王磊 馮毅承 程熠 周岱鵬 朱君健 徐安 朱建國

靜脈輸注羥乙基淀粉預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后頭痛的研究

王磊 馮毅承 程熠 周岱鵬 朱君健 徐安 朱建國

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是臨床常用的方法，硬膜穿刺后頭痛是其常見的并發(fā)癥之一。臨床上對(duì)會(huì)陰肛門手術(shù)及老年下肢骨科等手術(shù)常采用小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉[1-2]，但手術(shù)醫(yī)師提出輸液過多可導(dǎo)致術(shù)后尿潴留，因而在圍術(shù)期采用限制性輸液，但偶爾發(fā)現(xiàn)此類患者蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后頭痛發(fā)生率增加，推測(cè)頭痛發(fā)生可能與圍術(shù)期限制輸液有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道在輸液總量控制情況下輸注6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液130/0.4能有效避免或減少頭痛[3]。為進(jìn)一步研究，優(yōu)化蛛網(wǎng)膜下腔麻醉期間的輸液方案，筆者對(duì)本院行肛腸手術(shù)患者輸注6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液130/0.4，觀察其頭痛發(fā)生情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇我院2012年1月至2014年6月肛腸手術(shù)患者200例，男103例，女97例，年齡16～70（42.72±12.96）歲；體重40～80（61.83±9.52）kg；手術(shù)時(shí)間10～68（30.09±11.14）min；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；其中混合痔127例，肛瘺47例，肛裂6例，肛周膿腫13例，直腸息肉7例。排除當(dāng)日多次腰穿及有頭痛、頭暈病史的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為膠體組（A組）和晶體組（B組），各100例。兩組患者一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者術(shù)前禁食水≥8h，術(shù)后6h允許少量進(jìn)食及飲水。入手術(shù)室后開放外周靜脈，A組麻醉前20min開始輸注6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液130/0.4 10ml/（kg·h），總量500ml；B組麻醉前20min開始輸注復(fù)方氯化鈉液10ml/（kg·h），總量500ml。輸注完后，無論手術(shù)是否結(jié)束，均繼續(xù)輸注復(fù)方氯化鈉液5ml/（kg· h）。直至術(shù)后6h恢復(fù)飲食后停止。兩組均采用羅哌卡因0.15mg/kg實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔麻醉：采用浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉包（規(guī)格AS-S），穿刺針為Ⅰ型7號(hào)（22G），穿刺節(jié)段為L(zhǎng)3～4間隙向骶端注藥，注藥速度為0.2ml/s，注藥后平臥5min，待麻醉平面穩(wěn)定，痛覺阻滯平面控制在T10以下，然后改成俯臥位手術(shù)。不進(jìn)行預(yù)防性導(dǎo)尿，術(shù)后發(fā)生尿潴留的予以導(dǎo)尿。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 監(jiān)測(cè)并記錄患者麻醉前、麻醉后10、20、30min平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）；記錄患者術(shù)中惡心、嘔吐，術(shù)后尿潴留、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)變化 兩組患者麻醉后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，兩組間患者不同時(shí)點(diǎn)的MAP、HR比較差異均無統(tǒng)

計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者術(shù)中均未發(fā)生惡心、嘔吐，術(shù)后A組患者中無一例發(fā)生頭痛，B組發(fā)生頭痛6例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A組患者中發(fā)生尿潴留20例，B組13例，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較[例（%）]

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔麻醉是現(xiàn)代麻醉技術(shù)中應(yīng)用廣泛的麻醉方法之一，但蛛網(wǎng)膜下腔麻醉可能存在麻醉后頭痛等并發(fā)癥[4]。頭痛是硬膜上穿刺孔所引起的直接后果，它導(dǎo)致腦脊液丟失的速度大于其產(chǎn)生的速度。頭痛呈體位性頭痛。腦脊液的丟失使顱內(nèi)壓降低從而減弱了腦脊液正常的“液墊”作用，使腦組織在顱腔內(nèi)下沉，牽拉、壓迫顱底硬腦膜、顱底靜脈竇、血管和神經(jīng)等敏感組織而引起頭痛[4-5]。

單純蛛網(wǎng)膜下腔麻醉包里的腰穿針為22G針，有文獻(xiàn)報(bào)道使用22G穿刺針頭痛發(fā)生率為5.4%～26.0%，發(fā)生率較高，25～27G針可有效減少頭痛發(fā)生率[6]。但25G穿刺針較細(xì)軟，穿刺時(shí)不易控制進(jìn)針方向，容易造成穿刺困難[7]。聯(lián)合麻醉包里的腰穿針為25G筆尖式無創(chuàng)針，術(shù)后頭痛發(fā)生率不超過1.0%。但是采用硬膜外穿刺基礎(chǔ)上的腰穿穿刺使組織損傷、硬膜外出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，而且可能造成更多的神經(jīng)并發(fā)癥，故我院更多采用22G針穿刺。

目前僅有個(gè)別文獻(xiàn)報(bào)道羥乙基淀粉能有效預(yù)防頭痛的發(fā)生，且沒有對(duì)此現(xiàn)象進(jìn)行深入分析[3]。本研究中A組患者使用6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液130/0.4進(jìn)行補(bǔ)液。6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液130/0.4能夠達(dá)到擴(kuò)容、提高血漿膠體滲透壓、改善血液流變學(xué)和改善微循環(huán)等作用，可以提供6h穩(wěn)定的擴(kuò)容作用，平臺(tái)效應(yīng)長(zhǎng)達(dá)4～8h[8]。晶體和膠體溶液的主要區(qū)別在于擴(kuò)容效果不同。等滲晶體液輸入后將在細(xì)胞外液進(jìn)行均一分布，80.0%的液體進(jìn)入組織間隙，20.0%的液體留在血管里。輸注膠體溶液后主要分布在血管內(nèi)，因此具有很強(qiáng)的容量擴(kuò)充效應(yīng)，并改善微循環(huán)[9]。腦脊液主要由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢分泌，有研究證實(shí)顱內(nèi)壓正常的患者腦脊液循環(huán)通暢，每小時(shí)可以產(chǎn)生腦脊液20ml[10]。一旦有腦脊液外漏時(shí)，腦脊液分泌速度加速，而吸收速度減少，故腰穿后多數(shù)情況不會(huì)造成顱內(nèi)壓降低而引起頭痛。腦脊液的吸收主要經(jīng)蛛網(wǎng)膜粒吸收入靜脈竇中。促使腦脊液進(jìn)入血液系統(tǒng)的機(jī)械性因素為腦脊液的流動(dòng)通路中一定的流體靜壓力，即蛛網(wǎng)膜下腔壓力與靜脈竇血液之間的壓力差，此壓力差越大吸收越快，壓力差越小吸收越慢。與蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)患者相比，一般情況下肛腸手術(shù)患者術(shù)后體液丟失少、禁食時(shí)間短，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后頭痛的發(fā)生率較低。本研究中B組患者頭痛發(fā)生率為6%，而A組患者無頭痛發(fā)生，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)在輸注羥乙基淀粉后，由于擴(kuò)容、改善組織灌注使腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢產(chǎn)生腦脊液增加，同時(shí)蛛網(wǎng)膜絨毛靜脈竇壓力提升，吸收腦脊液入血減少，從而使穿刺點(diǎn)腦脊液的丟失與腦脊液的生成更有利于達(dá)到一個(gè)平衡，由此發(fā)揮了預(yù)防頭痛的作用。膠體液擴(kuò)容作用在6h左右，而本研究中患者手術(shù)時(shí)間一般較短，術(shù)后6h即允許患者少量進(jìn)食及飲水，在保持體液平衡的時(shí)間上也達(dá)到很好的銜接。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者均有尿潴留發(fā)生，分別為A組20例（20.0%），B組13例（13.0%），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，增加觀察例數(shù)也許會(huì)發(fā)現(xiàn)輸羥乙基淀粉增加尿潴留。如何選擇輸液總量和品種避免尿量過多又避免頭痛還需要進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。Toyonaga等[11]研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期增加輸液量、術(shù)后疼痛是術(shù)后尿潴留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究使用小劑量羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，其作用時(shí)間短，可以較早恢復(fù)排尿功能，多數(shù)患者可以避免導(dǎo)尿。

綜上所述，肛腸手術(shù)患者采用22G針進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，通過靜脈輸注6%羥乙基淀粉氯化鈉溶液130/0.4能有效預(yù)防頭痛的發(fā)生。

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2014-10-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

314200 平湖市第一人民醫(yī)院麻醉科

王磊，E-mail：13615739338@163.com