胡逸人 潘江華 王奕 夏建克 童曉春 竇鞏昊

PTGD與腹腔鏡膽囊切除序貫微創(chuàng)治療高危急性膽囊炎療效分析

胡逸人 潘江華 王奕 夏建克 童曉春 竇鞏昊

目的 探討經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）與腹腔鏡膽囊切除（LC）序貫微創(chuàng)治療高危急性膽囊炎（AC）的療效。方法 對76例高危AC患者根據(jù)就診時(shí)患者全身狀況、心肺功能及膽囊B超檢查結(jié)果，分別采用PTGD加延期LC治療（36例，為PTGD組）及同期直接LC治療（40例，為Non-PTGD組），觀察并比較兩組患者LC手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間。結(jié)果 PTGD組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于Non-PTGD組（t=1.96、1.84，均P＜0.05）；PTGD組術(shù)中失血量明顯少于Non-PTGD組（t=2.03，P＜0.05）；PTGD組中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于Non-PTGD組（χ2=6.74、6.97，P＜0.05）。結(jié)論 PTGD與LC序貫微創(chuàng)治療高危AC療效確切、安全，值得臨床推廣。

腹腔鏡 膽囊切除 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù) 急性膽囊炎

急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）是因膽囊結(jié)石阻塞、膽道細(xì)菌感染、膽囊管水腫等多種因素引起膽囊管梗阻，導(dǎo)致膽汁不能順利排出而滯留于膽囊，繼而誘發(fā)的膽囊炎癥性改變，為臨床常見的急腹癥之一[1]。AC臨床上主要表現(xiàn)為右上腹疼痛伴肩背部放射痛，以及發(fā)熱、惡心、嘔吐等非特異性癥狀[2]。近年來，隨著人們飲食方式的改變AC的發(fā)病率逐漸升高。AC一旦發(fā)作常需行急診手術(shù)治療方能徹底治愈[3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是治療AC的常見術(shù)式，療效確切[4]。但是高?；颊咭蚱鞴俟δ芟陆?，術(shù)后容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及生命，LC的中轉(zhuǎn)開腹率高[5]。鑒于此，我們近年來對AC患者先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder puncture drainage，PTGD），再擇期行LC，并與直接行LC的患者作了比較，以評價(jià)其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本院2011年1月至2014年12月急診入院需緊急治療的高危AC患者共76例，均合并有內(nèi)科疾病，包括高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎及哮喘大發(fā)作等。其中36例由于合并內(nèi)科疾病或心肺功能不全等不能耐受全身麻醉、氣腹而行PTGD加擇期LC治療（為PTGD組）；另40例因B超檢查提示無合適的穿刺進(jìn)針路線或局部炎癥嚴(yán)重、疑似膽囊穿孔及膽囊腔小、壁厚疑似癌變而直接行LC治療（為Non-PTGD組）。兩組患者性別、年齡、美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、體溫、Murphy征陽性率、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。治療方法均獲得患者或其家屬知情同意。

1.2 方法

表1 PTGD組與Non-PTGD組患者一般資料比較

1.2.1 PTGD治療方法 PTGD組患者均先行PTGD，取左側(cè)臥或平臥位，作常規(guī)消毒、鋪單后，采用18G穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝在患者膽囊上、中約1/3處作穿刺，膽囊穿刺成功后拔出針芯，植入引導(dǎo)絲，然后將6～10F豬尾導(dǎo)管（美國BARD公司）順著引導(dǎo)絲植入膽囊內(nèi)約5～6cm，再將引導(dǎo)絲抽出，將豬尾導(dǎo)管固定于皮膚，接引流袋。PTGD后每日應(yīng)用甲硝唑注射液沖洗引流管2次，回抽時(shí)合理控制壓力，注意結(jié)石堵塞管腔。

1.2.2 合并癥治療 PTGD術(shù)后對有高血壓的患者將其收縮壓控制在140mmHg以下；對有糖尿病的患者將其空腹血糖值控制在4.5～8.0mmol/L以內(nèi)，并且無酮癥情況；對心功能不全患者將其心功能控制在Ⅱ級(jí)及以下；對哮喘、慢性支氣管炎、肺部感染等呼吸系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)控制感染，保持最大通氣量在60%～70%以上。

1.2.3 LC治療方法 PTGD組患者治療2個(gè)月后，以腹部B超動(dòng)態(tài)觀察膽囊壁厚度，當(dāng)膽囊壁厚度不超過0.3cm，且腹部炎癥緩解，合并癥得到有效控制后，根據(jù)病情擇期行LC。LC術(shù)中對膽囊三角區(qū)作仔細(xì)解剖，一旦發(fā)現(xiàn)膽囊三角區(qū)致密粘連，解剖層次不清，分離時(shí)出血多，則果斷中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)畢將腹腔引流管安置于文氏孔處，常規(guī)給氧，并行心電圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測及抗感染治療；肌肉注射白眉蛇毒血凝酶（錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司）1U，1次/8h，連續(xù)使用2d；輸液時(shí)患者血糖及血壓若發(fā)生明顯變化，及時(shí)處理。術(shù)后8h聞及腸鳴音后可給予患者少量飲水，24h后進(jìn)流質(zhì)飲食。Non-PTGD組患者手術(shù)及術(shù)后處理同PTGD組。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組患者LC手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

PTGD組患者治療后6～10周（平均8周）行LC，其中2例（5.6%）因膽囊三角粘連較為嚴(yán)重或膽囊暴露困難而中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后發(fā)生膽漏1例、創(chuàng)口感染1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%。Non-PTGD組患者9例（22.5%）中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)后發(fā)生膽漏2例、出血2例、切口疝1例、呼吸衰竭1例、心力衰竭1例及創(chuàng)口感染3例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。PTGD組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于Non-PTGD組，術(shù)中失血量明顯少于Non-PTGD組，中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于Non-PTGD組，詳見表2。

表2 PTGD組與Non-PTGD組患者LC治療結(jié)果

3 討論

1980年Radder首創(chuàng)PTGD，不但確立了AC的診斷方法，也使高危AC患者得到了有效的治療。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其診斷準(zhǔn)確率為98%，治療AC的成功率為99%。由于避免了麻醉、氣管插管、開腹手術(shù)的打擊，絕大多數(shù)患者可以耐受，尤其適應(yīng)于高危AC患者[6]。Patel等[7]報(bào)道已經(jīng)證明PTGD對AC是安全有效的，而且操作的成功率很高。Minami等[4]報(bào)道高危AC患者經(jīng)PTGD后擇期行LC，術(shù)后病死率降至2%，與其他手術(shù)相比病死率明顯降低，并分析PTGD術(shù)的適應(yīng)證主要有：（1）膽囊腫大直徑≥8cm，AC發(fā)病≥48～72h，膽囊壁增厚≥4mm，癥狀較為危重者；（2）并發(fā)有心腦血管疾病或嚴(yán)重肝腎功能不全者；（3）根據(jù)患者病史、體檢及各種輔助檢查發(fā)現(xiàn)病灶局部炎癥過重，膽囊出現(xiàn)水腫且發(fā)生三角粘連而不易于解剖者；（4）經(jīng)其他手術(shù)治療，AC或膽囊水腫未見明顯改善或惡化者。

PTGD不僅能快速降低膽囊壓力，減輕疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀，還能使局部炎癥得到有效控制[8]。對高危AC患者行PTGD，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，通過引流出感染膽汁減小膽囊腔內(nèi)壓力，從而減少毒素吸收，減輕中毒癥狀。結(jié)合抗感染、服用中藥等治療，使AC癥狀迅速得到控制，為擇期行LC提供手術(shù)時(shí)機(jī)，部分患者甚至可以免除進(jìn)一步的治療[9]。本研究PTGD組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相較于Non-PTGD組均有優(yōu)勢（均P＜0.05）。其原因可能是AC患者早期膽囊充血、水腫明顯，膽囊壁增厚，膽囊三角炎癥嚴(yán)重、粘連致密，此時(shí)行手術(shù)治療難度較大，組織易出血，故手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中失血量大，中轉(zhuǎn)開腹可能性高；而待患者感染癥狀控制，組織水腫好轉(zhuǎn)，炎癥消退痊愈后，高危患者度過急性期，再擇期行LC治療則可減少手術(shù)時(shí)間及失血量，降低中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對治療高危AC具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

值得注意的是，PTGD前應(yīng)注意有無腹水、凝血功能紊亂等絕對禁忌證；選擇好進(jìn)針路徑，避免因操作引起膽漏、出血等并發(fā)癥。PTGD后膽囊壓力降低，炎癥逐步消退，但有少數(shù)患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊三角致密粘連，解剖層次不清，分離時(shí)出血多。該情況下本研究均果斷采取中轉(zhuǎn)開腹，因?yàn)槟懩胰侵旅苷尺B，解剖層次不清容易發(fā)生膽道損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的后果；且強(qiáng)行分離將會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血多，長時(shí)間二氧化碳?xì)飧箍蓪?dǎo)致代謝性酸中毒。

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Percutaneous gallbladder puncture drainage and laparoscopic cholecystectomy as sequential minimally invasive treatment for patients with high-risk acute cholecystitis

HU Yiren,PAN Jianghua,WANG Yi,et al.
Department of Genery Surgery,Wenzhou People's Hospital,Wenzhou 325000,China

Objective To evaluate the efficacy of percutaneous gallbladder puncture drainage(PTGD)and laparoscopic cholecystectomy(LC)as sequential minimally invasive treatment for patients with high-risk acute cholecystitis(AC). Methods Seventy six AC patients were divided into two groups:36 cases were treated with LC after PTGD(PTGD group)and 40 cases directly received LC treatment(non-PTGD group)based on the general condition,heart and lung function and B ultrasound results. Results The duration of surgery,intraoperative blood loss,length of hospital stay in PTGD group were significantly less than those in non-PTGD group(t=1.96,2.03,1.84,all P＜0.05).Laparotomy rate and postoperative complications rate in PTGD group were significantly lower than those in non-PTGD group(χ2=6.74 and 6.97,both P＜0.05). Conclusion The efficacy and safety of PTGD and LC sequential minimally-invasive treatment for high-resk AC patients are satisfectory.

Laparoscopic Cholecystectomy Percutaneous gallbladder puncture and drainage Acute cholecystitis

2014-12-15）

（本文編輯：李媚）

溫州市科技局項(xiàng)目（Y20140130）

325000 溫州市人民醫(yī)院（溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院）普外科

胡逸人，E-mail：yirenhu@hotmail.com