蔣草 吳磊

肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩哪I臟病變特點(diǎn)及長期使用青霉胺的影響研究

蔣草 吳磊

目的 探討肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吣I臟病變的特點(diǎn)及長期使用青霉胺治療對其產(chǎn)生的可能影響。方法 選取70例臨床確診為肝豆?fàn)詈俗冃曰颊咦鳛橛^察組，根據(jù)臨床表型和使用青霉胺時間分為肝臟型組、肝腦混合型組、腦型組及使用青霉胺＜5年組、5～10年組、＞10年組，檢測并比較各組患者尿總蛋白（TG）、低分子量蛋白（LMW）、高分子量蛋白（HMW）、β2微球蛋白（β2-MG）、β－N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）、白蛋白（ALG）及血肌酐（Scr）等腎臟病變相關(guān)指標(biāo)；另選擇無血緣關(guān)系且血銅藍(lán)蛋白及銅氧化酶等銅代謝檢查均正常的健康志愿者70例作為對照組，檢測上述指標(biāo)并與觀察組對照。結(jié)果 觀察組的腎臟病變相關(guān)指標(biāo)顯著高于對照組；不同臨床表型的患者各項指標(biāo)間無統(tǒng)計學(xué)差異；隨著服用青霉胺時間的延長，患者尿液中β2-MG、LMW百分比、NAG、TG水平逐漸降低，HMW百分比、ALG水平逐漸升高，TG呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢，Scr保持不變。結(jié)論 肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吣I小球和腎小管的功能均有明顯的損傷；腎臟病變在不同臨床表型之間無統(tǒng)計學(xué)差異，長期使用青霉胺治療對腎小球的功能有一定的損傷。

肝豆?fàn)詈俗冃?腎臟病變 青霉胺

肝豆?fàn)詈俗冃允且环N常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙性疾病，臨床上主要表現(xiàn)為肝損害和錐體外系癥狀，也可累及其它系統(tǒng)，當(dāng)累及腎臟時可以出現(xiàn)浮腫、蛋白尿、血尿等，甚至可以腎臟損害為首發(fā)癥狀。青霉胺是治療肝豆?fàn)詈俗冃缘某Ｓ盟幬铮L期應(yīng)用有可能對腎臟有一定的損傷。本研究將肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吲c健康志愿者的血、尿一系列指標(biāo)的檢測結(jié)果進(jìn)行對比，以期了解肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吣I臟病變的特點(diǎn)、其與臨床表型的關(guān)系、長期應(yīng)用青霉胺治療對其產(chǎn)生的可能影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2002年1月至2014年1月安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的肝豆?fàn)詈俗冃宰≡夯颊?0例（觀察組），其中安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所65例，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科5例，均來自不同家系，全部患者均符合肝豆?fàn)詈俗冃缘脑\斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；男42例，女28例，年齡10～42（19.7±8.96）歲；發(fā)病年齡8～22（16.1±11.6）歲；病程0.5～32（19.5±10.96）年。入院時患者均無可解釋病情的全身性疾病。觀察組根據(jù)臨床表型和使用青霉胺時間不同分組，分別為肝臟型組、肝腦混合型組以及腦型組3組及使用青霉胺＜5年組、5～10年組、＞10年組3組。肝臟型組男13例，女10例，年齡5～20（12.62±5.20）歲；肝腦混合型組男18例，女12例，年齡8～30（21.58±9.80）歲；腦型組男10例，女7例，年齡7～29（20.34±7.20）歲。使用青霉胺＜5年組男29例，女20例，年齡8～25（17.22±10.37）歲；5～10年組男7例，女3例，年齡11～28（19.14±5.3）歲；＞10年組男6例，女5例，年齡20～42（30.5±7.4）歲。另選擇安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所及浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科無血緣關(guān)系且血銅藍(lán)蛋白及銅氧化酶等銅代謝檢查均正常的健康志愿者70例作為對照組，其中浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科38例，安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所32例；男40例，女30例，年齡14～30（20.5±2.8）歲。觀察組各組與對照組性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2方法

1.2.1 尿蛋白電泳及電泳圖譜分析[2]收集受試者24h尿液約500ml，加1ml的75%濃鹽酸防腐，4℃儲存24h，取200ml過濾后裝入透析袋，置緩沖液中透析，24h后將樣品放入聚乙二醇中吸收水分并逐漸風(fēng)干至樣品剩2ml，蛋白定量后取其中的0.5ml加入等體積的上樣緩沖液，100℃煮沸10min后等待加樣；同時用梯度膠混合器（河南鄭州南北儀器設(shè)備有限公司生產(chǎn)，TH-1000）制備水平為4.0%～22.5%、厚為1mm的SDS-聚丙烯酰胺凝膠，然后加樣電泳。電泳結(jié)果用SCION IMAGE凝膠分析軟件進(jìn)行半定量分析，得出高分子量蛋白（HMW）、低分子量蛋白（LMW）在尿蛋白中所占的百分比；其中HMW的分子量范圍是＞70kD，LMW的分子量標(biāo)準(zhǔn)為＜50kD[3]。

1.2.2 尿液中尿總蛋白（TG）、β-N-乙酰氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血清中血肌酐（Scr）水平測定 分別用比色法測定，β2微球蛋白（β2-MG）、尿白蛋白（ALG）用放免法測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SSPS11.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎臟病變檢測指標(biāo)特點(diǎn)分析 見表1。

表1 兩組腎臟病變檢測指標(biāo)特點(diǎn)分析

由表1可見，觀察組的HMW、LMW百分比及ALG、β2-MG、TG、NAG水平與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；觀察組的Scr水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 不同臨床表型3組腎臟病變相關(guān)指標(biāo)比較 見表2。

表2 不同臨床表型3組腎臟病變相關(guān)指標(biāo)比較

由表2可見，不同臨床表型的3組肝豆?fàn)詈俗冃曰颊逪MW、LMW所占百分比及ALG、β2-MG、TG、NAG、Scr水平組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 不同病程青霉胺治療的患者腎臟病變相關(guān)指標(biāo)比較 見表3。

由表3可見，青霉胺＞10年組中HMW百分比、ALG水平與青霉胺＜5年組及青霉胺5～10年組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；青霉胺＞10年組中LMW百分比及TG、β2-MG、NAG水平與青霉胺＜5年組、5～10年組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）；Scr水平組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 不同病程青霉胺治療的患者腎臟病變相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

正常情況下，經(jīng)腎小球自由濾過的LMW（分子量＜50kD）絕大部分在近端腎小管被重吸收，故尿中含量極微，如果血液中含量正常，尿中含量增多，表明近端腎小管重吸收功能障礙。當(dāng)腎小球病變時，由于濾過膜的通透性增加，過量的蛋白從腎小球濾過，超過了腎小管的最大重吸收量，故24h尿蛋白明顯增多，腎小球的通透性和腎小管重吸收均受到損害，出現(xiàn)混合性蛋白尿。在本試驗中反映腎小管功能狀態(tài)的β2-MG、LMW蛋白均明顯高于正常組，說明肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩哪I小管的功能是有損傷的[4]。反映腎小球功能狀態(tài)的尿ALG、HMW均顯著高于正常組，說明肝豆?fàn)詈俗冃曰颊叩哪I小球也有明顯損傷；盡管反映腎小球濾過率的Scr在所有患者中均處于正常值的范圍內(nèi)，這似乎需要更精確的測定方法來驗證患者腎小球濾過率是否受影響?；颊吣騆MW和HMW的升高可能原因為：（1）銅的毒性。當(dāng)肝豆?fàn)詈俗冃曰虬l(fā)生缺失、錯義、移碼等改變時，肝豆?fàn)詈俗冃缘鞍讓~從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)出來的功能喪失，銅在體內(nèi)大量蓄積,過量的銅與各臟器的細(xì)胞/巰基分子/羧基或胺基結(jié)合,產(chǎn)生分子水平的結(jié)構(gòu)和功能障礙[5]，目前認(rèn)為本病的銅主要沉積在近端和遠(yuǎn)端的腎小管上皮細(xì)胞內(nèi),致使腎小管重吸收功能受損，腎小球囊壁層上皮細(xì)胞也常有銅顆粒沉積，引起腎小球濾過率下降[6]。（2）繼發(fā)免疫球蛋白增多對腎小球系膜區(qū)的損害。在給患者所做的免疫球蛋白監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)100%的肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吒哂谡＝M（另有研究進(jìn)一步報道）[7]，考慮肝豆?fàn)詈俗冃詴r肝細(xì)胞內(nèi)銅沉積使肝功能下降，肝臟蛋白合成減少且肝臟生物轉(zhuǎn)化能力降低，對血中IgA或含IgA的復(fù)合物的清除能力下降。IgA增多，通過血循環(huán)于腎臟中沉積，可繼發(fā)IgA腎病[8]。在實驗中我們對1例肉眼血尿3個月的7歲女性患兒進(jìn)行了腎臟穿刺，標(biāo)本免疫熒光檢測也證實了這一點(diǎn)。我們認(rèn)為銅顆粒開始在各組織器官沉積時即可對包括腎臟在內(nèi)的器官造成損害，這也是造成早期腎損傷的原因，隨著器官損害的加重，繼發(fā)的免疫球蛋白增多可能是后期腎臟損傷的重要原因之一[9－10]。

不同臨床表型的患者腎臟功能損害程度是否有區(qū)別也是我們關(guān)心的問題之一，通過研究我們發(fā)現(xiàn)肝臟型組、肝腦混合型組及腦型組患者在尿中HWM及LWM組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明臨床表型對患者腎臟功能損傷程度無明顯不同。

青霉胺是青霉素的代謝產(chǎn)物，具有絡(luò)合重金屬的作用，能與沉積在組織的銅結(jié)合形成可溶性復(fù)合物由尿排出，是治療肝豆?fàn)詈俗冃缘某Ｓ盟幬?，但長期應(yīng)用可能會引起腎臟損害，也限制了它在臨床上的使用。為了進(jìn)一步研究肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吣I臟損傷的原因，我們把患者按照使用青霉胺年限的長短不同分組，發(fā)現(xiàn)反映腎小管損傷的相關(guān)指標(biāo)β2-MG、LMW、NAG隨著服用時間的延長呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢。出現(xiàn)下降考慮是隨著治療體內(nèi)過多的銅的排出，細(xì)胞內(nèi)蓄積的銅減少，減輕了其對細(xì)胞的損害作用，腎小管的功能逐漸好轉(zhuǎn)，而反映腎小球損傷指標(biāo)的HMW、ALG表現(xiàn)出隨著服用時間的延長而逐漸升高的趨勢。由于有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過明確診斷和有效治療后，患者的肝臟功能是逐漸好轉(zhuǎn)的，血漿中的γ－球蛋白也明顯下降[7]。因此這種損害不考慮為免疫球蛋白沉積而引起，青霉胺特異的腎小球損害作用所引起的不能排除[11]。

本研究通過觀察不同臨床表型的患者腎臟病變程度有無差異來了解腎臟病變和臨床表型之間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同臨床表型的患者之間腎臟病變的相關(guān)指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異，研究發(fā)現(xiàn)肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吣I小球和腎小管功能均有明顯損傷，并提示銅的沉積引起細(xì)胞變性、免疫球蛋白的沉積以及長期服用青霉胺可能是引起肝豆?fàn)詈俗冃曰颊吣I臟病變的原因。故我們認(rèn)為欲改善肝豆?fàn)詈俗冃曰颊卟∏?，防治患者腎功能損傷，有效的治療方法主要有積極驅(qū)銅治療及保護(hù)患者各臟器的功能（尤其是肝臟功能）治療。盡管長期服用青霉胺可能對腎小球和腎小管的功能有影響，但是本試驗中包括服用青霉胺＞10年組患者在內(nèi)的Scr與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，加之其良好的重金屬絡(luò)合能力及經(jīng)濟(jì)性，因此仍是治療肝豆?fàn)詈俗冃缘氖走x藥物[12]。在工作中，我們通常在患者發(fā)病早期使用青霉胺，在體內(nèi)銅蓄積量減少時可以減少青霉胺的用量，結(jié)合鋅制劑或者使用幾種驅(qū)銅藥物交替使用的方法進(jìn)行驅(qū)銅治療。

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Effect of long-term administration of D-penicillamine on kidney function in patients with hepatolenticular degeneration

JIANG Cao，WU Lei.
Department of Neurology,the Second Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310009,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of long-term administration of D-penicillamine on renal function in patients with hepatolenticular degeneration. Methods Seventy patients with hepatolenticular degenerationas (observation group) and 70 healthy subjects(control group)were enrolled in the study.Patients received penicillamine therapy for＜5y,5～10y and＞10y,respectively.The urinary total protein (TG),low molecular weight protein (LMW),high molecular weight protein(HMW), β2-microglobulin(β2-MG),β-D-N-acetyl-d-glucosaminidase(NAG),albumin(ALG)and serum creatinine(Scr)were detected and compared between overservation group and control group,and among different groups of patients. Results Kidney disease related indicators in observation group was significantly higher than those in control group;no significant difference the renal function indexes was found among different clinical phenotypes.With the prolonging of penicillamine administration the urinary β2-MG,LMW,NAG,TG levels were decreased gradually,and the ALG and HMW were gradually increased,the Scr levels were unchanged. Conclusion Patients with hepatolenticular degeneration have significant renal glomerular and tubular injury; and long-term administration of penicillamine therapy may damage renal glomerular function.

Hepatolenticular degeneration Renal lesions D-penicillamine

2014-09-22）

（本文編輯：楊麗）

310009 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（蔣草現(xiàn)在德清縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科工作，吳磊曾在安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所工作）

吳磊，E-mail：wulei301@163.com