謝琦 金慧成 賈忠 居同法 單毓強(qiáng)

●臨床研究

胃癌全胃切除患者圍術(shù)期兩種免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療的臨床比較

謝琦 金慧成 賈忠 居同法 單毓強(qiáng)

目的 比較胃癌全胃切除患者圍術(shù)期兩種免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果。方法 將接受全胃切除的胃癌患者隨機(jī)分為圍術(shù)期免疫營(yíng)養(yǎng)（PIN）組60例，術(shù)前5d給予腸外免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療，術(shù)后早期給予腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療1周；術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)（EIN）組60例，僅在術(shù)后早期給予腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療1周。比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1、7、10天營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（總蛋白、白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡）、免疫功能指標(biāo)（IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+）的情況及術(shù)后感染性并發(fā)癥（包括肺部感染、尿路感染、切口感染）的發(fā)生率。結(jié)果 PIN組患者術(shù)前及術(shù)后第1天在提高患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，糾正免疫功能指標(biāo)等方面較EIN組有效，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），且PIN組術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率低于EIN組（P＜0.05）。結(jié)論 胃癌全胃切除患者圍術(shù)期應(yīng)用免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療較單純術(shù)后早期應(yīng)用，更能改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

胃癌 全胃切除 免疫營(yíng)養(yǎng) 圍術(shù)期

胃癌患者普遍存在不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能的下降[1]。全胃切除手術(shù)的創(chuàng)傷打擊，進(jìn)一步加重了患者的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫抑制。有研究證實(shí)，術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)對(duì)胃癌患者的免疫系統(tǒng)和術(shù)后恢復(fù)有益[2]。但也有學(xué)者認(rèn)為，按照藥理學(xué)作用原理，一種物質(zhì)必須達(dá)到一定的組織和血漿濃度才能發(fā)揮作用，手術(shù)后機(jī)體免疫防御機(jī)制的損害迅即發(fā)生，術(shù)后即使早期給予腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)，這些營(yíng)養(yǎng)底物量十分有限，不足以迅速扭轉(zhuǎn)機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能低下[3-4]。因此，有研究者提出在術(shù)前即開始營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù),試圖進(jìn)一步改善消化道腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能。本研究選擇行全胃切除手術(shù)的胃癌患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，比較圍術(shù)期兩種免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前病理檢查明確診斷為胃癌；（2）預(yù)計(jì)選用全胃切除，食管空腸Rou-en-Y吻合的手術(shù)方式；（3）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查指數(shù)（NRS2002）≥3；（4）同意進(jìn)入本研究并能配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等器官功能障礙者；（2）近期使用干擾研究的激素、蛋白、免疫制劑等藥物者；（3）過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯恐腥魏我环N成分過敏者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）未選用全胃切除的手術(shù)方式；（2）不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者；（3）未按時(shí)檢測(cè)或失訪者；（4）由于發(fā)生藥物不良反應(yīng)須停藥者。2012年1月至2014年6月共計(jì)入組135例，因各種原因剔除15例，實(shí)際入組120例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為圍術(shù)期免疫營(yíng)養(yǎng)（PIN）組60例，術(shù)后早期腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)（EIN）組60例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 PIN組術(shù)前5d通過中心靜脈進(jìn)行腸外免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療，給予1 440ml的由脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）、8.5%復(fù)方氨基酸注射液18AAⅡ（樂凡命）、20%脂肪乳注射液（英脫利匹特）、注射用水溶性維生素（水樂維他）、脂溶性維生素注射液維（他利匹特）、多種微量元素注射液（安達(dá)美）、甘油磷酸鈉注射液（格利福斯）、50%葡萄糖、10%氯化鉀、10%氯化鈉、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等組成的腸外免疫營(yíng)養(yǎng)配方支持治療，按照熱量25kcal/kg、氨基酸1.5g/kg、谷氨酰胺20g、ω-3脂肪酸10g，胰島素用量按胰島素:葡萄糖=1U∶6g的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)監(jiān)測(cè)血糖及水電解質(zhì)平衡，術(shù)后早期再給予腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療1周。EIN組僅在術(shù)后早期給予腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療1周。兩組患者術(shù)后均用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TPF-T（瑞能，每100ml含能量130kcal、碳水化合物10.4g、蛋白質(zhì)5.85g、脂肪7.2g、精氨酸0.23g、ω-3脂肪酸0.3g、核苷酸0.13g、膳食纖維1.3g及各種礦物質(zhì)、微量元素和維生素，華瑞制藥公司）作為腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑，均予術(shù)中放置鼻腸營(yíng)養(yǎng)管至最末一個(gè)吻合口以遠(yuǎn)15～20cm的空腸內(nèi)，用喂食泵控制輸注速度和劑量，術(shù)后24h起給予腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)支持1周。按25kcal/kg計(jì)算所需瑞能用量，在每天上午9:00開始輸注，并于20h內(nèi)勻速輸注完畢。術(shù)后第1天開始自鼻腸營(yíng)養(yǎng)管灌注全量1/3，第2天灌注全量2/3，第3天起灌注全量直至術(shù)后第8天。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)前及術(shù)后第1、7、10天營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)（總蛋白、白蛋白、前清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、氮平衡）、免疫功能指標(biāo)（IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/ CD8+）的情況，觀察術(shù)后感染性并發(fā)癥（包括肺部感染、尿路感染、切口感染）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間及組內(nèi)前比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

由表2可見，術(shù)前經(jīng)5d的腸外免疫營(yíng)養(yǎng)治療后，PIN組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于EIN組（均P＜0.05）；術(shù)后第1天，兩組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均較術(shù)前下降（均P＜0.05），但PIN組各蛋白指標(biāo)仍高于EIN組（均P＜0.05），而氮平衡指標(biāo)比較，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7、10天，除白蛋白外，兩組各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標(biāo)比較

由表3可見，術(shù)前經(jīng)5d的腸外免疫營(yíng)養(yǎng)后，PIN組各免疫功能指標(biāo)均高于EIN組（均P＜0.05）；術(shù)后第1天，兩組各免疫功能指標(biāo)均較術(shù)前下降（均P＜0.05），但PIN組各免疫功能指標(biāo)仍高于EIN組（均P＜0.05）；術(shù)后第7天，除IgG、CD3+外，兩組間各免疫功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后第10天，除IgG外，兩組間免疫功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組患者術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

由表4可見，PIN組術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率低于EIN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

胃癌全胃切除患者術(shù)前多伴有蛋白質(zhì)、熱量缺乏及免疫抑制，部分患者因幽門梗阻不能進(jìn)食。術(shù)前飲食的限制、術(shù)中麻醉和手術(shù)的影響，又可加重患者的營(yíng)養(yǎng)不良和免疫抑制。因此，圍術(shù)期如何合理有效地提供營(yíng)養(yǎng)支持，尤其對(duì)伴有營(yíng)養(yǎng)不良及免疫抑制的胃癌患者有著積極意義[5]。近年來，有不少學(xué)者對(duì)胃癌手術(shù)患者不論其基礎(chǔ)的營(yíng)養(yǎng)狀況如何，在圍術(shù)期均給予免疫營(yíng)養(yǎng)[6-7]。常用的免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3多不飽和脂肪酸和核苷酸等。它們不僅提供熱量，而且還能調(diào)控患者的免疫功能，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，從而降低術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間。不少學(xué)者都主張?jiān)谛g(shù)前或術(shù)后5～7d給予免疫營(yíng)養(yǎng)，更有主張?jiān)谌朐呵凹撮_始使用免疫營(yíng)養(yǎng)制劑[8]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，提出了加速康復(fù)外科理念[9]，對(duì)術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)支持有了新的認(rèn)識(shí)。在胃癌全胃切除的患者中，營(yíng)養(yǎng)支持是一項(xiàng)重要的措施，涉及到手術(shù)創(chuàng)傷的愈合、術(shù)后感染性并發(fā)癥的預(yù)防、免疫功能的調(diào)控、住院時(shí)間的縮短等。但要使圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)到預(yù)期目的，必須認(rèn)真了解每一例患者的具體情況，給予個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持[10]。本研究針對(duì)胃癌需行全胃切除手術(shù)的特殊患者，采用腸外營(yíng)養(yǎng)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并用的方式，術(shù)前針對(duì)其進(jìn)食困難甚至不能進(jìn)食的特點(diǎn)采用腸外免疫營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后早期利用其腸道功能采用腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)。經(jīng)過術(shù)前5d的腸外免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療，PIN組各營(yíng)養(yǎng)和免疫功能指標(biāo)均優(yōu)于EIN組。術(shù)后第1天，兩組的營(yíng)養(yǎng)和免疫功能指標(biāo)均較術(shù)前下降,但除氮平衡指標(biāo)外，PIN組各營(yíng)養(yǎng)和免疫功能指標(biāo)均優(yōu)于EIN組；且PIN組術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于EIN組，證明僅在術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)，不能徹底糾正患者的營(yíng)養(yǎng)不良及免疫抑制，對(duì)改善患者術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生作用有限。而術(shù)前加用腸外免疫增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并連續(xù)使用5d可明顯改善胃癌患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能，增強(qiáng)患者抵抗手術(shù)打擊能力，減少術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)。

當(dāng)然本研究的PIN支持治療也有一定局限性，術(shù)前的腸外免疫營(yíng)養(yǎng)容易耐受，但對(duì)某些能正常進(jìn)食的胃癌患者難以接受，同時(shí)需密切關(guān)注血糖及水電解質(zhì)平衡，4次/d監(jiān)測(cè)血糖，隨時(shí)根據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量，每2d監(jiān)測(cè)電解質(zhì)1次。術(shù)后EIN支持治療最常見的問題是腹脹和腹瀉，嚴(yán)重者被迫停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改用腸外營(yíng)養(yǎng)而退出研究，本研究中有9例患者因嚴(yán)重的腹脹或腹瀉而剔除入組。在今后的研究中應(yīng)更加注重患者的具體情況，做到個(gè)體化的PIN支持治療。

對(duì)行全胃切除術(shù)的胃癌患者，圍術(shù)期聯(lián)合使用含谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸、核苷酸等免疫營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可減輕術(shù)后創(chuàng)傷和炎性反應(yīng)，改善機(jī)體免疫功能，防止感染性并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Perioperative immunonutrition for patients with gastric carcinoma undergoing total gastrectomy

XIE Qi,JIN Huicheng,JIA Zhong,et al.
Department of Gastrointestinal Surgery,Hangzhou First People's Hospital,Hangzhou 310006,China

Objective To investigate the clinic effect of perioperative immunonutrition(PIN)for patients with gastric carcinoma undergoing total gastrectomy. Methods One hundred and twenty patients with gastric carcinoma who underwent total gastrectomy during January 2012 and June 2014 in Hangzhou First People's Hospital were randomly divided into 2 groups:60 patients in PIN group received parenteral immunonutrition support for 5d before operation and then enteral immunonutrition treatment for 1w after surgery;60 patients in EIN(early enteral immunonutrition)group received enteral immunonutirtion treatment for 1w after surgery only.Nutrient status and immune function of these two groups were examined on the preoperative d1,postoperative d1,7 and 10.The rate of postoperative infective complications were also documented. Results The indexes of nutrient status,immune function and nitrogen balance in PIN group were better than those in EIN group on preoperative d1 and postoperative d1(P＜0.05).The rate of postoperative infective complication in PIN group was lower than that in EIN group(P＜0.05). Conclusion Perioperative immunonutrition is safe and effective for patients with gastric carcinoma undergoing gastrectomy,with better nutritional status and immune function,and less postoperative infective complications.

Gastric carcinoma Total gastrectomy Immunonutrition Perioperative

2014-07-21）

（本文編輯:李媚）

浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)臨床科研資金項(xiàng)目（2011ZYC-A28）

310006 杭州市第一人民醫(yī)院胃腸外科

謝琦，E-mail：5447710@qq.com