李林錦 陳翔 李家仁 楊均 朱建龍 鮑文朔 黃航 陳合益翁志梁

●診治分析

雙J管引流治療妊娠期腎絞痛的療效觀察

李林錦 陳翔 李家仁 楊均 朱建龍 鮑文朔 黃航 陳合益翁志梁

妊娠期腎絞痛多由泌尿系統(tǒng)結(jié)石引起，主要表現(xiàn)為腰腹部疼痛，疼痛劇烈時患者常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、膀胱刺激征以及肉眼血尿等。但妊娠期腎絞痛易被診斷為外科急腹癥或產(chǎn)科并發(fā)癥，從而造成誤診、漏診，若處理不當(dāng)，可危及母嬰生命。妊娠期腎絞痛一旦發(fā)生，處理常常十分棘手，因為孕婦能使用的檢查及治療手段很少。目前一般采用多飲水、抗感染、解痙、止痛等保守治療方法，但有相當(dāng)一部分孕婦仍無法緩解腎絞痛。隨著輸尿管鏡技術(shù)的發(fā)展，我們于2011年1月至2014年6月對就診于溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院（溫州市人民醫(yī)院）的妊娠期腎絞痛患者采用輸尿管鏡下插入雙J管引流的方法進(jìn)行治療，取得了良好療效，并與采用傳統(tǒng)方法治療的患者作了比較，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 將采用經(jīng)輸尿管鏡下插入雙J管引流的46例患者設(shè)為觀察組，年齡23～33（28.3±4.9）歲；孕周16～28（20．1 4±6.9）周；腎絞痛評分（采用0～10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表，0分：無痛；1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時疼痛；2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛；3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛；4分：安靜平臥時間歇疼痛，開始影響生活質(zhì)量；5分：安靜平臥時持續(xù)疼痛；6分：安靜平臥時疼痛較重；7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，無法入睡；8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗；9分：劇烈疼痛，無法忍受；10分：最重疼痛，生不如死；1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）7～9（8.5±1.4）分；B超檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石18例，腎集合系統(tǒng)分離為（18.5±2.5）mm；尿常規(guī)紅細(xì)胞（180.3±30.4）個/HP，白細(xì)胞（16.4±5.3）個/ HP；體溫均在38℃左右；血肌酐基本正常。另擇同期采用傳統(tǒng)方法治療的44例患者作為對照組，年齡24～33（29.2±4.5）歲；孕周為17～28（21．24±4.5）周；腎絞痛評分7～9（8.3±1.7）分；B超檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石16例，腎集合系統(tǒng)分離（17.8±3.1）mm；尿常規(guī)紅細(xì)胞（175.8±32.2）個/HP，白細(xì)胞（15.8±6.1）個/HP；體溫均在38℃左右；血肌酐基本正常。兩組患者均排除急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、異位妊娠及胎盤早剝等疾病。兩組患者年齡、孕周、腎絞痛評分、B超檢查結(jié)果、腎集合系統(tǒng)分離情況、尿常規(guī)紅細(xì)胞及白細(xì)胞、體溫、血肌酐的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者入院前均未正規(guī)使用止痛藥物治療。

1.2 方法 觀察組給予頭孢類抗生素，均予雙J管引流，在椎管內(nèi)麻醉下取7.5F輸尿管鏡（德國狼牌）在F3導(dǎo)管（華美器械醫(yī)療有限公司）引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管，至結(jié)石處，退出F3導(dǎo)管，置入斑馬導(dǎo)絲；斑馬導(dǎo)絲越過結(jié)石或狹窄扭曲所在位置，繼續(xù)上推，至無法上推出現(xiàn)回彈時，即已至腎盂位置，將F5雙J管（美國巴德公司）通過斑馬導(dǎo)絲置入，另將頂管緊隨雙J管尾部置入，將雙J管徐徐推入輸尿管內(nèi)，同時將輸尿管鏡逐步退出輸尿管，兩者速度相仿，最后將雙J管留置在輸尿管內(nèi)，尾部留置在輸尿管口外。手術(shù)時間控制在15min左右。術(shù)后B超檢查確認(rèn)雙J管位置良好。對照組患者入院后予以間苯三酚針（南京恒生制藥廠）120mg，2次/d靜脈注射；黃體酮針（浙江仙居制藥有限公司）40mg，1次/d靜脈注射；山莨菪堿針（南京第三制藥廠）10mg，1次/d靜脈注射及抗生素等藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療6、12、24、48、48h后腎絞痛緩解（疼痛評分≤3分）例數(shù)，以及治療48h后腎集合系統(tǒng)分離情況、尿常規(guī)紅細(xì)胞及白細(xì)胞、疼痛評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后不同時間段內(nèi)腎絞痛緩解情況比較 見表1。

表1 兩組患者治療后不同時間段內(nèi)腎絞痛緩解情況比較[例（%）]

由表1可見，治療后各個時段內(nèi)，觀察組患者疼痛緩解率均高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者治療48h后腎集合系統(tǒng)分離情況、尿常規(guī)紅細(xì)胞及白細(xì)胞、疼痛評分比較 見表2。

表2 兩組患者治療48h后腎集合系統(tǒng)分離情況、尿常規(guī)紅細(xì)胞及白細(xì)胞、疼痛評分比較

由表2可見，兩組患者治療48h后腎集合系統(tǒng)分離情況、尿常規(guī)白細(xì)胞、疼痛評分的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），尿常規(guī)紅細(xì)胞的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

妊娠期婦女由于內(nèi)分泌發(fā)生了很大的變化，代謝加快，使得腎盂、輸尿管的正常排尿功能出現(xiàn)異常變化，主要是收縮蠕動作用減退，隨即發(fā)生一定程度的擴(kuò)張，使尿流變滯、變緩，容易誘發(fā)腎結(jié)石或腎積水[1]。另外，妊娠期增大的子宮及周圍增粗的血管壓迫輸尿管，使患者腎盂及部分輸尿管擴(kuò)張積水，也容易誘發(fā)結(jié)石。輸尿管梗阻、擴(kuò)張、尿流緩慢可以增加晶體形成的概率，最終導(dǎo)致結(jié)石形成[2]。妊娠合并尿路結(jié)石的發(fā)病率約為0.04%～0.5%[3]。妊娠期腎結(jié)石以右側(cè)多見，這與右腎位置低等原因有關(guān)[4]。腎絞痛是該類患者最常見的急癥，在腎絞痛的病因中通常以輸尿管結(jié)石多見，對于輸尿管結(jié)石伴急性腎絞痛的孕婦宜積極處理[5]，臨床常以解痙、止痛對癥治療為主。由于患者特殊的生理病理改變，對大多數(shù)婦產(chǎn)科和泌尿外科醫(yī)生來說，妊娠合并輸尿管結(jié)石出現(xiàn)臨床癥狀時首選B超檢查，但B超敏感性和特異性相對較低[6]，特別是對輸尿管中段結(jié)石顯示效果并不理想。而X線照射對胎兒有潛在致畸和影響發(fā)育的可能，所以通常情況下宜盡最大努力避免使用X線照射進(jìn)行診斷，磁共振尿路成像有利于鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻[7]。

以往認(rèn)為大多數(shù)癥狀性妊娠輸尿管結(jié)石經(jīng)過解痙、鎮(zhèn)痛、抗感染等綜合治療后，絕大部分結(jié)石在妊娠期可排出體外[8]。但從孕期的安全性方面綜合考慮，保守治療時間不宜過長，長時間腎絞痛會誘發(fā)子宮加強(qiáng)收縮，造成孕婦流產(chǎn)，危及母兒安全[9]。而此研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過傳統(tǒng)保守治療24h后，腎絞痛進(jìn)一步緩解的可能性已很低。如果伴隨發(fā)熱等感染征象出現(xiàn)，更應(yīng)及時行外科處理。目前，常用的外科方法為放置輸尿管雙J管引流，經(jīng)皮腎穿刺造瘺和輸尿管腔內(nèi)碎石[10]。Waterston等[11]報道了應(yīng)用輸尿管鏡碎石能清除大多數(shù)結(jié)石，僅極少數(shù)上段結(jié)石上移至腎臟，未發(fā)生產(chǎn)科并發(fā)癥，同時也提出了逆行輸尿管鏡下采用氣壓彈道碎石、鈥激光碎石或YAG激光治療妊娠期輸尿管結(jié)石均安全、有效。但是，有幾點值得商榷：（1）激光碎石的能量是否會對胎兒聽覺等系統(tǒng)造成影響尚屬未知；（2）是否誘發(fā)宮縮加速造成流產(chǎn)，或并發(fā)先兆流產(chǎn)、輸尿管穿孔、輸尿管狹窄等。所以，為了治療安全性，上述妊娠期腎絞痛存在結(jié)石患者均未行輸尿管鏡下碎石。對于嚴(yán)重腎積水及輸尿管扭曲、狹窄嚴(yán)重，無法行輸尿管鏡下一期置雙J管引流且伴發(fā)熱及血肌酐升高者需行B超定位下經(jīng)皮腎造瘺，待復(fù)查B超顯示腎積水降至10mm以內(nèi)時，基于患者生活質(zhì)量及可能繼續(xù)出現(xiàn)腎積水方面考慮，輸尿管扭曲、狹窄程度得到一定緩解，可行二期輸尿管鏡下置雙J管引流。

輸尿管腔內(nèi)碎石存在一定的爭議，經(jīng)皮腎造瘺存在一定的創(chuàng)傷性，兩者的風(fēng)險均高于輸尿管鏡下置雙J管引流。故我們認(rèn)為，對妊娠期頑固性腎絞痛的處理應(yīng)首選輸尿管內(nèi)置雙J管，結(jié)石留待分娩后再行處理，這樣更為安全。逆行輸尿管插管方法相對簡單，易于開展，對患者的創(chuàng)傷較小。若能將一定管徑的輸尿管導(dǎo)管越過結(jié)石插入腎盂，能有效降低腎盂內(nèi)壓，緩解腎絞痛。距離產(chǎn)期較遠(yuǎn)的患者，需要定期更換雙J管，這也帶來一定的麻煩和問題。不過質(zhì)量好的雙J管可以置留3個月甚至以上，從而避免頻繁更換雙J管。以往妊娠期腎絞痛置雙J管的成功率不高，可能跟以往局部麻醉及膀胱鏡下置管，部分患者并不能成功置管，以及個別患者并未能將雙J管超越結(jié)石或輸尿管扭曲、梗阻位置有關(guān)[12]。隨著輸尿管技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，現(xiàn)采用椎管內(nèi)麻醉下行輸尿管鏡下雙J管置入術(shù)，可以順利地將雙J管的上端留置至腎盂及腎盞位置，完全地超越結(jié)石或扭曲、梗阻位置，可以起到通暢輸尿管、引流腎積水及基本緩解腎絞痛的作用。對于輸尿管內(nèi)扭曲、狹窄嚴(yán)重者，采取頭低腳高體位，可一定程度上緩解輸尿管扭曲，進(jìn)一步提高操作的成功率[13]。

本研究目的僅是觀察雙J管引流治療妊娠期腎絞痛的療效，結(jié)果表明腎絞痛緩解率大大增加，腎絞痛緩解時間大大縮短，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組在6h內(nèi)緩解例數(shù)比例最高，6h后腎絞痛情況僅有少數(shù)患者增加，24h后緩解例數(shù)幾乎沒有增加，所以24h后繼續(xù)使用傳統(tǒng)治療方法，反而會使在等待過程中出現(xiàn)子宮加強(qiáng)收縮的可能性增加，因此在條件允許的情況下，可以首先考慮雙J管引流緩解以患者的腎絞痛。觀察組患者術(shù)后腎集合系統(tǒng)分離情況、尿常規(guī)白細(xì)胞、疼痛評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組患者尿常規(guī)紅細(xì)胞比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是部分患者對雙J管引流不良反應(yīng)所致。

[1]宋剛,郝瀚,吳翔,等.雙豬尾管在妊娠期腎絞痛治療中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,9(1):538-540.

[2]陳解萍,陳碧影,黃健玲.妊娠合并輸尿管結(jié)石22例分析[J].中國婦幼保健,2004,19(11):42-43.

[3]那彥群,葉章群,孫光,等.2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:267-279.

[4]孫華賓,劉雅峰,劉燕,等.腔內(nèi)微創(chuàng)技術(shù)治療妊娠并發(fā)輸尿管結(jié)石[J].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2010,4(3):227-229.

[5]David A,Lifshitz D A,James E,et al.Ureteroscopy as a first-line intervention for ureteral calculi in pregancy[J].Endourol,2002,16 (1):19-22.

[6]Webb J A.Ultrasonography and Dopplers studies in the diagnosis of renalobstruction[J].BJU Int,2000,8(6):25-32.

[7]Razzaghi MR,Razi A,Mazloomfard MM,et al.Safety and efficacy of pneumatic lithotripters versus holmium laser in management of ureteral calculi:a randomized clinical trial[J].Urol J,2013,10(1): 762-766.

[8]向軍,陳章永,邱鋼.妊娠合并輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛的處理[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,30(6):18-19.

[9]彭乃雄,王細(xì)生,曾俞霖,等.輸尿管鏡腔內(nèi)治療妊娠期頑固性腎絞痛的療效觀察[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2010,15(6):443-444,453.

[10]Georgescu D,Mult,escu R,Geavlete B,et al.Ureteroscopy--first-line treatment alternativein ureteralcalculiduring pregnancy [J]?Chirurgia(Bucur),2014,109(2):229-232.

[11]Waterston J D,Girvan A R,Beiko D T,et al.Ureteroscopy and holmium:YAG laser lithotripsy:an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy[J]. Urology,2002,6(10):383-387.

[12]Abdel-Kader M S,Tamam A A,Elderwy A A,et al.Management of symptomatic ureteral calculiduring pregnancy:Experience of 23 cases[J].Urol Ann,2013,5(4):241-244.

[13]Rivera ME,McAlvany KL,Brinton TS,et al.Anesthetic exposure in the treatment of symptomatic urinary calculi in pregnant women[J].Urology,2014,84(6):1275-1278.

2015-01-06）

（本文編輯：李媚）

325000 溫州醫(yī)科大學(xué)溫州市第三臨床學(xué)院（溫州市人民醫(yī)院）泌尿外科（李林錦、陳翔、李家仁、楊均、朱建龍、鮑文朔、陳合益）；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科（黃航、翁志梁）

翁志梁，E-mail：wengzlwz@hotmail.com