吳月靜 吳萬(wàn)振 王磊 于恩彥 任愛(ài)華

●調(diào)查研究

穩(wěn)定期冠心病患者心理健康及生活質(zhì)量狀況調(diào)查

吳月靜 吳萬(wàn)振 王磊 于恩彥 任愛(ài)華

冠心病是心血管疾病中常見(jiàn)的慢性疾病之一[1-2]。冠心病患者常具有一定的個(gè)性特征，如D型人格，情緒不穩(wěn)定，退縮或回避行為[3-4]。冠心病患者的不良情緒常引起兒茶酚胺與促腎上腺皮質(zhì)激素的過(guò)量分泌，使血壓急劇增高，心肌耗氧量和血液黏稠度增加，誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作、心肌缺血或梗死，甚則猝死[5]。而冠心病患者心前區(qū)疼痛及對(duì)疼痛發(fā)作的預(yù)期焦慮，對(duì)不良預(yù)后的恐懼情緒等因素則影響患者的心理健康及生活質(zhì)量[6]。目前已對(duì)冠心病患者開(kāi)展3個(gè)階段的二級(jí)預(yù)防，即院內(nèi)康復(fù)階段、院外早期康復(fù)階段及院外長(zhǎng)期康復(fù)階段[7-8]，除針對(duì)患者心臟功能進(jìn)行評(píng)估和訓(xùn)練，改變不合適生活方式外，更需要引導(dǎo)患者保持積極健康的心理狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)回歸社會(huì)生活。筆者通過(guò)調(diào)查心臟康復(fù)治療中穩(wěn)定期冠心病患者的心理健康及生活質(zhì)量狀況，探討影響穩(wěn)定期冠心病患者生活質(zhì)量的心理因素，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2011年9月至2013年9月于浙江醫(yī)院心臟康復(fù)科門(mén)診及住院治療的冠心病穩(wěn)定期患者219例，男119例，女90例，年齡37～90（77.38±11.95）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)定制的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》，既往冠狀動(dòng)脈造影術(shù)顯示至少1支冠狀動(dòng)脈管腔狹窄≥50%，且近3個(gè)月內(nèi)無(wú)明顯心絞痛癥狀[9-10]；（2）年齡18～90歲；（3）排除高血壓性心臟病、心肌病、腦血管意外、癡呆等疾病，由患者本人簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 癥狀自評(píng)量表（SCL-90）[11]此表包括9個(gè)因子，90個(gè)項(xiàng)目，按嚴(yán)重程度每個(gè)項(xiàng)目評(píng)1～5分。9個(gè)因子分別為：軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性癥狀或行為。

1.2.2 健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）[12-13]包括由8個(gè)維度和1個(gè)自評(píng)項(xiàng)目組成，共36個(gè)條目。8個(gè)維度分別是：生理功能（PF），生理健康原因所致的角色受限（RP），軀體疼痛（BP），總體健康感（GH），生命活力（VT），社會(huì)功能（SF），情感原因所致的角色受限（RE），精神健康（MH）。健康變化自評(píng)（HT）是評(píng)價(jià)對(duì)健康總體變化的主觀感受，不與計(jì)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；SF-36總分的回歸模型采用多元逐步回歸方法。

2 結(jié)果

2.1 穩(wěn)定期冠心病患者SCL-90評(píng)分與全國(guó)常模的比較 將穩(wěn)定期冠心病患者SCL-90總分、心理癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分分別與1985年金華等[14]主持的全國(guó)多地區(qū)的成年人常模進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冠心病患者SCL-90總分（131.17±24.98）分，稍高于全國(guó)成年人常模的SCL-90總分（129.96±38.76）分，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；冠心病患者軀體化、抑郁、敵對(duì)分均明顯高于常模（均P＜0.05），而其他心理癥狀評(píng)分（如強(qiáng)迫、焦慮、精神病性癥狀等）與全國(guó)常模比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 穩(wěn)定期冠心病患者心理健康的分析 以性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、既往史等作為分組因素，比較不同一般資料的穩(wěn)定期冠心病患者SCL-90總分差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡＜50歲的患者SCL-90總分顯著高于50～60歲和＞60歲的冠心病患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而不同性別、學(xué)歷、婚姻狀況及既往史的冠心病患者組間SCL-90總分的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），詳見(jiàn)表2。

2.3 穩(wěn)定期冠心病患者生活質(zhì)量的分析 共76例穩(wěn)定期冠心病患者完成SF-36測(cè)定，其中男37例，女39例。穩(wěn)定期冠心病患者SF-36總分為（43.41±12.67）分，生活質(zhì)量受累前3位的因子分別是RP（14.47±32.98）分、VT（34.14±11.35）分和GH（47.68±24.34）分。以性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、既往史等作為分組因素，比較不同一般資料冠心病患者SF-36總分和因子分間的差異性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性冠心病患者BP[（61.78±26.78）分]顯著低于女性[（77.89±22.95）分]，年齡≥60歲的冠心病患者PF[（52.40±30.94）分]顯著低于年齡＜50歲和50～60歲的患者[分別為（85.00±14.14）、（97.5±3.54）分]，喪偶的冠心病患者RP[（1.25±5.59）分]顯著低于已婚患者[（17.73±35.90）分]，既往有非心血管疾病史的冠心病患者GH[（66.38±26.97）分]顯著高于既往體健或既往有心血管疾病史的冠心病患者[分別為（47.78±22.86）、（40.38±24.41）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 CHD患者與全國(guó)常模SCL-90評(píng)分的比較

表2 冠心病患者心理健康狀況的分析

2.4 多元逐步回歸分析 以患者SF-36量表總分作為因變量，以患者一般信息（如性別、年齡、學(xué)歷等）、疾病信息（如既往疾病）以及SCL-90各心理癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分作為自變量，全部參數(shù)經(jīng)多元逐步回歸分析逐步擬合，得出冠心病患者生活質(zhì)量的回歸模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，軀體化、抑郁、敵對(duì)、年齡等4個(gè)因子進(jìn)入了回歸方程，回歸方程為：SF-36總分=114.88-10.36×軀體化-12.32×抑郁-9.73×敵對(duì)-0.26×年齡。方程的復(fù)相關(guān)系數(shù)R為0.809，校正相關(guān)系數(shù)平方R2為0.649，P＜0.001，詳見(jiàn)表3。

表3 冠心病患者生活質(zhì)量狀況（SF-36總分）的逐步回歸模型

3 討論

SCL-90是心理衛(wèi)生研究和臨床工作中應(yīng)用重要的心理健康篩查和評(píng)估工具之一，具有較好的信度和效度。本研究發(fā)現(xiàn)穩(wěn)定期冠心病患者心理健康狀況與全國(guó)常模無(wú)明顯差異，而軀體化、抑郁、敵對(duì)是穩(wěn)定期冠心病患者最突出的不良心理癥狀，這與以往多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)相一致。但與以往研究[15-16]不同的是，本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)冠心病患者在焦慮、強(qiáng)迫、精神病等心理癥狀上與常模存在明顯差異。這可能與本研究以穩(wěn)定期冠心病患者為研究對(duì)象，且患者受教育水平較高有關(guān)。本研究中，低年齡段穩(wěn)定期冠心病患者心理健康狀況顯著差于高年齡段穩(wěn)定期冠心病患者，而性別、學(xué)歷、婚姻狀況及既往合并癥等對(duì)穩(wěn)定期冠心病患者心理健康狀況的影響不大，這可能與低年齡段患者特定的社會(huì)心理因素有關(guān)。以往也有研究對(duì)不同性別、年齡冠心病患者的心理癥狀因子進(jìn)行比較分析，認(rèn)為老年女性患者軀體化、人際關(guān)系敏感、精神病、郁悶、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫癥狀得更突出，而中青年男性患者偏執(zhí)、敵對(duì)癥狀更多見(jiàn)[17]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期冠心病患者對(duì)生活質(zhì)量的主觀評(píng)價(jià)普遍下降，患者對(duì)生活質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)最差的方面有RP（生理健康原因所致的角色受限）、GH（總體健康感）和VT（生命活力），且在不受性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況及既往疾病史的影響。這表明，穩(wěn)定期冠心病患者生理因素相關(guān)的生活質(zhì)量（RP、GH）和心理因素相關(guān)的生活質(zhì)量（VT）都受到嚴(yán)重影響和限制?；颊呖赡芤?yàn)楣谛牟〔坏貌粶p少工作（或其他活動(dòng)的）時(shí)間或工作量；患者對(duì)自身整體健康狀況評(píng)價(jià)下降，認(rèn)為更容易生病或不如以前；也常出現(xiàn)情緒低、筋疲力盡或不快樂(lè)的感受。本研究還發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期冠心病患者軀體化、抑郁、敵對(duì)等心理癥狀以及患者的年齡等4個(gè)因素能夠解釋患者SF-36總分80.9%的變異度，可以認(rèn)為穩(wěn)定期冠心病患者心理癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量的影響和限制的權(quán)重更大。

綜上所述，與以往針對(duì)急性期冠心病患者的心理健康狀況和生存質(zhì)量的研究類(lèi)似，本研究發(fā)現(xiàn)處于心臟康復(fù)期的冠心病患者仍存在軀體化、抑郁、敵對(duì)等心理問(wèn)題，而且不同年齡段冠心病患者心理健康狀況不盡相同；除生理因素相關(guān)的生活質(zhì)量受限外，患者也常感到缺乏生命活力，情緒低、筋疲力盡或不快樂(lè)等。這些研究提示，心臟康復(fù)期的冠心病患者的心理健康不容忽視，臨床應(yīng)該開(kāi)展針對(duì)穩(wěn)定期冠心病患者的兼顧個(gè)體化特征的規(guī)范、系統(tǒng)、全程的心理干預(yù)，以提高心臟康復(fù)的效能，改善患者生活質(zhì)量，增加患者對(duì)慢性病治療和管理的滿意度。

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（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

《浙江醫(yī)學(xué)》對(duì)計(jì)量單位的要求

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本刊編輯部

2014-09-16）

310012 杭州，浙江醫(yī)院精神科（吳月靜、吳萬(wàn)振、王磊、任愛(ài)華）；浙江省人民醫(yī)院精神科（于恩彥）

任愛(ài)華，E-mail：moon_w2011@hotmail.com