王小潔， 郭菊秋， 許紹忠， 張 寒， 劉振春

（1.河北聯(lián)合大學附屬開灤總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北唐山063000；2.唐山市古冶區(qū)醫(yī)院內(nèi)科，河北唐山063000；3.河北聯(lián)合大學附屬開灤總醫(yī)院范各莊醫(yī)院內(nèi)科，河北唐山063000；4.河北聯(lián)合大學附屬開灤總醫(yī)院康復醫(yī)院，河北唐山063000）

丹紅注射液對急性腦梗死側(cè)支循環(huán)建立的療效觀察

王小潔1， 郭菊秋2， 許紹忠3， 張 寒4， 劉振春2

（1.河北聯(lián)合大學附屬開灤總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北唐山063000；2.唐山市古冶區(qū)醫(yī)院內(nèi)科，河北唐山063000；3.河北聯(lián)合大學附屬開灤總醫(yī)院范各莊醫(yī)院內(nèi)科，河北唐山063000；4.河北聯(lián)合大學附屬開灤總醫(yī)院康復醫(yī)院，河北唐山063000）

目的觀察頸內(nèi)動脈嚴重狹窄或閉塞的急性腦梗死患者應用丹紅注射液后側(cè)支循環(huán)建立情況及臨床療效。方法將128名頸內(nèi)動脈嚴重狹窄或閉塞的急性腦梗死患者隨機分為治療組和對照組。對照組按常規(guī)治療并加服阿司匹林；治療組在常規(guī)治療基礎上加用丹紅注射液，于治療前、治療第7天、治療第14天行美國國立衛(wèi)生院卒中量表（the National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分及經(jīng)顱多普勒（TCD）檢查。結(jié)果入選病例治療前首次TCD檢查無側(cè)支循環(huán)開放。治療1周后兩組患者的側(cè)支循環(huán)均有開放，兩組比較有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），而NIHSS評分兩組比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05）。14 d時治療組側(cè)支循環(huán)和NIHSS評分兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論丹紅注射液可以促進側(cè)支循環(huán)開放，降低NIHSS評分，對腦梗死患者治療有明顯療效。

丹紅注射液；急性腦梗死；側(cè)支循環(huán)；TCD

腦梗死是因動脈粥樣硬化使血管管腔變窄、血栓形成所致，很多患者存在血管嚴重狹窄或閉塞，要提高治療效果，要減少致死率、致殘率和復發(fā)率就要盡早建立側(cè)支循環(huán)。近年研究發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞后，大腦前、后交通動脈開放，軟腦膜、眼動脈及新生血管可建立側(cè)支循環(huán)來起到代償作用。本研究以嚴重狹窄或閉塞的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)急性腦梗死患者為研究對象，治療組加用丹紅注射液，觀察臨床療效。

1 資料和方法

1.1 研究對象 選擇開灤總醫(yī)院2012年1月至2013年12月神經(jīng)內(nèi)科病房的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死患者128例，其中24例經(jīng)全腦血管造影 （DSA）確診頸內(nèi)動脈狹窄≥70%，104例經(jīng)磁共振血管成像 （MRA）明確頸內(nèi)動脈嚴重狹窄或閉塞，所有患者首次TCD檢查無側(cè)支循環(huán)開放。根據(jù)入院時間隨機分組：對照組男46例，女18例，年齡45～72歲，平均年齡 （61.2±8.1）歲；治療組男48例，女16例，年齡43～73歲，平均年齡 （60.9±8.4）歲。兩組患者性別、年齡無差異。

1.1.1 納入標準 ①符合第四屆全國腦血管病學術會議通過的腦梗死診斷標準；②OCSP分型為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)缺血；③發(fā)病在48 h以內(nèi)；④行頭顱CT排除腦出血；⑤經(jīng)DSA或MRA明確頸內(nèi)動脈嚴重狹窄或閉塞；⑥治療前行TCD未見側(cè)支循環(huán)開放。

1.1.2 病例排除標準 ①存在顱腦或身體其他部位出血；②合并急性后循環(huán)缺血；③不能耐受或因其他原因不能行DSA或MRA檢查；④合并心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者；⑤患者或家屬不同意者；⑥住院日＜14 d；⑦治療前首次行TCD提示有側(cè)支循環(huán)開放；⑧對丹紅注射液過敏。

1.2 分組及治療方法 隨機分為2組：對照組 （n=64），治療組 （n=64）。對照組按照急性腦梗死治療指南［1］給予清除氧自由基、改善腦代謝并口服阿司匹林，連續(xù)14 d；治療組在上述基礎上同時給予生理鹽水250 mL加丹紅注射液 （菏澤步長制藥公司生產(chǎn)，國藥準字 Z20026866，10 mL/支）40 mL靜脈點滴，每日1次，連續(xù)應用14 d。

1.3 觀察指標及儀器設備 由同一名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生分別于治療當天、治療第7天及第14天行NIHSS評分，并由同一名醫(yī)生為患者行經(jīng)顱多普勒檢查。

1.3.1 經(jīng)顱多普勒（TCD） 采用德國威爾（DWL）公司生產(chǎn)的X-2型腦血管多普勒超聲診斷儀進行檢查。應用2MHz探頭通過顳窗探測雙側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈；通過枕窗探測椎動脈和基底動脈；通過眶窗探測頸內(nèi)動脈虹吸段和眼動脈。

TCD判斷頸內(nèi)動脈系統(tǒng)狹窄或閉塞時側(cè)支代償開放標準［2-3］：①前交通動脈開放：病變側(cè)大腦前動脈A1段血流方向逆轉(zhuǎn)，對側(cè)A1段血流方向不變，血流速度明顯增快；壓迫對側(cè)頸總動脈病變側(cè)A1段和M1段血流信號明顯減低。②后交通動脈開放：病變側(cè)大腦后動脈P1段血流速度較對側(cè)增加20%以上；壓迫對側(cè)頸總動脈病變側(cè)P1段和BA血液流速顯著增加。③經(jīng)眼動脈側(cè)支循環(huán)開放：病變側(cè)眼動脈血流方向逆轉(zhuǎn)；壓迫患側(cè)面動脈顳淺動脈流速下降。④軟腦膜血管吻合側(cè)支循環(huán)開放：病變側(cè)大腦前動脈A1段或大腦后動脈P1、P2段血流速度較對側(cè)增加35%以上，無血流方向變化。

1.3.2 數(shù)字減影血管造影機 應用美國GE公司生產(chǎn)的Innova2000型數(shù)字減影血管造影機，來自GE數(shù)字平板系統(tǒng)獲得影像，GEMnetDDS工作站。血管狹窄程度判斷采用NASCFT法，即狹窄程度=［（狹窄遠端血管管徑-最狹窄處管徑）/狹窄遠端血管管徑］×100%。

1.3.3 血管核磁檢查 采用GE SignaTwinSpeed 1.5T磁共振成像系統(tǒng)進行檢查。TOF-MRA：TR23 ms，TE 7 ms，slabs 3，F(xiàn)lip25°，Thk1.0/0.7 mm。掃描完畢進行MIP后處理重建操作。

1.3.4 觀察指標 治療組患者分別于治療前、治療后第7天及第14天觀察如下指標。

1.3.4.1 生化指標 所有檢查者禁食8 h以上采集空腹靜脈血，離心后取上層血清檢測肝功能、腎功能，應用日立7600自動生化分析儀檢測，試劑盒由北方生物研究所提供。操作按試劑盒說明書嚴格進行。

1.3.4.2 凝血指標 取空腹靜脈血清，應用SF-8000全自動凝血測試儀，試劑盒由北京世帝科學儀器公司提供。

1.4 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析 不同組間，同一時點側(cè)支循環(huán)開放率的比較采用χ2檢驗。兩組間NIHSS評分采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組和對照組不同代償途徑顯示率比較 治療7 d后兩組患者的側(cè)支循環(huán)均有開放，前、后交通動脈開放為主，無新生血管出現(xiàn)，但治療組側(cè)支開放情況更多，兩組比較有統(tǒng)計學意義。14 d時治療組側(cè)支循環(huán)開放更多，兩組比較有明顯差異。

表1 兩組患者治療第7天、14天側(cè)支循環(huán)開放情況統(tǒng)計

2.2 治療組和對照組NIHSS評分 治療7 d時NIHSS評分兩組比較無統(tǒng)計學差異 （P＞0.05），14 d時治療組和對照組差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前、治療7 d、14 dNIHSS評分

2.3 治療組治療前后肝功能、腎功能、凝血指標對比 無統(tǒng)計學差異，即丹紅注射液對患者上述指標無影響，具有安全性。

3 討論

頸內(nèi)動脈系統(tǒng)是顱內(nèi)腦組織的主要供血來源，其重度狹窄或閉塞會導致部分腦組織缺血，代償出現(xiàn)的側(cè)支循環(huán)可以改善供血。全腦血管造影即DSA是監(jiān)測腦血管形態(tài)的“金標準”，但由于其有創(chuàng)性、價格昂貴，要求設備、技術水平高，臨床應用受到局限。MRA不能直接計算血管狹窄程度，如MRA提示血管重度狹窄或閉塞則經(jīng)研究證實［4-5］血管狹窄程度已達70%以上。而TCD檢查無創(chuàng)、安全［6］，具備實用性、經(jīng)濟性及重復性高等優(yōu)勢［7-8］，故運用TCD監(jiān)測側(cè)支循環(huán)開放情況可為醫(yī)生提供客觀依據(jù)。

本研究選擇病例為頸內(nèi)動脈嚴重病變的急性腦梗死患者，癥狀較重，起病時所有患者的NIHSS評分為15.0± 4.5，屬于重癥病例。入院后依照腦血管病治療指南治療一周后，兩組患者的側(cè)支循環(huán)均有開放，以前、后交通動脈開放明顯，治療組側(cè)支開放情況更多，兩組比較有統(tǒng)計學意義，側(cè)支循環(huán)是早期恢復急性缺血性卒中患者腦血管再灌注的好方法，側(cè)支循環(huán)的建立對腦梗死患者的臨床意義十分重大。治療一周時NIHSS評分兩組比較無統(tǒng)計學差異。待14 d時治療組側(cè)支循環(huán)開放更多，NIHSS評分也明顯好于對照組?？梢娫谥委熢缙?（7 d）可以檢測到側(cè)支循環(huán)開放的不同，但臨床癥狀的恢復可能因患者的多方面綜合原因要慢于血管供血的改善情況。治療組預后好于對照組，可見側(cè)支循環(huán)的建立對病人預后具有直接影響。治療者加用丹紅注射液治療，丹紅注射液主要成分為丹參和紅花，主要功能為活血化瘀 ，通脈舒絡?，F(xiàn)代藥理證實［9-10］，能明顯改善腦缺血大鼠的行為障礙，縮小缺血區(qū)范圍，對缺血性腦損傷有明顯的保護作用。丹紅注射液經(jīng)本研究證實可促進側(cè)支循環(huán)開放，改善腦梗死的預后，減少病殘率。目前我國專家已達成共識：缺血性腦卒中患者需進行全面的側(cè)支評估，這對藥物的選擇起到關鍵作用。缺血性腦血管病源于局部腦組織血流低于某闞值所致，局部腦組織的血流是由供血動脈的病變程度和側(cè)支循環(huán)狀況共同決定的，兩者同為影響血流動力學狀況的關鍵因素。一般認為，血管狹窄程度與缺血性腦血管病發(fā)病率相關，側(cè)支循環(huán)的建立可增加腦血流量、防止腦缺血的發(fā)生。

頸內(nèi)動脈等大血管病變形成梗死后繼發(fā)腦水腫、再灌注損傷等，使大腦平均區(qū)域腦血流量降低，腦細胞死亡，腦功能下降。腦功能在腦組織損傷后進行重組，而側(cè)支循環(huán)的建立可以促進腦功能重組。研究發(fā)現(xiàn)［11-13］腦側(cè)支循環(huán)開放是逐級進行的，首先是前、后交通動脈開放，其后是眼動脈、軟腦膜吻合側(cè)支血管開放，最后出現(xiàn)新生血管的三級側(cè)支循環(huán)。腦血管狹窄是一個慢性、逐級發(fā)展的過程［14］，隨著低灌注的持續(xù)加重，側(cè)支循環(huán)逐漸開放，如發(fā)生急性腦梗死，腦組織灌注突然下降［15］，側(cè)支循環(huán)可加快開放以改善缺血區(qū)血液供應。為了更加客觀地觀察病例，本研究剔除了發(fā)生急性腦梗死時已有側(cè)支循環(huán)建立的病例，目的也是觀察丹紅注射液的療效。在研究完成后有些病例繼續(xù)隨診，發(fā)現(xiàn)1月甚至3～6月后出現(xiàn)新生血管，也驗證了側(cè)支循環(huán)逐級開放的理論。在腦梗死的治療中，經(jīng)TCD監(jiān)測可選擇對側(cè)支循環(huán)開放有利藥物，以期達到更好的療效。

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：1001-1528（2015）07-1624-03

10.3969/j.issn.1001-1528.2015.07.055

2014-12-15

王小潔（1975—），女，副主任醫(yī)師。Tel：15933254680，E-mail：xiaojiew0315@126.com