魯家賢 童鐵軍 董孫根 張漢良

結(jié)直腸癌多層螺旋CT浸潤征像與病理預(yù)后因子的關(guān)系

魯家賢 童鐵軍 董孫根 張漢良

目的 探討結(jié)直腸癌多層螺旋CT（MSCT）所見的浸潤征象與病理預(yù)后因子的關(guān)系。方法 對(duì)32例結(jié)直腸癌患者，術(shù)前均行MSCT水成像雙期增強(qiáng)掃描，并用免疫組織化學(xué)方法檢測手術(shù)病理標(biāo)本中的p53、Ki67陽性表達(dá)率及病理對(duì)照分析。結(jié)果結(jié)直腸癌腸外浸潤者p53、Ki67的陽性表達(dá)率分別為62.6%、74.5%，均高于腸壁肌層浸潤者；區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者p53、Ki67的陽性表達(dá)率分別為65.8%、76.2%，均高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（均P＜0.05）。結(jié)論 結(jié)直腸癌MSCT所見的浸潤程度及區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)可作為臨床評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌的惡性度和預(yù)后的一個(gè)影像學(xué)指標(biāo)，對(duì)術(shù)前判斷結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移潛能和預(yù)后有重要價(jià)值。

結(jié)直腸癌 預(yù)后因子 免疫組織化學(xué) 體層攝影術(shù) x線計(jì)算機(jī)

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅國人的生命健康。早期預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素，制定有效、系統(tǒng)的輔助治療措施迫在眉睫。有研究顯示，一些生物學(xué)因素如核仁形成區(qū)相關(guān)蛋白、Ki67、原癌基因、抑癌基因的異常與預(yù)后明顯相關(guān)。本研究對(duì)32例結(jié)直腸癌患者采用多層螺旋CT（MSCT）水成像雙期增強(qiáng)掃描，觀察結(jié)直腸癌MSCT浸潤征象，采用免疫組織化學(xué)方法檢測結(jié)直腸癌手術(shù)病理標(biāo)本的p53、Ki67抗原表達(dá)，結(jié)合病理檢查所見進(jìn)行對(duì)照分析，探討結(jié)直腸癌MSCT所見浸潤征象與預(yù)后因子的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 搜集2010年10月至2012年10月經(jīng)MSCT檢查確診并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)資料完整的結(jié)直腸癌患者32例（紹興市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院15例，諸暨市中醫(yī)院17例），其中男20例，女12例，年齡40～84歲，平均54.3歲；升結(jié)腸癌6例，橫結(jié)腸癌1例，降結(jié)腸癌5例，乙結(jié)腸癌4例，直腸癌16例。所有患者術(shù)前均未接受放、化療，取手術(shù)病理標(biāo)本的癌組織及相距＞5cm以上的癌旁組織作免疫組化測定。

1.2 MSCT檢查

1.2.1 檢查方法 采用Philips Brilliance16排螺旋CT機(jī)，術(shù)前常規(guī)禁食12h，并口服瀉藥清潔腸道，掃描前10min患者靜脈注射低張藥，經(jīng)直腸灌注溫水800～1000ml，并小心翻滾身體，使結(jié)直腸腸腔充分充盈。掃描范圍以層厚3.2mm或5mm、間隔0.875mm，行膈頂至恥骨聯(lián)合全腹部仰臥單一體位掃描，用高壓注射器靜脈團(tuán)注碘普羅胺注射液（優(yōu)維顯，300mg I/ml）80～100ml，3ml/s，延時(shí)30s行動(dòng)脈期上腹部肝臟掃描，60s門脈期全腹部結(jié)腸增強(qiáng)掃描。在工作站獲取容積數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上,對(duì)增強(qiáng)掃描的腸腔病變興趣區(qū)域，再行多平面重建（MPR）和曲面重建（CPR），圖像傳輸PACS系統(tǒng)進(jìn)行診斷。

1.2.2 圖像分析方法 術(shù)前由2位資深放射科醫(yī)師閱片，并以軸位結(jié)合MPR、CRP圖像多方位觀察確定腫瘤病變部位、大小及形態(tài)；腫瘤對(duì)腸壁的浸潤程度,有無漿膜面侵襲及腸外浸潤；有無區(qū)域性淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處組織器官轉(zhuǎn)移。

1.2.3 結(jié)直腸癌MSCT浸潤征象診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)直腸癌侵襲性腸外浸潤MSCT征象包括癌腫突破肌層侵出漿膜向腸外浸潤、區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究根據(jù)結(jié)腸癌腸外浸潤的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，在MSCT圖像上以病變處癌腫浸潤侵犯肌層局限于腸壁內(nèi)，腸壁外緣漿膜面光整銳利為腸壁浸潤。癌腫突破肌層侵出漿膜向腸外浸潤為侵襲性腸外浸潤。淋巴結(jié)直徑＞1.0cm為轉(zhuǎn)移陽性指標(biāo)[2]，根據(jù)對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定標(biāo)準(zhǔn)分有區(qū)域性淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組。

1.3 免疫組化測定

1.3.1 主要試劑 采用美國Dako公司提供的第一抗體Ki67克隆號(hào)：MIB-1；p53克隆號(hào)：DO-7；第二抗體即用型快捷免疫組化EnVision檢測試劑盒；DAB顯色液；檸檬酸緩沖液及自制PBS液。

1.3.2 免疫組化方法 免疫組化檢測由病理科完成。p53及Ki67檢測均采用En Vision二步法，詳細(xì)步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.3.3 免疫組結(jié)果判定 p53、Ki67陽性表達(dá)在胞核中呈現(xiàn)棕黃色顆粒，p53陽性標(biāo)準(zhǔn)為細(xì)胞核著色且呈棕黃色至黃褐色；p53、Ki67根據(jù)陽性染色腫瘤細(xì)胞所占比例進(jìn)行判定，陽性染色細(xì)胞數(shù)＜10%為陰性，陽性染色細(xì)胞數(shù)≥10%為陽性，每張片隨機(jī)觀察10個(gè)高倍視野，取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 MSCT和術(shù)后病理檢查結(jié)果比較 MSCT檢出的全部結(jié)直腸癌，病理檢查證實(shí)中分化腺癌24例，低分化腺癌2例，中-低分化腺癌2例，中分化腺癌部分黏液腺癌3例，黏液腺癌1例，敏感性達(dá)100%。MSCT判斷腫瘤侵出漿膜有腸壁外浸潤19例；術(shù)后病理檢查證實(shí)，腫瘤侵出漿膜有腸壁外浸潤21例，腫瘤浸潤至腸壁肌層內(nèi)11例。MSCT以發(fā)現(xiàn)直徑＞10mm的淋巴結(jié)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例,其中3例伴有遠(yuǎn)處肝臟轉(zhuǎn)移；MSCT未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的24例中，術(shù)后病理證實(shí)5例有小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中3例為直徑＜5mm的微小淋巴結(jié)。詳見圖1-8。

2.2 32例結(jié)直腸癌浸潤侵襲程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與p53、Ki67陽性表達(dá)率的關(guān)系 見表1。

表1 32例結(jié)直腸癌浸潤侵襲程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與p53、Ki67陽性表達(dá)率的關(guān)系（%）

由表1可見，結(jié)直腸癌侵襲性腸外浸潤者的p53、Ki67陽性表達(dá)率均明顯高于腸壁肌層浸潤者（均P＜0.05）；有區(qū)域淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者的p53、Ki67陽性表達(dá)率均高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者（均P＜0.05）。

圖1 直腸癌CPR重建局部腸壁增厚，腫瘤未侵出漿膜，腸壁邊緣光整

圖2 升結(jié)腸癌腫環(huán)狀浸潤生長局部腸腔狹窄腸，腫瘤侵出漿膜腸外浸潤，腸壁邊緣毛糙條索狀影突向腸周脂肪間隙

圖3 直腸癌CPR重建局部腸壁增厚，腫瘤侵出漿膜腸壁邊緣毛糙微小癌結(jié)節(jié)突出

圖4 直腸乙狀結(jié)腸交界區(qū)癌CPR重建局部腸腔狹窄僵直，腫瘤侵出漿膜腸壁邊緣尖角狀突向腸周脂肪間隙

圖5 乙狀結(jié)腸癌局部腸壁增厚腸腔狹窄,腸壁外緣棘狀突起侵出漿膜腸外浸潤，局部淋巴結(jié)腫大

圖6 乙狀結(jié)腸癌局部腸壁增厚腸腔狹窄,腸壁邊緣毛糙棘狀突起侵出漿膜腸外浸潤

圖7 升結(jié)腸癌腫環(huán)狀浸潤，局部腸腔向心狹窄，腫瘤侵出漿膜腸外浸潤腸壁邊緣毛糙，區(qū)域性多個(gè)淋巴結(jié)腫大

圖8 直腸癌CPR重建局部腸壁增厚，腫瘤侵出漿膜腸壁邊緣及盆腔多個(gè)淋巴結(jié)腫大

3 討論

腫瘤的影像征象是由其組織病理學(xué)特性及生物學(xué)行為所決定的，研究影像學(xué)表現(xiàn)的分子病理基礎(chǔ)，以通過影像征象對(duì)腫瘤的惡性度及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。

MSCT具有較高的軟組織分辨力，結(jié)合低張水成像重建圖像,不僅可顯示結(jié)直腸癌局部腸壁增厚及腸腔內(nèi)不規(guī)則軟組織腫塊，腸腔節(jié)段性向心性或偏心性狹窄的直接征象，而且可清晰顯示局部癌腫病變侵襲穿透漿膜腸外浸潤、區(qū)域性淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處肝臟轉(zhuǎn)移等細(xì)節(jié)特征等征象。腸壁漿膜層是阻止癌細(xì)胞擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的一個(gè)良好屏障；癌腫一旦穿透漿膜層將更容易侵及周圍組織，血管及淋巴管，轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)就會(huì)明顯增加[3]。MSCT所見漿膜面是指組織學(xué)漿膜及鄰近漿膜的肌層組織，漿膜面的光滑與否常作為判定腫瘤漿膜面是否受侵的主要征像[4]。病理證實(shí)癌腫一旦突破肌層則往往侵襲穿透漿膜向腸外浸潤。本組21例病理證實(shí)癌腫突破侵出漿膜、腸壁外浸潤；其MSCT表現(xiàn)為不規(guī)則增厚的局部腸壁漿膜面毛糙不整,腸壁外脂肪間隙模糊密度增高，腸壁邊緣條索狀，棘狀突起或尖角狀、結(jié)節(jié)樣突向腸周脂肪間隙；或腸壁鄰近脂肪組織內(nèi)遠(yuǎn)隔斷續(xù)出現(xiàn)的微小癌結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)狀軟組織影，或癌腫直接浸潤侵及鄰近器官；其病理基礎(chǔ)為癌腫穿透突破漿膜層，侵入鄰近毛細(xì)血管、間質(zhì)向腸外浸潤漫延生長所致。

癌腫侵襲漿膜直接浸潤侵犯系膜發(fā)生癌性淋巴管炎和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定沿用直徑＞10mm作為診斷大腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)也存在一定的局限性。本組8例以腸周環(huán)形強(qiáng)化結(jié)節(jié)、微小結(jié)節(jié)、或不均勻強(qiáng)化小結(jié)節(jié)為判定的區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)病理結(jié)果一致。有5例漏診術(shù)后病理證實(shí)有小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中3例為直徑＜5mm的微小淋巴結(jié)。由于結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移多為小淋巴結(jié)或于腸壁外周＜5mm的微小淋巴結(jié)，部分微小的淋巴結(jié)與腸壁融合難以斷判而漏診。因此在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，不僅要注意淋巴結(jié)大小，而應(yīng)結(jié)合其形態(tài)、密度和生物學(xué)行為綜合進(jìn)行判斷[5]。尤其是對(duì)直徑≥5mm區(qū)域性的小結(jié)節(jié)也應(yīng)高度警惕淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、浸潤和轉(zhuǎn)移是個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的病理生理過程，其中涉及到多種癌基因的激活與抑癌基因的突變和或失活。多種腫瘤相關(guān)基因的異常表達(dá)均可導(dǎo)致大腸癌的發(fā)生、浸潤和轉(zhuǎn)移[6]。p53基因位于人類染色體17號(hào)染色體上，是一個(gè)非常重要的抑癌基因。當(dāng)組織中有p53蛋白的高表達(dá)，即表明有p53基因的突變[7]。突變型p53具有抑制癌細(xì)胞凋亡和促進(jìn)細(xì)胞增殖的作用，是結(jié)直腸癌中最常見的基因突變，在結(jié)直腸癌形成過程中起著關(guān)鍵作用。p53表達(dá)強(qiáng)度與癌組織的分化程度浸潤深度、轉(zhuǎn)移及預(yù)后有關(guān)[8]。文獻(xiàn)報(bào)道p53蛋白在大腸癌的表達(dá)率40%～67%[7]。本研究結(jié)直腸癌的p53陽性總表達(dá)率為59.6%，符合文獻(xiàn)報(bào)道；癌腫侵出漿膜腸外浸潤組的p53陽性表達(dá)率62.6%高于腸壁浸潤組的54.1%，兩者呈正相關(guān)。病變中p53表達(dá)強(qiáng)度高，對(duì)癌細(xì)胞增殖的抑制作用減弱，促進(jìn)癌細(xì)胞增殖由腸壁向腸外浸潤的侵襲性生長。

Ki67廣泛表達(dá)于增殖期細(xì)胞而不表達(dá)于靜止期細(xì)胞，是一個(gè)較理想的評(píng)估細(xì)胞增殖活性的指標(biāo)[9]。Ki67能較好的反映腸癌細(xì)胞的增殖狀態(tài)，腫瘤惡性程度越高，Ki67表達(dá)水平越高。本研究結(jié)直腸癌侵襲性腸外浸潤者的Ki67陽性表達(dá)率為74.5%，高于腸壁浸潤者的63.2%,Ki67高表達(dá)直接反映的是腫瘤細(xì)胞的增殖活性，說明p53、Ki67作為腸癌的主要調(diào)控因子在結(jié)直腸癌中的表達(dá)與其發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后緊密相關(guān)，p53、Ki67陽性高表達(dá)的結(jié)直腸癌組織癌細(xì)胞增殖活躍，具有強(qiáng)的侵襲力。浸潤是惡性腫瘤的重要特征，當(dāng)腫瘤細(xì)胞高度增殖，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞由腸壁向腸外侵襲性浸潤生長，穿破漿膜面在癌腫浸潤生長的前沿癌細(xì)胞侵入鄰近血管、間質(zhì)向腸外浸潤漫延，癌腫邊緣部分不均衡生長或瘤內(nèi)纖維組織增生，以致形成腸外浸潤的MSCT征象。因此認(rèn)為結(jié)直腸癌的浸潤侵襲性征象與惡性腫瘤的侵襲特性有關(guān)，有此征象者可一定程度反映結(jié)直腸癌的惡性度高侵襲力強(qiáng)，腫瘤細(xì)胞增殖活性高，是提示預(yù)后不良的生物學(xué)信息，對(duì)判斷結(jié)直腸癌預(yù)后有重要意義。

目前認(rèn)為p53高表達(dá)的腫瘤具有強(qiáng)的侵襲力、轉(zhuǎn)移力，并與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，提示預(yù)后不良，可作為判斷癌結(jié)直腸癌預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)[8]。有研究表明Ki67的高表達(dá)與結(jié)腸癌的腫瘤細(xì)胞分化程度、淋巴管浸潤呈顯著性相關(guān)[10]。結(jié)直腸癌一旦侵出漿膜進(jìn)入系膜，更易發(fā)生癌細(xì)胞侵入鄰近毛細(xì)血管及伴行的淋巴管，繼發(fā)癌性淋巴管炎或癌細(xì)胞沿淋巴管轉(zhuǎn)移至腸壁外周圍小淋巴結(jié)，區(qū)域性淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處肝臟轉(zhuǎn)移。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)有區(qū)域性淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組的p53、Ki67陽性表達(dá)率均明顯高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，兩者也呈顯著性相關(guān)。本組有5例MSCT未提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但術(shù)后病理證實(shí)已有小淋巴結(jié)或直徑＜5mm的微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,并發(fā)現(xiàn)該5例的p53、Ki67表達(dá)強(qiáng)度也均高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，說明p53、Ki67表達(dá)強(qiáng)度與MSCT不能發(fā)現(xiàn)的＜10mm微小淋巴結(jié)也有明顯的相關(guān)性。p53、Ki67陽性表達(dá)率高者轉(zhuǎn)移率高,并有助于對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定。因此認(rèn)為區(qū)域性淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移MSCT征象對(duì)結(jié)直腸癌惡性程度和預(yù)后的判斷有決定性的意義，是提示患者預(yù)后差的標(biāo)記。

綜上所述，結(jié)直腸癌MSCT浸潤征象與作為預(yù)后因子的p53、Ki67陽性表達(dá)率呈顯著性正相關(guān)，p53、Ki67陽性高表達(dá)說明癌細(xì)胞增殖抑制作用減弱。癌細(xì)胞的侵襲浸潤、轉(zhuǎn)移力強(qiáng)是評(píng)估結(jié)直腸癌惡性程度和提示預(yù)后不良的一個(gè)影像學(xué)指標(biāo)，可為臨床判斷術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移潛能提供依據(jù)，對(duì)臨床制定有效的新輔助治療措施，改善預(yù)后有重要價(jià)值。

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Correlation between multi-slice computed tomography features of colorectal cancer invasion and pathological prognostic factors

LU Jiaxian,TONG Tiejun,DONG Sungen,et al.
Department of Radiology,Shaoxing City Hospital of Traditional Chinese and Western Medicine,Shaoxing 312030,China

Objective To investigate the correlation between multi-slice computed tomography (MSCT)features of colorectal cancer invasion and pathological prognostic factors. Methods 32 cases of colorectal cancer patients underwent MSCT examination with dual phase enhanced scanning.Expression of P53 and Ki67 in surgical specimens was detected by immunoh is to chemical method and compared with pathological examination. Results The positivity rate of p53 and Ki67 expression was 62.6%and 74.5%in tissues of colorectal patients with extramural infiltration respectively,which was higher than patients with musclular invasion(P＜0.05).The positivity rate of p53 and Ki67 expression was 65.8%and 76.2%in tissues of patients with distant metastasis and regional lymph nodes metastasis,which was higher than patients without lymphatic metastasis(P＜0.05). Conclusion MSCT may have the potential to play a role in the preoperative assessment of recurrence/metastasis and overall prognosis in colorectal cancers.

Colorectalcancer Prognostic factor Immunohistochemistry Tomography X-ray computer

2014-03-19）

（本文編輯：沈昱平）

諸暨市科技計(jì)劃資助項(xiàng)目（2010CB5990）

312030 紹興市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科（魯家賢、董孫根、張漢良）；諸暨市中醫(yī)院放射科（童鐵軍）

張漢良，E-mail：13706854998@163.com