年前就已經(jīng)指出，關注ST段改變對冠心病患者的疾病診斷及預后評估具有不可估量的價值。

ST段改變主要有ST段壓低、ST段水平延長和ST段抬高。

1.1 ST 段壓低

心電圖ST段壓低在冠狀動脈心臟疾病中是一個常見的現(xiàn)象，而且常常提示某些心血管事件。分析心電圖ST段變化，對冠心病患者的危險分層、管理及預后評估均有著重要意義［7］。

第三版心肌梗死全球定義中明確指出:心電圖兩個相鄰導聯(lián)出現(xiàn)ST段水平或下斜型壓低≥0.05 mV即提示存在心肌缺血［8］。研究數(shù)據(jù)表明，ST段與心肌梗死長期預后有明確的關系，Perino等［9］采集了1987至1999年共43 661名心肌梗死患者的靜息心電圖，并平均隨訪7.6年(SD 3.8)，發(fā)現(xiàn)有兩個導聯(lián)出現(xiàn)ST段水平或下斜型壓低對預測心血管病死亡的敏感性從單獨導聯(lián)ST段壓低時的1%提高至5%，特異性超過99%。而且，還發(fā)現(xiàn)上斜型ST段壓低較水平及下斜型ST段壓低更為敏感。同時，Lembo等［10］證明，胸前導聯(lián)V1～V4ST段持續(xù)性壓低超過24 h，即可以確定為急性透壁性下壁心肌梗死的高危人群。同時，他們通過血流動力學及非侵入性證據(jù)表明，此種心電圖可提示更廣泛的心肌損傷，在對有此種心電圖患者的90 d的隨訪中，再復發(fā)心肌梗死及心源性猝死的比例達60%。因此，心前區(qū)的初始級(V1～V4導聯(lián))ST段壓低有助于確定入院時患者是否屬于下壁心肌梗死的高風險人群，而持續(xù)24 h ST段壓低的心電圖表現(xiàn)有助于選擇哪些患者為高風險人群，從而進一步預測心臟事件的發(fā)生。但Greenland等［7］對患者進行長達22年的隨訪，發(fā)現(xiàn)心血管疾病死亡率與ST段壓低并無顯著關系，ST段壓低為心血管疾病死亡率的短期預測因子，與長期死亡率無明顯相關性。ST段壓低性改變可以出現(xiàn)在急性心肌缺血的情況下，也可出現(xiàn)在慢性長期缺血的患者心電圖中，我們需進一步評估其動態(tài)改變才能進行判斷;是否有更好的方法或新的指標解決這個問題，有待進一步發(fā)掘與探討。

1.2 ST段水平延長

心電圖ST段水平延長是指ST段在基線水平≥0.12 s，曹莉芳等［11］對66名胸痛患者進行分析，通過對延長組(ST段水平延長≥0.12 s)和對照組(ST段＜0.12 s)冠狀動脈造影陽性率進行對比分析，發(fā)現(xiàn)當ST段水平延長≥0.12 s時，兩組間冠狀動脈造影陽性率差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，ST段水平延長≥0.12 s能識別早期心肌缺血，是常規(guī)心電圖工作中診斷冠心病較準確可靠的指標之一。

1.3 ST 段抬高

ST段抬高主要出現(xiàn)在早期復極及急性心肌梗死急性期。J波之后緊跟快速上升的ST段抬高是早期復極的普遍現(xiàn)象，在健康人群中常見，未發(fā)現(xiàn)任何不良預后意義。在J波后出現(xiàn)水平或壓低的ST段，對惡性心律失常的發(fā)生有預測意義［12］。有研究表明，以ST段抬高性心肌梗死入院的患者中，約3.5%在冠脈造影結(jié)果中未見冠心病，而此類人群在30 d及三年的跟蹤隨訪中，死亡率明顯較低［13］。另有證據(jù)表明:新入院患者心電圖aVR導聯(lián)ST段持續(xù)抬高＞6 h，是入院后30 d內(nèi)發(fā)生不良事件的獨立預測因子［14］。

2 T波

T波代表心室復極的表面上的心電圖期限。心電圖T波異常是非常常見的，經(jīng)常為潛在的心臟疾病提供非常有價值的信息。Lin等［1］對8 298名有急性冠脈綜合征潛在風險的急診患者進行分析，發(fā)現(xiàn)T波異常與患者30 d心血管事件有較高的相關性。在急診就診時便存在孤立的T波異常，甚至患者無冠心病病史，對患者30 d心血管事件有預測意義［15］。

T波改變主要分為T波倒置、T波高尖及T波形態(tài)學改變。

2.1 T 波倒置

心電圖T波倒置與其他高風險臨床特點有關，但它不是非ST段抬高型急性冠脈綜合征的長期和短期死亡率的預測因子，T波倒置不提供GRACE(全球注冊心血管事件)風險模型之外的預測價值，而且，就ST段壓低對冠心病的獨立預測價值而言，是否伴有T波倒置對其沒有疊加意義［16］。但在急性心肌梗死后T波早期及延遲(24～36 h后)正?；瘜谛牟∮胁煌念A測意義［17］。早期T波正?；遣粐乐氐墓诿}狹窄引起的心肌損傷的獨立預測因子，而延遲T波正?；轻t(yī)院擇期選擇血管成形術的獨立預測因子。大多數(shù)有持續(xù)負性T波的患者是帶有心肌損害出院的，但對于有持續(xù)性T波倒置的患者應進行密切觀察并進一步評估其心肌生存力［17］。此外，T波倒置可以很好地區(qū)分肺栓塞及急性冠脈綜合征。有研究表明:在存在負性T波的肺栓塞及急性冠脈綜合征患者中，在Ⅲ導聯(lián)或V1導聯(lián)伴或不伴V1、V2導聯(lián)T波加深能簡單而準確地區(qū)分肺栓塞及急性冠脈綜合征［18］。對于巨大倒置的T波，目前沒有確切的定義，比較認可的是指體表常規(guī)導聯(lián)心電圖中，以TP段為基線，至少三個連續(xù)導聯(lián)出現(xiàn)幅度≥10 mm(≥1 mV)的T波倒置［19－21］。巨大倒置的T波多見于冠心病(不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、愈合期/陳舊期心肌梗死、缺血性心肌病)和肥厚型心肌病(特別是心尖肥厚型心肌病);此外，還可見于高血壓性心臟病、擴張型心肌病、出血性腦卒中、Takotsubo心肌病等。吳興安等［22］對206名顯示巨大T波倒置的患者進行分組分析，其中一過性T波者92例，持續(xù)性T波者114例;結(jié)果一過性T波組中T波對稱和不對稱形態(tài)者冠心病組中有58例和20例，與非冠心病組比較差異均有統(tǒng)計學意義。這說明一過性巨大倒置T波呈對稱性倒置，對冠心病主要是急性冠脈綜合征有預測價值。在持續(xù)性T波組中，總體上T波形態(tài)在冠心病組與非冠心病組間差異無統(tǒng)計學意義。但是，當心電圖未提示左心室肥厚時，倒置T波對稱性組冠心病占85.7%，與非冠心病組差異有統(tǒng)計學意義，故心電圖沒有左心室肥厚時，如存在持續(xù)性對稱的巨大倒置T波，對冠心病亦有診斷和預測價值。

2.2 T 波高尖

T波高尖主要表現(xiàn)為超急性期ST段心肌梗死、高血鉀、早期復極，且與左心室肥厚有關。超急性期T波高尖應該專指ST段抬高性心肌梗死的顯著T波。T波高尖是急性心肌梗死最早的心電圖改變之一，臨床描述為超急性T波，且有隨后的ST段及Q波變化，通常是顯而易見的。它是高尖、廣泛的非對稱性形態(tài)，這些變化都是短暫的，很可能發(fā)展為急性心肌梗死的比較典型的ST段抬高。當然，患者是否出現(xiàn)缺血性胸痛等臨床表現(xiàn)是分析此類心電圖必須要考慮的條件。早期復極的T波高尖一般出現(xiàn)在年輕患者中，早期復極的心電圖通常顯示彌漫性弓背向下的ST段抬高且與QRS連接含糊不清，終止于對稱的高大T波。在風險血鉀升高預期的患者中，當血鉀濃度＞6.8 mL/L時通常會發(fā)生高鉀T波。如果高鉀血癥被懷疑為T波異常的原因，那么心電圖應檢查腎功能衰竭的心電三聯(lián)體(突出的T波、QT間期延長和左心室肥厚)。左心室肥厚的T波異常通常表現(xiàn)為左室高電壓、胸前導聯(lián)T波高尖、復極部分呈QS型伴隨ST段抬高［15］。

2.3 T波形態(tài)學改變

T波形態(tài)學改變的分析指標包括:T波面積(T-loop area，TLA)、總 QRS/T 夾角余弦(total cosine R-to-T，TCRT)、T 波形態(tài)學變異(T-wave morphology dispersion，TMD)和 T 波殘余(T-wave residuum，TWR)。Okin等［23］對1 729名美國印第安患者進行12導聯(lián)心電圖記錄，分別進行校正的QT間期(QTc)測量及T波主成分分析(principal component analysis，PCA)、T 波形態(tài)學分析，并對患者進行(4.8 ±0.8)年的出院后隨訪，結(jié)果顯示:T波形態(tài)學分析更優(yōu)于QTc對心血管病死亡率的預測，證明了T波形態(tài)學分析提供了超越QT間期和PCA對心血管死亡率預測的額外信息。楊嘯林等［24］對2 514名患者進行分析，表明T波形態(tài)學分析是獨立于QT間期以外的用來評價心室復極不一致性的重要指標，但它受性別、年齡、血壓、左心室肥厚等因素的影響。另有其他研究表明，TCRT對于無冠心病史患者出現(xiàn)新發(fā)心力衰竭具有獨立的預測價值［25］;在對芬蘭5 917名患者進行的研究中，TCRT、TMD、TWR是心血管疾病死亡風險的獨立預測因子［26］。總之，T波形態(tài)學分析在心電圖復極異常分析中逐步顯現(xiàn)出不可忽視的作用。

3 QT間期(QT間期離散度QTd、校正的QT間期QTc)

長QT間期或校正的QT間期與心肌復極是相關的，QT間期延長與潛在致命性室性心律失常相關［3］。相關研究指出，在無癥狀冠心病患者(包括兒童)中，長QTc(通常＞440 ms)與心臟事件，特別是猝死的相關性增大［27］。但是，用QT間期作為心臟事件的預測指標也存在一定限制，因為在無事件發(fā)生患者當中，此作用存在很大重疊。另外，在實際的臨床工作中，測量QT間期，尤其是在一些T-U異常的心電圖中，較難得到可靠的數(shù)值。這時，人們更傾向于通過測量aVR及aVL導聯(lián)(U波不明顯)來獲得測量值［3］。對于先天性長QT綜合征患者來說，QT間期和QTc的時限有預后意義，當QTc＞500 ms尤其可以預測一些異常QT基因型(LQT1和LQT2)患者發(fā)生猝死的風險［28］。

QT間期離散度(QTd)指在每個心電圖導聯(lián)(aVR導聯(lián)除外)所測量的最長和最短QT間期的差值，是代表不同心臟區(qū)域心肌細胞復極不均一性的指標。QTd異常會使許多心臟疾病和非心臟疾病患者發(fā)生猝死和心律失常的風險增大［29］。Zimarino等［30］對612名缺血性心臟病患者平均隨訪4年，發(fā)現(xiàn)QTd較低、肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常的PCI術后患者與QTd增加、CK-MB升高的患者相比，后者病死率升高。胡慧英等［31］對我國679例年齡大于60歲的冠心病患者PCI術前及術后進行分析，發(fā)現(xiàn)冠心病組QTd及校正QT間期離散度術后較術前明顯降低，且與冠狀動脈狹窄的范圍及程度相關，由此說明QTd及校正QT間期離散度在臨床上對心肌缺血有預測作用，可以作為PCI術預后評估的有效的無創(chuàng)指標。

此外，據(jù)相關文獻報道:心肌梗死后，非正常的靜息QT動態(tài)性對惡性心律失常、心源性猝死、全因死亡有很好的預測價值［32］。

雖然QT間期對缺血性心臟病有較大的預測價值，但QT間期的測量目前仍受多方面的干擾。需根據(jù)性別、年齡、心率、QRS波群等進行校正，且受人為因素干擾。而這種影響也許只能通過自動檢測技術才能得到輕度改善。

4 U波

U波是出現(xiàn)在T波之后的低頻低振幅波，是心臟的一種電機械現(xiàn)象［3］。目前國際上學者對U波改變的研究逐漸增加，關于U波改變對缺血性心臟病的診斷價值的研究也日益增多。楊學玲等［33］對60名疑似冠心病患者進行心電圖檢查，并對U波進行分析，發(fā)現(xiàn)U波改變對缺血性心臟病診斷的特異性較高，特別是出現(xiàn)運動后U波改變時，更應注意缺血性心臟疾病的可能。

T波電交替是指T波振幅呈現(xiàn)逐搏交替性改變。它的出現(xiàn)預示著潛在的心室復極不穩(wěn)定，是惡性心律失常的預測指標之一，但靜息心電圖不會出現(xiàn)T波電交替現(xiàn)象，需進行負荷試驗激發(fā)，并需要使用特殊分析軟件。目前認為T波電交替的臨床應用價值未得到全面肯定，但它在識別惡性心律失常高危患者方面有巨大潛力［3］。

T波峰末間期(Tp-Te)是近年提出的心電學指標。心室復極不均一，在心電圖中可表現(xiàn)為Tp-Te間期延長［34］。已有相關證據(jù)表明:Tp-Te間期與惡性心律失常及心源性猝死相關。

目前已有大量證據(jù)表明，心電圖心肌復極的一些指標對心臟疾病有明確的診斷和預測作用，而且已逐步廣泛應用于臨床，尤其是對冠心病和心功能不全有特殊的臨床意義。雖然要獲得其他一些指標還需要特異性試驗，但一份心電圖記錄就可以為我們提供很多診斷及預后信息［35］。另外，心電圖涉及患者心律失常、自主神經(jīng)功能紊亂、心肌缺血等多方面風險，也是它的一個優(yōu)點所在。鑒于心室復極不均一性對惡性心律失常的發(fā)生有重要的預測意義，進一步研究能反映復極離散度增加的體表心電圖指標已被提上日程。

總之，心電圖對冠心病的診斷及預后預測價值在當今侵入性和藥物治療心臟病的年代有相當重要的作用，并且，對患者選擇個體化、合適、正確的臨床治療方案有重要的決策作用。對臨床醫(yī)生來說，在不同的臨床情況下，正確識別和測量這些參數(shù)，增加患者危險分層的可靠性，使其能更好地應用于臨床，實現(xiàn)心臟病患者個體的合理化管理，具有很大的挑戰(zhàn)性。

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Clinical values of repolarization abnormal ECG manifestations for diagnosis and prognosis of coronary heart disease

Su Guan-li1，Liu Gang2，Zheng Ming-qi2，Li Bin1(1.Emergency Department，2.Cardiovascular Department，the First Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang Hebei 050031，China)

As a practical tool，electrocardiogram(ECG)is widely applied in the diagnosis and prognosis evaluation of coronary heart disease，especially ECG with abnormal myocardial repolarization.The repolarization abnormalities mainly manifest in the changes of ST segments，T waves，and QT durations.This paper discusses ST segment，T wave，and QT duration in details，and summarizes those indices'clinical values for the diagnosis and prognosis evaluation of coronary heart disease，with the boundedness also analysed.It points in the right direction for the clinical application of those indices.U wave has higher specificity in the diagnosis of ischemic heart disease，however it has been focused by relatively few clinical studies.In addition，T-wave electrical alternans and T peak-end interval(Tp-Te)are also indicators for myocardial repolarization.However，the two indices were not referred in details in this paper since their application is rarely seen clinically and they mainly associate with malignant arrhythmia.

coronary heart disease;repolarization abnormalities;electrocardiogram;ST segment;QT duration;Tpeak-Tend interval

R540.41

A

2095－9354(2015)04－0261－06

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.004

河北省科技計劃項目(13277720D);河北省重大醫(yī)學科研課題資助項目(zd2013081，ZL201320，ZL20140141)

050031河北石家莊，河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院急診科(蘇冠麗，李斌)，心血管內(nèi)科(劉剛，鄭明奇)

蘇冠麗，主治醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科研究。

劉剛，E-mail:cardio2004@163.com

2015－05－27)

(本文編輯:李政萍)

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