于迎根 彭穎秀 史詠秋

單純收縮期高血壓(ISH)是指舒張壓不高，僅收縮壓＞140 mmHg，且以60歲以上的老年人居多，故又稱老年性收縮期高血壓［1］。心率變異性(HRV)是指心率節(jié)奏快慢隨時間所發(fā)生的變化?？煞从匙灾魃窠?jīng)對心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能，對心血管疾病的預(yù)后起著重要作用［2］。血壓變異性(BPV)又稱血壓波動性，可影響人體自我調(diào)節(jié)，與許多疾病的發(fā)生有著密切關(guān)系［3］。因此，對心率變異和血壓變異的研究歷來備受關(guān)注。本文通過觀察57例單純收縮期高血壓患者的HRV和BPV的變化特點，分析原發(fā)性高血壓患者自主神經(jīng)功能損害與心室肥厚的相關(guān)性，以便指導(dǎo)臨床預(yù)防和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2014年1月于我院就診的首次診斷為單純收縮期高血壓患者57例為研究對象，即觀察組;所有患者均行超聲心動圖檢測左心室，依據(jù)心臟超聲結(jié)果分為心室肥厚和非肥厚兩個亞組。亞組分組情況:高血壓左室肥厚者31例(肥厚組)，年齡45～78(61.05±13.82)歲，其中男21例，女 10例;高血壓無左室肥厚者26例(非肥厚組)，年齡41～72(59.11±10.57)歲，其中男 12例，女 14例。選取36例同期體檢血壓正常且超聲心動圖檢測無左室肥厚者為對照組，其中男21例、女15例，年齡43～57(51.28±11.54)歲。對所選對象均仔細詢問病史并進行體格檢查、血生化、胸片和心電圖檢查，排除影響HRV的疾病，如心律失常(包括心房撲動、心房顫動、植入了各類起搏器、病竇綜合征、房室阻滯等)，以及嚴重腎功能不全、急性心肌梗死、繼發(fā)性高血壓和甲狀腺功能障礙。研究方案報我院倫理科備案并批準，所有患者均取得書面知情同意書。

1.2 方法

單純收縮期高血壓患者的診斷根據(jù)2010版《中國高血壓防治指南》的定義:收縮壓≥140 mmHg，舒張壓 ＜90 mmHg［1］。左心室肥厚診斷標準:左心室重量指數(shù)(LVMI)≥125 g/m2(男)或≥120 g/m2(女)，左室后壁厚度≥12 mm。采用美國GP公司生產(chǎn)的GP-7000型動態(tài)心電圖分析系統(tǒng)，以及美國SunTech公司生產(chǎn)的Oscar 2型袖帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀，于08:00—09:00，同時對93例研究對象進行24 h動態(tài)心電圖跟蹤檢查和24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，連續(xù)記錄患者24 h心電圖和血壓數(shù)據(jù)，并運用HRV和ABP分析軟件對其數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)分析處理。動態(tài)血壓監(jiān)測分兩個時段，白天 07:00—23:00;夜間23:00—07:00，白天每30 min測壓一次，夜間每60 min測壓一次，全程測壓共38次。測試前停服各種可能影響血壓和心率的藥物3 d以上，密切觀察患者病情并按時佩帶動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓記錄儀。所有數(shù)據(jù)均經(jīng)計算機回放，經(jīng)專人分析、人機對話去除偽差和錯誤數(shù)據(jù)。HRV時域分析指標:SDNN(24 h連續(xù)正常的RR間期標準差，以ms為單位);rMSSD(連續(xù)正常RR間期差值均方根，以ms為單位);pNN50%(兩個相鄰的RR間期差值＞50 ms的心率總數(shù)占所有竇性心動周期的百分比)。動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)指標:24 h平均收縮壓(24 h SBP)和舒張壓(24 h DBP);晝間和夜間平均收縮壓(dSBP、nSBP)和舒張壓(dDBP、nDBP)。血壓變異性(BPV)包括收縮壓變異性(BPVs)和舒張壓變異性(BPVd)，分別用24 h收縮壓標準差(24 h SSD)和24 h舒張壓標準差(24 h DSD)表示。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

觀察組SDNN、rMSSD、pNN50%均明顯低于對照組，24 h收縮壓標準差(24 h SSD)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.01)。24 h舒張壓標準差(24 h DSD)較對照組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。觀察組與對照組HRV和BPV相關(guān)數(shù)值比較結(jié)果見表1。肥厚組各時段SBP值均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，而 DBP值兩者差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，肥厚組左室重量(LVM)明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，兩組數(shù)值比較見表2。肥厚組31例發(fā)生室早19例，發(fā)生率61%，明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。26例非肥厚組發(fā)生室早9例，發(fā)生率35%，高于對照組不明顯，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);3～4級(Lown分級)室性早搏發(fā)生率肥厚組明顯高于非肥厚組和對照組，各組 24 h室性早搏檢出結(jié)果見表3。

表1 觀察組與對照組HRV和BPV相關(guān)數(shù)值比較Tab.1 Comparison of related values of HRV and BPV between observation group and control group

表2 肥厚組與對照組ABPM值比較Tab.2 Comparison of ABPM values between LVH group and control group

表3 各組24 h心電圖室性早搏檢測結(jié)果Tab.3 Twenty-four-hour ECG testing results of ventricular premature beat in each group

3 討論

本文選取了單純收縮期高血壓患者57例，其中伴有左室肥厚者31例，并選取了36例血壓正常者為對照組。應(yīng)用24 h動態(tài)心電圖和24 h動態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)，全程記錄分析兩組的心率變異性(HRV)和血壓變異性(BPV)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組HRV各項指標均明顯低于對照組，而BPVs各項指標明顯高于對照組。由于老年高血壓患者自主神經(jīng)功能受損，降壓效果的保護作用減弱，致使高血壓組晝夜節(jié)律減弱或消失，主要反映迷走神經(jīng)張力的SDNN、rMSSD和pNN50%均降低，尤其肥厚組顯示血壓變異趨勢與24 h總體調(diào)節(jié)能力均降低，收縮壓波動性和脈壓增大，表明在相同標準下，不斷升高的血壓水平將降低自身的神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，進一步提示心率變異性改變與血壓變異性改變相關(guān)聯(lián)［4－6］。HRV和BPV分別代表了自主神經(jīng)系統(tǒng)的不同控制支路，有研究認為在疾病中BPV可能比HRV更敏感地反映了自主神經(jīng)系統(tǒng)的變化，而且同時使用這兩種參數(shù)可以更全面地評估自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動［7－8］。血壓和心率分處壓力感受器的兩端，心率參與壓力反射調(diào)節(jié)機制，使血壓的波動不至于過大。由于HRV反映了心臟的調(diào)節(jié)功能，BPV的值一定程度上反映了血壓的波動性，即HRV對BPV有緩沖性調(diào)節(jié)作用［9］。本研究中老年性高血壓患者，特別是合并左室肥厚患者迷走神經(jīng)受損嚴重，交感迷走神經(jīng)張力平衡存在障礙，HRV時域值下降，導(dǎo)致血壓(尤其是收縮壓)波動性增大。由此可見，當人體調(diào)控能力發(fā)生較大變化時，HRV和BPV的變化呈現(xiàn)相反趨勢。

健康人體白天交感神經(jīng)功能占據(jù)主導(dǎo)地位，血壓波動范圍較大;夜間睡眠時迷走神經(jīng)張力較大，對外界的反應(yīng)明顯下降，故夜間血壓偏低，波動范圍小。但高血壓或伴左室肥厚者就不同，夜間交感神經(jīng)功能活性升高，激活了腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，兒茶酚胺增多，血管緊張素Ⅱ的直接刺激使心肌細胞肥大，醛固酮能使心臟間質(zhì)增生，導(dǎo)致左心室肥厚。心室肥厚可致心功能減退與左室順應(yīng)性下降，冠脈儲備能力降低，心律失常及猝死發(fā)生率升高。有報道稱:高血壓合并心室肥厚后冠心病的發(fā)病率和死亡率比無心室肥厚者高4～7倍，是嚴重影響預(yù)后的獨立危險因素，且血壓變異性越大，發(fā)生心律失常的危險性越高，猝死的危險性也越高［10－11］。結(jié)合本文相關(guān)研究，高血壓肥厚組3～4級室性早搏發(fā)生率明顯高于對照組，應(yīng)予高度重視。

總之，評估收縮壓升高的程度與波動狀況要比單純診斷高血壓更為重要，HRV和BPV能間接反映自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，具有一定的相關(guān)性［12］。通過24 h動態(tài)心電圖和動態(tài)血壓監(jiān)測單純收縮期高血壓患者的HRV和BPV，既能了解其自主神經(jīng)系統(tǒng)的損傷程度，又能了解患者心血管的調(diào)控能力，客觀上起到了預(yù)測疾病危險性的作用，從而為臨床醫(yī)師提供有價值的信息，以便提前采取干預(yù)措施，及時治療，避免和延緩或逆轉(zhuǎn)心室肥厚的發(fā)生。

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