趙新河

摘要：如何化解醫(yī)患沖突是我國(guó)法治建設(shè)中的一個(gè)難點(diǎn)問題。解決這一問題的基本路徑是：矯正過度市場(chǎng)化的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革導(dǎo)向，保證醫(yī)療服務(wù)的公益性與可及性，為醫(yī)患雙方平等奠定制度基礎(chǔ)；培育醫(yī)患雙方共認(rèn)的公平分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的法治理念，減少、避免醫(yī)患糾紛與沖突；創(chuàng)新醫(yī)患糾紛處理機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)患糾紛處理回歸法治軌道；完善醫(yī)患沖突應(yīng)急處理機(jī)制，解決法律規(guī)則的局限性與醫(yī)患糾紛發(fā)生、演變的復(fù)雜性之間的矛盾。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患沖突；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)療損害；化解機(jī)制

中圖分類號(hào)：D923文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1003-0751（2014）12-0058-04

近年來，國(guó)內(nèi)發(fā)生了多起患者因醫(yī)療糾紛而傷害醫(yī)務(wù)人員的惡性事件，該類事件已引起社會(huì)廣泛關(guān)注。如何解決醫(yī)患糾紛及其引發(fā)的醫(yī)患沖突，已成為我國(guó)社會(huì)管理和法治建設(shè)中的一個(gè)難點(diǎn)問題。引發(fā)醫(yī)患沖突的原因很多，如過度市場(chǎng)化的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)改）導(dǎo)向誘發(fā)醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張，以及醫(yī)療方追逐經(jīng)濟(jì)利益與患者實(shí)現(xiàn)健康利益之間產(chǎn)生矛盾；醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)與分擔(dān)存在分歧；一些患者對(duì)通過法律機(jī)制公平解決醫(yī)患糾紛缺乏信心，轉(zhuǎn)而尋求私力救濟(jì)；現(xiàn)有法律規(guī)則存在局限性，難以應(yīng)對(duì)醫(yī)患糾紛發(fā)生、演變的復(fù)雜性；等等。本文擬從上述原因著手，探討化解醫(yī)患沖突的對(duì)策，構(gòu)建相關(guān)法律應(yīng)對(duì)機(jī)制。

一、矯正過度市場(chǎng)化的醫(yī)改導(dǎo)向，

消除醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張?jiān)谖覈?guó)漸進(jìn)性的制度變遷過程中，存在著制度供給落后、制度安排不協(xié)調(diào)等問題，主要表現(xiàn)為新舊制度長(zhǎng)期并存、制度之間不協(xié)調(diào)以及制度缺失、制度真空等。①醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域制度安排與變遷的不足主要表現(xiàn)為，曾經(jīng)推行的過度市場(chǎng)化醫(yī)改與醫(yī)療保障制度安排的薄弱，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患利益沖突現(xiàn)象多發(fā)。在醫(yī)療服務(wù)過度市場(chǎng)化的政策導(dǎo)向和醫(yī)改模式下，出現(xiàn)了醫(yī)院運(yùn)行市場(chǎng)化、醫(yī)生待遇市場(chǎng)化的局面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)務(wù)人員之間為了追求經(jīng)濟(jì)效益而展開激烈競(jìng)爭(zhēng)。如果牟利取代醫(yī)療服務(wù)而成為醫(yī)院或醫(yī)師的首要目標(biāo)，醫(yī)療行為的規(guī)范性就難免受到掣肘，就容易出現(xiàn)以職業(yè)獨(dú)立性來掩蓋經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī)的情況。②同時(shí)，醫(yī)療保障制度的薄弱使得患者的醫(yī)療需求滿足程度主要取決于其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力，基本醫(yī)療服務(wù)演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品，出現(xiàn)了看病難、看病貴和因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療方追求經(jīng)濟(jì)利益與患者實(shí)現(xiàn)健康利益之間產(chǎn)生沖突，醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張。醫(yī)患關(guān)系緊張不僅導(dǎo)致醫(yī)患糾紛激增，而且增加了醫(yī)患糾紛的處理難度，成為引發(fā)醫(yī)患沖突的潛在因素。

市場(chǎng)不僅是資源配置、經(jīng)濟(jì)整合機(jī)制，而且是利益格局形成機(jī)制和社會(huì)結(jié)構(gòu)生成機(jī)制。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下社會(huì)和諧的基本要義是形成大體均衡的社會(huì)利益格局。醫(yī)患利益如何均衡是推行醫(yī)療體制改革時(shí)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮的問題。均衡醫(yī)患雙方利益需要從兩個(gè)方面著手：其一，貫徹“管制約束為主，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)為輔”的原則，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益分配中突出社會(huì)效益的權(quán)重比例，構(gòu)建更加合理的醫(yī)務(wù)人員收入體系，矯正變異的醫(yī)療服務(wù)模式，遏制醫(yī)療方的創(chuàng)收、牟利沖動(dòng)，以消除醫(yī)患關(guān)系結(jié)構(gòu)性緊張和醫(yī)患利益沖突，為醫(yī)患雙方法律地位平等提供結(jié)構(gòu)性制度支撐。其二，堅(jiān)守保證基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量這一衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律，使基本醫(yī)療服務(wù)和適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障由政府以公共產(chǎn)品的方式提供，而私人消費(fèi)屬性的醫(yī)療服務(wù)僅作為基本醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充。換言之，醫(yī)改應(yīng)當(dāng)回歸以公益性與可及性為軸心的導(dǎo)向。只有這樣，才能從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)患關(guān)系緊張的局面，促成共生、雙贏、和諧的醫(yī)患關(guān)系，有效避免或減少醫(yī)患矛盾糾紛，從而對(duì)化解醫(yī)患沖突起到釜底抽薪的作用。加強(qiáng)醫(yī)院安保措施和依法懲處暴力傷醫(yī)行為固然有其必要性，但并非化解醫(yī)患沖突的治本之策。

二、培養(yǎng)公平分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的法治理念，

減少醫(yī)患沖突所謂醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，是指醫(yī)療過程中存在的可能導(dǎo)致難以準(zhǔn)確預(yù)見、難以完全避免的“不確定結(jié)果”的危險(xiǎn)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展來看，許多疾病的病理機(jī)制尚不明晰，不少疾病的診治還處于嘗試階段，診療手段尚不能滿足人類維護(hù)生命健康的需求。從臨床診療實(shí)踐來看，疾病是在發(fā)展中逐步顯現(xiàn)其特征的，早期往往缺乏可以確診的排他性依據(jù)，因而完全做到診斷及時(shí)、正確尚難實(shí)現(xiàn)，醫(yī)療方只能且必須根據(jù)既有臨床資料進(jìn)行診治?？梢?，臨床診斷具有一定的“假說”色彩，相應(yīng)的治療則帶有嘗試性。筆者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)理論發(fā)展難以滿足實(shí)踐需求，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)具有規(guī)范性、探索性的基本特征，這決定了醫(yī)療方的注意義務(wù)在本質(zhì)上屬于“手段債務(wù)或過程債務(wù)”而非“結(jié)果債務(wù)”，亦即，我們只能要求醫(yī)療方恪守診療行為規(guī)范，而不能要求其保證治療效果。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)涉及患者安全問題，已引起國(guó)際醫(yī)療界的重視。實(shí)踐中，醫(yī)療方經(jīng)常用醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)來詮釋醫(yī)療失敗和抗辯醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任追究，而患者方則難以理解和認(rèn)同醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，其往往將不良醫(yī)療結(jié)果及醫(yī)療失敗直接歸因于醫(yī)療方的失職與醫(yī)療過錯(cuò)。醫(yī)患雙方截然不同的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)觀是引發(fā)醫(yī)患糾紛和沖突的重要因素之一。筆者認(rèn)為，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)然不能成為醫(yī)療方規(guī)避醫(yī)療過錯(cuò)法律責(zé)任的避風(fēng)港，但是，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的有效管理不僅意味著減少風(fēng)險(xiǎn)或保護(hù)人們免受風(fēng)險(xiǎn)影響，還意味著建立積極而富有活力的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制，并為人們承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)提供必要的資源。③如果由醫(yī)療方單方承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，則必將導(dǎo)致防御性醫(yī)療現(xiàn)象，從而對(duì)醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)發(fā)展造成妨害。醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中伴隨的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方之間乃至全社會(huì)進(jìn)行公平分配和分擔(dān)。

培育理性的醫(yī)療文化，使醫(yī)患雙方形成共同的依法公平分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的理念，是防范和化解醫(yī)患沖突必須直面的命題。筆者認(rèn)為，與現(xiàn)代科技勃興相伴而生的“被容許的危險(xiǎn)理論”，為促成公平分擔(dān)、合理分配醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的法治理念提供了基本理論支撐。該理論認(rèn)為，對(duì)于伴隨一定危險(xiǎn)，但對(duì)社會(huì)發(fā)展有益、必要的行為，如科研開發(fā)、體育競(jìng)技、醫(yī)療活動(dòng)等，法律應(yīng)根據(jù)其對(duì)人們生活的有益性、必要性而容許其在一定限度內(nèi)產(chǎn)生一定的不利結(jié)果，對(duì)此結(jié)果不以過失論之。并非所有的危險(xiǎn)行為都在法律規(guī)范的禁止之列，只有超出社會(huì)容忍度的危險(xiǎn)行為，才有運(yùn)用法律加以禁止的必要。④“被容許的危險(xiǎn)理論”遵循利益衡量和利害權(quán)衡原則，其所容許的危險(xiǎn)主要包括兩層含義：一是危險(xiǎn)行為是否被容許實(shí)施，這是行為界限；二是該行為的危險(xiǎn)結(jié)果能否被容忍，這是結(jié)果界限。

處理醫(yī)療糾紛事件，應(yīng)當(dāng)以正當(dāng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)為由而免予責(zé)罰醫(yī)療方，還是以醫(yī)療過錯(cuò)來追究醫(yī)療方的責(zé)任？對(duì)此，筆者認(rèn)為要從四個(gè)方面進(jìn)行判斷：（1）事件中的醫(yī)療措施是否符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論發(fā)展水平并在臨床實(shí)踐中得到公認(rèn)。（2）該醫(yī)療措施的實(shí)施是否遵循了生命安全、健康保護(hù)、醫(yī)療成本等方面的利益衡量原則。（3）實(shí)施該醫(yī)療措施是否風(fēng)險(xiǎn)較小，是否進(jìn)行了利害權(quán)衡。（4）該醫(yī)療措施的實(shí)施是否充分尊重了患者方的知情同意權(quán)。符合上述要求的醫(yī)療措施具有正當(dāng)性，從法律上考量，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為行為人盡到了醫(yī)療注意義務(wù)，其行為即使產(chǎn)生了不良醫(yī)療結(jié)果，也應(yīng)認(rèn)定為正常醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而不以醫(yī)療過失論處。

培育公平分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的法治理念，需要充分發(fā)揮法制的引領(lǐng)和規(guī)范作用。建議我國(guó)在《侵權(quán)責(zé)任法》關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任的相關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，建立能夠充分體現(xiàn)臨床醫(yī)療的風(fēng)險(xiǎn)特征的醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任界定規(guī)則，引導(dǎo)醫(yī)患糾紛裁決部門及醫(yī)患雙方合理確定醫(yī)療方的責(zé)任比例、賠償范圍和賠償限額。醫(yī)患糾紛中醫(yī)療損害因果關(guān)系的“多因一果”特征，醫(yī)療過錯(cuò)判定標(biāo)準(zhǔn)的層次性、地域性、時(shí)間性等，均應(yīng)在立法上受到足夠的重視。

三、創(chuàng)新醫(yī)患糾紛處理機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)患糾紛的

化解回歸法治軌道人們對(duì)法律規(guī)則和法律秩序的自覺遵守與維護(hù)，是以對(duì)法律的認(rèn)同、信任、信仰為基本前提的?，F(xiàn)實(shí)中一些地方醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)患矛盾凸顯，醫(yī)患糾紛中患者方舍棄鑒定、調(diào)解、民事訴訟等法定維權(quán)程序，而采取圍堵醫(yī)院、圍攻醫(yī)生、雇傭“醫(yī)鬧”等方式進(jìn)行私力救濟(jì)，這與患者方對(duì)現(xiàn)行醫(yī)患糾紛處理機(jī)制不夠信任甚至喪失信心有密切關(guān)系。鑒于此，必須創(chuàng)新醫(yī)患糾紛處理機(jī)制，增強(qiáng)民眾追訴違規(guī)醫(yī)療行為的信心，引導(dǎo)醫(yī)患糾紛處理回歸法治軌道，使通過正當(dāng)法律程序解決醫(yī)患糾紛成為醫(yī)患雙方的自覺選擇。筆者認(rèn)為，創(chuàng)新醫(yī)患糾紛處理機(jī)制，需要從以下三個(gè)方面著手。

1.要求醫(yī)療行業(yè)公開醫(yī)療規(guī)則和醫(yī)療事實(shí)

醫(yī)學(xué)在科研和技術(shù)操作方面表現(xiàn)出高度的專業(yè)性、統(tǒng)一性和隱秘性。實(shí)踐中診療規(guī)則的制定、執(zhí)行和解讀由醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部掌控，或者說由醫(yī)療界“圈內(nèi)壟斷”；醫(yī)療行為（以手術(shù)類操作為典型）往往以“暗箱操作”的隱秘方式進(jìn)行。醫(yī)療方可以輕松地用其編制的病歷資料來應(yīng)對(duì)外界審查，而患者方事后復(fù)制的病歷可能已被醫(yī)療方出于自我保護(hù)或推卸責(zé)任的動(dòng)機(jī)而進(jìn)行了“定向加工”，這種被加工過的病歷的真實(shí)性令人擔(dān)憂。在這種情況下，相關(guān)部門以外在監(jiān)督、事后監(jiān)督形式展開的醫(yī)療行為規(guī)范性判斷和醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任認(rèn)定，必然面臨標(biāo)準(zhǔn)困惑和事實(shí)存疑兩大難題。如果患者方和第三方不能打破醫(yī)療界的“圈內(nèi)壟斷”而取得實(shí)質(zhì)意義上的話語權(quán)，就會(huì)導(dǎo)致訴訟陷入僵局、糾紛久拖難決，進(jìn)而導(dǎo)致患者方對(duì)經(jīng)由法定機(jī)制公正處理醫(yī)患糾紛失去信心，一些患者就會(huì)轉(zhuǎn)而尋求私力救濟(jì)，最終引發(fā)醫(yī)患沖突。筆者認(rèn)為，公開醫(yī)療規(guī)則和醫(yī)療事實(shí)，以公開促公正，是解決上述難題的基本路徑。只有使醫(yī)療行業(yè)向社會(huì)公開醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，才能實(shí)現(xiàn)法律規(guī)則與醫(yī)療規(guī)則的無縫對(duì)接和法律監(jiān)督向醫(yī)療領(lǐng)域的充分延伸，才能避免醫(yī)療責(zé)任研判對(duì)醫(yī)療責(zé)任鑒定和醫(yī)療專家的過度依賴。同時(shí)，我國(guó)應(yīng)當(dāng)修改現(xiàn)行病歷管理法規(guī)，規(guī)定病歷對(duì)患者即時(shí)、完全公開，醫(yī)療事實(shí)對(duì)患者方完全透明。這既可以避免患者因?qū)踞t(yī)療事實(shí)存疑而引起醫(yī)患糾紛，也可以為醫(yī)患糾紛的公正處理奠定事實(shí)基礎(chǔ)。

2.重構(gòu)醫(yī)患糾紛裁決機(jī)制的總體布局和裁決人員的專業(yè)配置

醫(yī)患糾紛裁決機(jī)制的布局中，應(yīng)當(dāng)限制醫(yī)患雙方協(xié)商和醫(yī)療訴訟而推廣醫(yī)療仲裁。裁決人員的專業(yè)配置上，應(yīng)當(dāng)注重法學(xué)與醫(yī)學(xué)的結(jié)合。

第一，限制醫(yī)患雙方協(xié)商。目前，采取協(xié)商的方式處理醫(yī)患糾紛往往是在醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱、事實(shí)不清、責(zé)任不明的情況下，違背自愿和公平原則進(jìn)行的。在協(xié)商過程中，醫(yī)療方往往利用證據(jù)和專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢(shì)，誤導(dǎo)或迫使患者方作出讓步，患者方則通過各種非正當(dāng)?shù)乃搅葷?jì)手段對(duì)醫(yī)療方施壓，這就難免引發(fā)醫(yī)患沖突。此種醫(yī)患沖突與現(xiàn)行法律對(duì)醫(yī)患協(xié)商沒有設(shè)定必要的行為界限有直接關(guān)聯(lián)。鑒于此，筆者建議修訂相關(guān)立法，將醫(yī)患協(xié)商的范圍限定為三類糾紛，即事實(shí)無爭(zhēng)議的糾紛，侵犯患者知情同意權(quán)和隱私權(quán)且無須醫(yī)療專業(yè)鑒定的糾紛，索賠金額在一定限度內(nèi)的糾紛。

第二，推行醫(yī)患糾紛仲裁。醫(yī)患糾紛仲裁又稱醫(yī)事仲裁，其對(duì)化解醫(yī)患糾紛具有諸多優(yōu)勢(shì)。由法律專家和醫(yī)學(xué)專家共同組成仲裁庭是實(shí)現(xiàn)仲裁人員專業(yè)配置上法學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合的便捷路徑，其制度成本低，且仲裁庭可對(duì)醫(yī)療事實(shí)認(rèn)定、過錯(cuò)責(zé)任界定、賠償數(shù)額確定等進(jìn)行一體化處理，兼顧了效率和公正。醫(yī)事仲裁對(duì)第三方技術(shù)資源的借助呈開放態(tài)勢(shì)，可以從容應(yīng)對(duì)各類醫(yī)患糾紛并跟進(jìn)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展。醫(yī)事仲裁的非對(duì)抗性有利于修復(fù)醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患沖突和對(duì)抗。我國(guó)已經(jīng)試行多年的第三方調(diào)解機(jī)制并未收到充分化解醫(yī)患沖突的理想社會(huì)效果，而仲裁制度具有第三方調(diào)解機(jī)制所不具備的優(yōu)勢(shì)：醫(yī)事仲裁既有接近司法的規(guī)范程序、規(guī)則和強(qiáng)制執(zhí)行力，又可以面向全國(guó)受理案件、遴選仲裁員，從而有助于消除患者方對(duì)地域保護(hù)和行業(yè)保護(hù)的顧慮。另外，醫(yī)療訴訟存在高成本、低效率的缺憾，其不宜作為解決醫(yī)患糾紛的主要法律程序。筆者認(rèn)為，我國(guó)立法可以將醫(yī)事仲裁設(shè)定為醫(yī)患糾紛訴訟的前置程序，實(shí)行半開放式的醫(yī)療訴訟制度。

第三，改進(jìn)醫(yī)患糾紛審判機(jī)制。應(yīng)當(dāng)著重從樹立審判權(quán)威、提升訴訟效率兩方面，對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療糾紛審判機(jī)制進(jìn)行改進(jìn)。改進(jìn)的目的是擺脫鑒定依賴，走出“逢案必鑒”的誤區(qū)。由法官和醫(yī)學(xué)專家共同組成的醫(yī)患糾紛合議庭，具備醫(yī)學(xué)和法律雙重認(rèn)知能力，其足以取代鑒定機(jī)構(gòu)，完成對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)責(zé)任的認(rèn)定。只有必須借助專門技術(shù)設(shè)施進(jìn)行實(shí)驗(yàn)的事項(xiàng)（如病歷的文書痕跡辨認(rèn)以及傷殘?jiān)颉⑺劳鲈虼_定等），才需要委托鑒定。侵犯患者知情同意權(quán)、隱私權(quán)之類的醫(yī)患糾紛，其中的事項(xiàng)無須鑒定。

3.重構(gòu)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定機(jī)制

醫(yī)療損害責(zé)任鑒定意見對(duì)處理醫(yī)患糾紛發(fā)揮著技術(shù)支撐和證據(jù)的作用。醫(yī)療結(jié)果與醫(yī)療行為之間不能形成一一對(duì)應(yīng)的映射關(guān)系，醫(yī)療責(zé)任鑒定屬于行為類鑒定，應(yīng)當(dāng)從醫(yī)療過程而不是從醫(yī)療結(jié)果來判斷醫(yī)療責(zé)任。⑤也就是說，醫(yī)療損害責(zé)任鑒定需要通過病歷分析來再現(xiàn)、推斷、認(rèn)定既往醫(yī)療事實(shí)，并在此基礎(chǔ)上運(yùn)用法學(xué)上的主觀過失、因果關(guān)系、舉證責(zé)任規(guī)則等對(duì)醫(yī)療方有無過錯(cuò)、責(zé)任大小作出認(rèn)定。顯然，該類鑒定需要具備豐富臨床醫(yī)療知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療專家與法律專業(yè)人士共同完成，這是對(duì)鑒定人身份的要求。重視臨床醫(yī)學(xué)專家的意見并吸收律師參與，是國(guó)外醫(yī)療責(zé)任鑒定的主要做法。我國(guó)目前由醫(yī)學(xué)會(huì)組織實(shí)施的醫(yī)療事故鑒定中雖然有臨床醫(yī)學(xué)專家參與，但缺乏法律專業(yè)人士參加。我國(guó)醫(yī)療事故鑒定因缺乏中立性而飽受詬病，加上《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后醫(yī)療事故賠償逐漸被醫(yī)療損害賠償取代，導(dǎo)致該類鑒定在法律上雖未被明確廢止，但事實(shí)上已經(jīng)淡出了司法領(lǐng)域。目前，審判機(jī)關(guān)主要倚重醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定來認(rèn)定醫(yī)療損害責(zé)任，該類鑒定由法醫(yī)單獨(dú)實(shí)施，但法醫(yī)既非法律專家也非臨床醫(yī)學(xué)專家，其作出的醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定有時(shí)嚴(yán)重偏離臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)與法學(xué)相結(jié)合的醫(yī)療責(zé)任鑒定規(guī)律。從審判實(shí)踐來看，醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定意見權(quán)威性不足的弊端已日益顯現(xiàn)。鑒于此，重新建構(gòu)醫(yī)療損害責(zé)任鑒定機(jī)制，使鑒定人員的專業(yè)配置符合鑒定需求，已勢(shì)在必行。

四、完善醫(yī)患沖突應(yīng)急處理機(jī)制，應(yīng)對(duì)

醫(yī)患沖突的高風(fēng)險(xiǎn)性法律規(guī)則的局限性及醫(yī)患糾紛演變的復(fù)雜性，決定了醫(yī)患沖突具有難以預(yù)見的高風(fēng)險(xiǎn)性。我國(guó)目前解決醫(yī)患糾紛的主要方式是民事訴訟，由于訴訟中很多事項(xiàng)的查明都依賴鑒定，所以醫(yī)患糾紛案件的審結(jié)期限一般是一至兩年甚至長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，患者及其家屬往往因此產(chǎn)生焦慮心理。群體焦慮心理的感染力極強(qiáng)，如果在一個(gè)特定社會(huì)系統(tǒng)中尚未建立起完善的心理疏導(dǎo)機(jī)制和制度化的利益表達(dá)與實(shí)現(xiàn)機(jī)制，社會(huì)成員就極易尋找非理性化的渠道，發(fā)泄其不滿情緒。⑥實(shí)踐中患者方索要“說法”的急切性與法律程序的過程性之間存在矛盾，會(huì)導(dǎo)致患者方隨時(shí)采取法外非理性手段，企圖借助輿論和“法庭外壓力”來快速實(shí)現(xiàn)利益訴求。法律規(guī)范具有相對(duì)滯后性，其難以及時(shí)應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的醫(yī)患糾紛，這就要求立法構(gòu)建比較確定的因果聯(lián)系判斷規(guī)則，進(jìn)而形成一般的可操作性規(guī)則，藉此能夠?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行精確的估計(jì)和規(guī)制、分配、救濟(jì)?，F(xiàn)代社會(huì)中風(fēng)險(xiǎn)的形成、流動(dòng)與擴(kuò)散具有很大的不確定性，這些一般性規(guī)則的構(gòu)建已迫在眉睫。⑦

具有高度抽象性的法律規(guī)則難以對(duì)解決復(fù)雜多樣的醫(yī)患糾紛進(jìn)行精準(zhǔn)指引；醫(yī)患糾紛裁判者掌握的技能和知識(shí)有限；各類患者對(duì)索賠結(jié)果的期望具有不確定性，其對(duì)維權(quán)方式也各有偏好。這些都是可能引發(fā)醫(yī)患沖突的潛在因素。由于存在諸多不確定因素和變量，一些醫(yī)患沖突中究竟是“患者被侵權(quán)”還是“醫(yī)者被侵權(quán)”，也會(huì)成為令人困惑的問題。有學(xué)者指出，社會(huì)系統(tǒng)的復(fù)雜性和偶然性的高度抽象、綜合，必將引發(fā)制度風(fēng)險(xiǎn)，無論是冒險(xiǎn)型還是安全型制度設(shè)計(jì)，都可能蘊(yùn)含運(yùn)轉(zhuǎn)失靈或由于設(shè)計(jì)者相對(duì)無知而導(dǎo)致決策失誤的風(fēng)險(xiǎn)。⑧為了應(yīng)對(duì)醫(yī)患沖突的潛在風(fēng)險(xiǎn)，我國(guó)必須建立健全相關(guān)應(yīng)急處理機(jī)制。該機(jī)制要采取多元化應(yīng)對(duì)策略，遵循政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、可順不可激、可解不可結(jié)、可散不可聚的原則，控制醫(yī)患沖突，避免沖突升級(jí)，爭(zhēng)取將醫(yī)患沖突的化解導(dǎo)入規(guī)范性渠道。

注釋

①參見劉婧：《風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)代社會(huì)的重要特征》，《東岳論叢》2005年第1期。②參見楊彪：《公共政策、醫(yī)療行為與責(zé)任配置——關(guān)于醫(yī)療損害責(zé)任制度績(jī)效的觀察和評(píng)論》，《現(xiàn)代法學(xué)》2011年第5期。③參見[英]安東尼·吉登斯：《第三條道路：社會(huì)民主主義的復(fù)興》，鄭戈譯，北京大學(xué)出版社，2000年，第121頁。④參見游偉、謝錫美：《信賴原則及其在過失犯罪中的運(yùn)用》，《法律科學(xué)》2001年第5期。⑤參見劉鑫、高鵬志：《醫(yī)療過錯(cuò)鑒定規(guī)則體系研究》，《證據(jù)科學(xué)》2012年第3期。⑥張義清：《社會(huì)群體性事件的形成機(jī)理與法治對(duì)策》，《法治研究》2011年第2期。⑦參見李晟：《面向社會(huì)管理的法律實(shí)證》，《法學(xué)》2013年第4期。⑧參見勞東燕：《公共政策與風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的刑法》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2007年第3期。

責(zé)任編輯：鄧林