高軍輝 閆曉強(qiáng) 劉蔚 吳敬峰 溫志強(qiáng) 白曉亮

右美托咪定對(duì)止血帶血流動(dòng)力學(xué)變化的影響觀察

高軍輝 閆曉強(qiáng) 劉蔚 吳敬峰 溫志強(qiáng) 白曉亮

目的 探討右美托咪定對(duì)止血帶引起的血流動(dòng)力學(xué)變化的影響。方法 選取60例在腰硬聯(lián)合麻醉下行單膝交叉韌帶人工重建術(shù)的患者，隨機(jī)分成右美托咪定組和0.9%氯化鈉溶液組，每組30例。腰硬聯(lián)合麻醉后注入相應(yīng)藥物，觀察不同時(shí)間段平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度。結(jié)果 2組患者使用藥品比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與給藥前相比，0.9%氯化鈉溶液組平均動(dòng)脈壓在松止血帶前上升，之后下降，心率在松止血帶后1 min明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);右美托咪定組平均動(dòng)脈壓在松止血帶前下降，之后明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者心率變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者血氧飽和度變化比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 右美托咪定可提高松止血帶后的血壓下降程度，因此在腰硬聯(lián)合麻醉下采用止血帶時(shí)不提倡采用右美托咪定。

右美托咪定;止血帶;血流動(dòng)力學(xué)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取保定市骨科醫(yī)院、邯鄲市第四醫(yī)院和保定市第一中心醫(yī)院2013年4月至2015年4月收治的在腰硬聯(lián)合麻醉下行單膝交叉韌帶人工重建術(shù)患者60例，本次研究已報(bào)批醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，入選病例均簽署《知情同意書(shū)》，且無(wú)嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病。60例患者隨機(jī)分成2組，其中右美托咪定組30例，男16例，女14例;年齡19～56歲，平均年齡(38±5)歲;身高156～179 cm;體重52～86 kg。0.9%氯化鈉溶液組30例，男18例，女12例;年齡20～55歲，平均年齡(39±5)歲;身高 154～183 cm;體重 53～85 kg。2組性別比、年齡、體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者進(jìn)入手術(shù)室后，均常規(guī)行血壓、脈搏等常規(guī)監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路后行腰硬聯(lián)合麻醉，常規(guī)留置導(dǎo)管，待患者麻醉平面穩(wěn)定后靜脈分別注入右美托咪定或0.9%氯化鈉溶液，注入藥物:右美托咪定組藥物注入速度為 0.5 μg/kg，0.9%氯化鈉溶液組注入同樣體積的藥物，控制藥物輸入速度，確保8～10 min內(nèi)輸注完畢。2組患者輸注完畢后開(kāi)始行止血帶充血。

1.3 觀察指標(biāo)［9］觀察并記錄給藥前、止血帶充氣前、松止血帶前、松止血帶后 1 min、3 min、5 min、10 min平均動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者使用藥品比較 右美托咪定組有5例使用阿托品，2例使用麻黃堿;0.9%氯化鈉溶液組無(wú)1例使用麻醉藥物。2組使用藥品比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者使用藥品比較 n=30，例(%)

2.2 2組患者平均動(dòng)脈壓比較 0.9%氯化鈉溶液組止血帶充氣前至松止血帶后10 min，與給藥前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);松止血帶后1 min與松止血帶前相比，平均動(dòng)脈壓明顯下降，之后逐步恢復(fù)至給藥前的水平;右美托咪定組松止血帶后1 min至松止血帶后5 min，與給藥前和止血帶充氣前相比，平均動(dòng)脈壓明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與0.9%氯化鈉溶液組相比，右美托咪定組在止血帶充氣前至松止血帶后10 min平均動(dòng)脈壓均明顯下降(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者平均動(dòng)脈壓變化比較n=30，mm Hg，±s

表2 2組患者平均動(dòng)脈壓變化比較n=30，mm Hg，±s

3 80.41 ±0.79 81.09 ±0.85 81.46 ±1.00 0.9%氯化鈉溶液組 90.46 ±1.00 91.06 ±1.10 96.47 ±1.02 86.69 ±0.66 88.50 ±0.67 92.30 ±0.93 91.05 ±1.05 t值 5.647 12.365 11.584 12.658 11.544 9.687 12.445右美托咪定組 90.25 ±0.89 88.49 ±1.20 86.74 ±1.05 79.64 ±0.6 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 2組患者心率比較 0.9%氯化鈉溶液組松止血帶前與給藥前、止血帶充氣前相比，心率明顯上升(P＜0.05)，其余各時(shí)間無(wú)明顯變化，松止血帶后3 min至松止血帶后5 min期間心率逐漸下降，基本與止血帶充氣前持平;右美托咪定組止血帶充氣前、松止血帶前、松止血帶后3 min至松止血帶后5 min于給藥前相比，心率明顯下降(P＜0.05)。松止血帶后1 min與松止血帶前相比，心率雖有上升跡象，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。2組患者相比，0.9%氯化鈉溶液組在止血帶充氣前至松止血帶后1 min期間心率下降明顯(P＜0.05)，松止血帶后3 min至松止血帶后5 min雖有所下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者心率變化比較n=30，次/min，±s

表3 2組患者心率變化比較n=30，次/min，±s

2 70.92 ±1.15 67.58 ±1.63 6.07 ±1.50 0.9%氯化鈉溶液組 78.59 ±1.04 75.63 ±1.13 76.91 ±1.98 82.04 ±1.47 76.88 ±1.23 75.69 ±1.10 75.04 ±1.25 t值 6.471 16.254 14.568 15.327 14.477 13.487 16.5右美托咪定組 78.36 ±1.32 66.47 ±0.97 70.48 ±2.06 72.09 ±1.8 74 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 2組患者血氧飽和度比較 0.9%氯化鈉溶液組松止血帶前與給藥前和止血帶充氣前相比，血氧飽和度明顯下降(P＜0.05)，其他時(shí)間段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。右美托咪定組除給藥前、止血帶充氣前、松止血帶前血氧飽和度有顯著變化外，其他時(shí)間段均無(wú)明顯變化，且2組間相比差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者血氧飽和度變化比較n=30，%，±s

表4 2組患者血氧飽和度變化比較n=30，%，±s

6 99.01 ±0.68 99.13 ±0.44 97.03 ±0.43 0.9%氯化鈉溶液組 98.59 ±0.32 98.60 ±0.19 98.56 ±0.43 97.75 ±0.51 99.02 ±0.65 99.18 ±0.27 99.89 ±0.50 t值右美托咪定組 98.55 ±0.23 98.17 ±0.28 98.22 ±0.22 97.76 ±0.3 4.685 5.942 4.843 6.412 5.457 5.674 5.482 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

止血帶在臨床上的應(yīng)用十分廣泛，但是關(guān)于止血帶所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變機(jī)制卻尚未清晰，臨床研究發(fā)現(xiàn)，其引起的血流動(dòng)力學(xué)升高可能與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮有關(guān)［10］?？蓸?lè)定是一種腎上腺素受體激動(dòng)劑，可減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮強(qiáng)度，但是可能導(dǎo)致松止血帶后的血壓下降，右美托咪的作用機(jī)制相似，同樣具有鎮(zhèn)靜作用，理論上也可以減輕血流動(dòng)力學(xué)上升程度，或者加重松止血帶之后的血壓下降［10，11］。

本結(jié)果顯示，0.9%氯化鈉溶液組的平均動(dòng)脈壓和心率松止血帶前和給藥前、止血帶充氣前相比，雖有上升，但變化不明顯，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，這可能與止血帶持續(xù)時(shí)間較短或麻醉不當(dāng)有關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，止血帶所引起的心血管反應(yīng)，不同麻醉方式會(huì)有不同的表現(xiàn)，一般全麻的表現(xiàn)更加明顯，而且要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于蛛網(wǎng)膜下麻醉和硬膜外麻醉［11］。從表2可以看出，右美托咪定組和0.9%氯化鈉溶液組松止血帶后與止血帶充氣前相比，均有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，之后基本逐漸上升，0.9%氯化鈉溶液組在松止血帶后5 min時(shí)，與止血帶充氣前基本持平，但是右美托咪定組從松止血帶后1 min至松止血帶后5 min，始終低于0.9%氯化鈉溶液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這表明右美托咪定可使送止血帶之后的血壓下降程度加大，雖然2組使用麻黃堿的例數(shù)相近，但是右美托咪定組中有部分患者出現(xiàn)惡心、頭暈等癥狀，這一表現(xiàn)與右美托咪定導(dǎo)致血壓急劇下降有關(guān)，應(yīng)當(dāng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的重視。表3中，0.9%氯化鈉溶液組的心率在松止血帶前與給藥前、止血帶充氣前相比，上升并不明顯，但是松止血帶后1 min與之前相比，上升顯著，之后逐漸下降，在松止血帶后5 min與止血帶充氣前基本持平，右美托咪定組在止血帶充氣前、松止血帶前、松止血帶后3 min～10 min均持續(xù)下降，雖然在松止血帶后1 min有上升跡象，但總體低于0.9%氯化鈉溶液組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。這一結(jié)果說(shuō)明右美托咪定能夠降低心率，送止血帶后出現(xiàn)的心率上升可能與血壓下降引起的代償性反應(yīng)有關(guān)。由于右美托咪定組的心率升高程度小于0.9%氯化鈉溶液組，而且2組在松止血帶后1 min相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，這也說(shuō)明右美托咪定可抑制代償性反應(yīng)，這也是其加重送止血帶之后血壓下降的主要原因。表4可以看出，2組各時(shí)間點(diǎn)的血氧飽和度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明右美托咪定不會(huì)影響正常呼吸，或?qū)粑a(chǎn)生抑制作用，但是0.9%氯化鈉溶液組松止血帶后血氧飽和度下降明顯，但是之后逐漸恢復(fù)，右美托咪定組的無(wú)此變化特點(diǎn)，可能與下肢缺血造成的肺損傷有關(guān)，肺損傷后正常的氣體交換收到影響，導(dǎo)致血氧飽和度下降，但是患者自身的調(diào)節(jié)作用使其逐漸恢復(fù)正常，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用使得血氧飽和度持續(xù)較低。

綜上所述，在腰硬聯(lián)合麻醉下止血帶所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變并不明顯，右美托咪定可導(dǎo)致送止血帶后的血壓下降程度加大，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大的波動(dòng)，這一點(diǎn)對(duì)于心血管疾病的患者尤其不利，因此在腰硬聯(lián)合麻醉的情況下，靜脈泵入右美托咪定可加重血流動(dòng)力學(xué)的改變，并不建議采用下肢止血帶方式。

1 鐘和英，李文輝，田剛，等.右美托咪定對(duì)下肢手術(shù)使用止血帶的血流動(dòng)力學(xué)的影響.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，13:2096-2099.

2 李永華，陳巍，羊黎曄，等.右美托咪定抑制全麻下止血帶相關(guān)反應(yīng)的臨床研究.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30:118-121.

3 李正鋼，吳秀英.右美托咪定對(duì)止血帶引起的血流動(dòng)力學(xué)變化的影響.實(shí)用藥物與臨床，2014，17:988-991.

4 任志明.右美托咪定聯(lián)合靜脈麻醉藥對(duì)止血帶應(yīng)用期血流動(dòng)力學(xué)變化的影響.大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，19:125-129.

5 莫偉波，黎必萬(wàn)，梁軍，等.右美托咪定對(duì)應(yīng)用氣壓止血帶行下肢手術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2012，26:1218-1220.

6 李正鋼，吳秀英，孫震，等.右美托咪定用于腰-硬聯(lián)合麻醉下下肢止血帶手術(shù)的效果.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30:914-916.

7 張傳驤.右美托咪定與瑞芬太尼對(duì)氣壓止血帶反應(yīng)的效果比較.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40:27-28.

8 任志明，周峰，楊海濤，等.右美托咪定聯(lián)合靜脈麻醉藥抑制止血帶引起的高血壓的臨床觀察.現(xiàn)代藥物與臨床，2014，29:169-173.

9 趙虹茵，鐘慧嬌，王小玲，等.下肢止血帶使用時(shí)間對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及組織代謝影響的研究.護(hù)理研究，2012，26:3209-3210.

10 單立新.肌肉注射甲氧明對(duì)下肢手術(shù)松止血帶后血流動(dòng)力學(xué)的影響.中國(guó)臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2013，18:202-204.

11 夏德國(guó)，楊柳青.右旋美托嘧啶對(duì)止血帶引起的高血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的影響.吉林醫(yī)學(xué)，2013，34:7174-7175.

R 605.972

A

1002－7386(2015)21－3261－03

10.3969/j.issn.1002 －7386.2015.21.020

071000 河北省保定市骨科醫(yī)院骨科(高軍輝);河北省邯鄲市第四醫(yī)院麻醉科(閆曉強(qiáng))，透析科(劉蔚)，外二科(溫志強(qiáng));河北省保定市第四醫(yī)院骨科(吳敬峰);河北省保定市第一中心醫(yī)院骨五科(白曉亮)

止血帶是一種用于四肢出血止血的有效方法，借助外力壓迫作用阻斷血行，達(dá)到止血的目的，但長(zhǎng)時(shí)間使用或操作不當(dāng)就會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體缺血性壞死，造成血流動(dòng)力學(xué)改變［1－3］。為有效抑制使用止血帶時(shí)出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)改變，需要使用一些輔助藥物來(lái)達(dá)到緩解、鎮(zhèn)痛的作用，消除止血帶帶來(lái)的不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛類藥物在阻斷血流動(dòng)力學(xué)上升的同時(shí)，也有可能造成血流動(dòng)力學(xué)下降，因此，需要謹(jǐn)慎選取鎮(zhèn)痛類藥物，消除止血帶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不良影響［4，5］。右美托咪定是一種幾乎無(wú)色的透明液體，主要成分為鹽酸右美托咪定和氯化鈉，可用于全麻或機(jī)械通氣患者的全身鎮(zhèn)靜［6－8］。為探討右美托咪定對(duì)止血帶引起的血流動(dòng)力學(xué)變化的影響，本文選取60例在腰硬聯(lián)合麻醉下行單膝交叉韌帶人工重建術(shù)的患者，結(jié)果報(bào)告如下。

2015－04－11)