面頸部脂肪分區(qū)結(jié)構(gòu)的解剖研究及應(yīng)用進(jìn)展

公美華, 楊大平, 李 寧

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綜 述

面頸部脂肪分區(qū)結(jié)構(gòu)的解剖研究及應(yīng)用進(jìn)展

公美華, 楊大平, 李 寧

面頸部脂肪分區(qū); 面頸部老化; 面頸部年輕化; 溝槽; 結(jié)構(gòu)性脂肪移植

人們一直認(rèn)為面部和軀體的皮下脂肪層是一個(gè)連續(xù)的層次。然而RJ Rohrich等應(yīng)用尸體解剖研究了面頸部的脂肪層，通過對(duì)皮下脂肪層進(jìn)行組織染色，發(fā)現(xiàn)皮下脂肪層被染料分區(qū)染色，起自淺表筋膜、止于真皮的纖維間隔，將皮下脂肪層分隔成不同的脂肪分區(qū)，從而證實(shí)了“面部皮下脂肪層不是一個(gè)融合的、連續(xù)的層次，而是高度局限在固定區(qū)域或間隔內(nèi)”的理論[1-3]。纖維間隔形成了脂肪分區(qū)間的互聯(lián)框架，限制了面部的剪切力，通過防止面部活動(dòng)過程中血管撕裂，這些纖維間隔可能發(fā)揮穩(wěn)定皮膚精細(xì)血供的作用[2]。對(duì)面頸部脂肪分區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的深入研究，將會(huì)有助于找到精確、有效、安全、可重復(fù)地進(jìn)行結(jié)構(gòu)性脂肪移植的方法。

1 面頸部脂肪分區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)及毗鄰關(guān)系

1.1 頰脂肪分區(qū) 由內(nèi)側(cè)、中間、外側(cè)顳-頰3個(gè)獨(dú)立的脂肪分區(qū)組成。內(nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)位于鼻唇溝外側(cè)，眼輪匝肌限制韌帶是其上界，下頰脂肪分區(qū)為其下界。面靜脈沿著內(nèi)側(cè)頰部脂肪分區(qū)的深面走行，與面動(dòng)脈之間有一定距離；中間頰脂肪分區(qū)位于腮腺的內(nèi)側(cè)，其上部與顴大肌附著，在顴大肌韌帶處這3個(gè)頰脂肪分區(qū)的纖維間隔匯合，形成高密度附著區(qū)。纖維間隔邊界融合可以通過斷層掃描，進(jìn)行劃分。中間頰脂肪分區(qū)與內(nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)毗鄰，他們的纖維間隔融合成致密的筋膜網(wǎng)，此處與顴大肌韌帶、腮腺咬肌韌帶的位置相對(duì)應(yīng)。來自面橫動(dòng)脈的穿支穿行于中頰部纖維間隔內(nèi)，構(gòu)成中頰脂肪分區(qū)的內(nèi)側(cè)界。外側(cè)顳頰脂肪分區(qū)最大，位于腮腺的淺層，與顳脂肪分區(qū)相鄰。是耳前切口除皺術(shù)中，位置最先發(fā)生改變的脂肪分區(qū)。來自顳淺動(dòng)脈的穿支穿行于外側(cè)顳頰纖維間隔內(nèi)，成為外側(cè)顳頰脂肪分區(qū)的內(nèi)側(cè)邊界[1-3]。1.2 鼻唇溝脂肪分區(qū) 鼻唇溝脂肪分區(qū)位于中部頰脂肪分區(qū)前方，與下頰脂肪分區(qū)重疊。上界為口輪匝肌限制韌帶，位于口輪匝肌脂肪分區(qū)的內(nèi)側(cè)，與顴大肌下方止點(diǎn)相交。內(nèi)眥動(dòng)脈發(fā)出很多穿支穿行于鼻唇溝纖維間隔內(nèi)進(jìn)入皮膚。年齡和性別對(duì)鼻唇溝脂肪分區(qū)的影響不大，但在一些尸體解剖上，鼻唇溝脂肪分區(qū)與內(nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)的重疊程度有區(qū)別[1-4]。1.3 深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū) 其為深部脂肪分區(qū)，外界為顴大肌和頰脂肪墊，內(nèi)界為鼻基底周圍的梨形韌帶，上界是眼輪匝肌韌帶，下界是口輪匝肌下脂肪室；淺面是表淺內(nèi)側(cè)、中部頰脂肪分區(qū)，深部是上頜骨骨膜。環(huán)繞著提口角肌[5-6],主要血供來源于眶下血管，面橫動(dòng)脈和內(nèi)眥動(dòng)脈分出小的分支營(yíng)養(yǎng)深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)，眶下動(dòng)脈斷裂或者栓塞，會(huì)阻斷深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)主干血供，可能引起前頰凸起降低或消失。2011年，B Ristow指出上頜骨骨膜和深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)之間的潛在空間可能是面部年輕化的位點(diǎn)，RJ Rohrich將其命名為Ristow′s space，是應(yīng)用自體脂肪移植進(jìn)行面部年輕化的獨(dú)立區(qū)域。擴(kuò)容深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)可以達(dá)到增加顴突前方凸起、改善鼻唇溝、糾正下瞼V型-畸形、重建年輕頰部外觀的效果。2006年，JM Stuzin指出，外側(cè)頰脂肪分區(qū)形態(tài)隨著年齡增加會(huì)發(fā)生變形，但擴(kuò)容外側(cè)頰脂肪室，無(wú)法增加顴突凸起。在對(duì)SMAS進(jìn)行操作時(shí)，可以改善外側(cè)頰脂肪區(qū)的外形。1.4 下頰脂肪分區(qū) 下頰脂肪分區(qū)是一個(gè)獨(dú)立的脂肪分區(qū)。與降口角肌相接，內(nèi)側(cè)界為降唇肌，下界是頸闊肌融合成的膜。在下頜限制韌帶區(qū)域降唇肌和頸闊肌交匯，斷成掃描可以清晰區(qū)分鼻唇溝脂肪分區(qū)和下頰脂肪。下頜纖維間隔起自下頜骨緣，止于皮膚，分隔下頰脂肪室和頸部脂肪室。下頰脂肪分區(qū)在下頜骨邊緣上方分為下頰上脂肪分區(qū)和下頰下脂肪分區(qū)，二者相互獨(dú)立。下頰上脂肪分區(qū)為鼻唇溝的最下界，毗鄰鼻唇溝脂肪分區(qū)，向前延續(xù)到口角，后方毗鄰顴骨凹陷上的脂肪分區(qū)和下頰下脂肪分區(qū)。下頰下脂肪分區(qū)位于下頰上脂肪分區(qū)的下外側(cè)，上方毗鄰下頰上脂肪分區(qū)和顴骨，前方為前頰，后方為腮腺-咬肌筋膜上的脂肪組織，下界為下頜骨緣，下頰下脂肪與下頜下脂肪室尾部交疊[7]。糾正下頰贅肉是面頸部提升手術(shù)成功的最重要的因素之一，手術(shù)方式包括SMAS提升和重新定位頰部的垂直向量，或二者聯(lián)合應(yīng)用[7-8]。采用頸闊肌折疊能進(jìn)一步改善下頜骨邊緣的輪廓。如果此時(shí)下頜骨上仍存在下頰贅肉，也可以在直視下切除[7]。1.5 額顳部脂肪分區(qū) 額顳部脂肪分區(qū)由3部分組成：中央額部脂肪分區(qū)、顳中部脂肪分區(qū)、外側(cè)顳頰脂肪分區(qū)。中央額部脂肪分區(qū)位于額部中央，與兩側(cè)顳中部脂肪分區(qū)均接觸，下界為鼻背。顳中部脂肪分區(qū)位于額中間脂肪分區(qū)的外側(cè)，外側(cè)界為顳上部間隔，下界為眼輪匝肌限制韌帶，與顳中部間隔相近。外側(cè)顳頰脂肪分區(qū)，從額部延續(xù)至頸部區(qū)域，是最大的頰部脂肪分區(qū)，同時(shí)也是第3個(gè)額部脂肪分區(qū)。其內(nèi)側(cè)界有獨(dú)立的纖維間隔，即lateral cheek septum外頰部間隔。其在外頰部與外側(cè)額脂肪分區(qū)連接，且與頸部脂肪分區(qū)相接。1.6 眶周脂肪分區(qū) 眶周有3個(gè)皮下脂肪分區(qū)：上眶脂肪分區(qū)、下眶脂肪分區(qū)、外側(cè)眶周脂肪分區(qū)。上眶脂肪分區(qū)由眼輪匝肌限制韌帶界定，且走行于上眶部。眼輪匝肌限制韌帶沿著上眶部和下眶部走行，最后在內(nèi)眥角和外眥角處融合。下眶脂肪分區(qū)是一個(gè)薄的、位于下瞼軟骨下方的皮下脂肪層。下界為眼輪匝肌限制韌帶和頰部脂肪分區(qū)間隔，內(nèi)側(cè)界和外側(cè)界為內(nèi)眥角和外眥角。外側(cè)眶周脂肪分區(qū)，上界為顳下部脂肪分區(qū)間隔，下界為頰間隔上方，顴大肌與下眶脂肪分區(qū)相連，來自顳淺動(dòng)脈的顴-眶穿支沿著外側(cè)顳-頰脂肪分區(qū)和外側(cè)眶周脂肪分區(qū)之間的顳下部纖維間隔走行。1.7 眼輪匝肌下脂肪分區(qū) 眼輪匝肌下脂肪分區(qū)是位于下瞼眼輪匝肌下的眶周脂肪。1990年，JW May等最先描述了上瞼的眼輪匝肌下脂肪。1995年，AE Aiache和OM Ramirez描述了下瞼的眼輪匝肌下脂肪分區(qū)的解剖，指出眼輪匝肌下脂肪分區(qū)位于眶顴韌帶的尾部。2009年，RJ Rohrich等對(duì)眼輪匝肌下脂肪分區(qū)進(jìn)行了解剖學(xué)研究，得出眼輪匝肌下脂肪分區(qū)分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩個(gè)不同的區(qū)域，并指出其與深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)的關(guān)系。內(nèi)側(cè)眼輪匝肌下脂肪分區(qū)沿眶緣從內(nèi)眥延續(xù)到外眥，毗鄰深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)，進(jìn)而維持上頜與眶緣的延續(xù)性。外側(cè)眼輪匝肌下脂肪分區(qū)位于外側(cè)眶緣，起自外眥，止于顳脂肪墊。淚溝為下界。內(nèi)側(cè)眼輪匝肌下脂肪分區(qū)位于外側(cè)眼輪匝肌下脂肪分區(qū)和深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)之間，深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)位于眼周深部脂肪分區(qū)的最內(nèi)側(cè)。有的患者在20多歲時(shí)會(huì)出現(xiàn)鼻顴溝，此時(shí)，沒有必要擴(kuò)充內(nèi)側(cè)或外側(cè)眼輪匝肌下脂肪分區(qū)的容量，而應(yīng)沿著內(nèi)側(cè)眶緣對(duì)深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)進(jìn)行結(jié)構(gòu)性脂肪移植，能夠有效改善鼻顴溝[9]。1.8 口輪匝肌下脂肪分區(qū) Rohrich和Pessa[10]對(duì)口周肌肉下脂肪分區(qū)的解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，紅唇和白唇的脂肪分區(qū)都位于口輪匝肌下，黏膜腺體分散在脂肪室內(nèi)。組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，口輪匝肌下脂肪的前界是紅唇和黏膜的交界線，外界是顴肌。擴(kuò)容紅唇下脂肪室能夠重新界定唇紅緣，重建飽滿、凸起、外翻的唇部形態(tài)，重現(xiàn)年輕的唇外觀，且改善口周皺紋。1.9 頦下脂肪分區(qū) 頦下脂肪分區(qū)位于下頜骨下方，來自頦下動(dòng)脈的穿支界定了其前外側(cè)界。隨著年齡增加，頦下脂肪分區(qū)容量增加。頦下脂肪分區(qū)對(duì)于頸部的年輕外觀起著至關(guān)重要的作用。對(duì)頦下脂肪室進(jìn)行自體脂肪移植，會(huì)有效改善唇頦凹陷[6,11]。1.10 頸闊肌下脂肪分區(qū) 對(duì)新鮮尸體的冠狀面斷層掃描顯示,頸闊肌下脂肪由中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)頸闊肌下脂肪分區(qū)組成。皆位于口底，下頜舌骨肌上方，頸闊肌及其筋膜下方。這3個(gè)脂肪分區(qū)可以通過顏色進(jìn)行劃分：中間頸闊肌下脂肪呈黃色，而內(nèi)側(cè)及外側(cè)脂肪呈現(xiàn)與頰脂肪相近的蒼白色。中間頸闊肌下脂肪分區(qū)位于筋膜下，緊鄰二腹肌前腹。掀開頸闊肌后，可見中間、內(nèi)側(cè)、外側(cè)頸闊肌下脂肪分區(qū)分界明顯。內(nèi)側(cè)和外側(cè)頸闊肌下脂肪分區(qū)位于舌下唾液腺及二腹肌的淺面。為了達(dá)到頸部年輕化的目的，而去除中間頸闊肌下脂肪分區(qū)存在風(fēng)險(xiǎn)，如頸部輪廓不規(guī)則。在年輕的頸部，中間頸闊肌下脂肪分區(qū)是飽滿的，這才使得頸部中線處呈圓潤(rùn)凸出的外觀，而不是90°折角形態(tài)。即使是很臃腫的頸部，也不要去除所有的中間頸闊肌下脂肪，過分去除頸闊肌下脂肪可能導(dǎo)致頸部扁平、扭曲的外觀。注意這些解剖細(xì)節(jié)，應(yīng)用頸部吸脂技術(shù)進(jìn)行頸部年輕化能避免頸部不規(guī)則等并發(fā)癥出現(xiàn)[12]。

2 面部脂肪分區(qū)與面頸部溝槽形成的關(guān)系

⑴鼻唇溝：其周圍有3個(gè)脂肪層，淺表層包括鼻唇溝脂肪分區(qū)和下頰上脂肪分區(qū)，后者位于前者的下方。中層為深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)的內(nèi)側(cè)部分，位于提上唇肌和提上唇鼻翼肌的下面。深層的脂肪室位于骨膜和深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)的內(nèi)側(cè)部分之間。中層及深層脂肪分區(qū)的內(nèi)側(cè)緣都超過鼻唇溝脂肪分區(qū),且位于鼻唇溝的下面[13-14]。深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)的容量萎縮是形成鼻唇溝皺褶的決定性因素[6]。⑵唇頜槽：又稱木偶紋，起自口角，沿著降唇肌的內(nèi)緣，止于下頜骨韌帶。唇頜槽區(qū)域只有一層脂肪，其位于唇頜脂肪分區(qū)和下頰脂肪分區(qū)之間，降口角肌的內(nèi)側(cè)緣走行在唇頜槽內(nèi)。尸體解剖證實(shí)，唇頜槽明顯的尸體較唇頜槽不明顯的尸體的唇頜脂肪室要薄。⑶眉間紋：這個(gè)區(qū)域只有一層脂肪組織。眉間紋的淺面為中央額部脂肪分區(qū)，但眉間紋與這個(gè)脂肪分區(qū)的間隔無(wú)解剖學(xué)關(guān)系。⑷淚溝：又稱鼻顴溝、前頰褶。 淚溝位于鼻唇溝脂肪分區(qū)的頭側(cè)、眶下脂肪分區(qū)中下側(cè)之間。其向外側(cè)延續(xù)為中頰脂肪分區(qū)和眶下脂肪分區(qū)之間的眶頰溝。深度上，淚溝位于鼻唇溝脂肪分區(qū)和內(nèi)頰脂肪分區(qū)的深面，低于眶緣，毗鄰眼輪匝肌下脂肪分區(qū)。

擴(kuò)充中央額部脂肪分區(qū)有助于改善眉間紋，應(yīng)用肉毒毒素也能通過抑制皺眉肌和降眉間肌的收縮改善眉間紋。為了改善鼻唇溝，首先應(yīng)該填充深部脂肪分區(qū)，其次是進(jìn)行面部提升。鼻唇溝、淚溝、木偶紋是兩個(gè)或多個(gè)脂肪分區(qū)的間隔的交界，此時(shí)的解決方法只能是容量擴(kuò)充，以限定結(jié)締組織間隔對(duì)其皮膚插入點(diǎn)的影響。由于淚溝區(qū)域的深部和表淺的脂肪分區(qū)都被骨-皮韌帶分隔，因此，改善淚溝的方法可能依賴于釋放眼輪匝肌限制韌帶[4,15]。

3 老化過程中面頸部脂肪分區(qū)的改變

Gierloff等[4]應(yīng)用計(jì)算機(jī)三維成形技術(shù)對(duì)面中部脂肪室進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)面中部表淺脂肪層由鼻唇溝脂肪分區(qū)、內(nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)、中部頰脂肪分區(qū)、額顳脂肪分區(qū)、上眶脂肪分區(qū)、下眶脂肪分區(qū)、外側(cè)眶脂肪分區(qū)構(gòu)成；深脂肪層由眼輪匝肌下脂肪分區(qū)、深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)構(gòu)成。在老化過程中，淺表脂肪分區(qū)，如鼻唇溝脂肪分區(qū)的脂肪細(xì)胞肥大，而深部脂肪分區(qū)，如深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)脂肪細(xì)胞萎縮，并且受性別、體質(zhì)量指數(shù)的影響[5]。在老化過程中，脂肪分區(qū)向下方遷移，出現(xiàn)眼輪匝肌下緣新月形凹陷、鼻顴皺褶加深。脂肪分區(qū)向下遷移不是重力作用的結(jié)果，而是頰脂墊的頰外延部容量萎縮的結(jié)果。頰脂墊的頰外延部的萎縮導(dǎo)致內(nèi)頰脂肪分區(qū)和中頰脂肪分區(qū)失去支撐，加重了這些脂肪分區(qū)的下移。面中部脂肪分區(qū)老化的另一個(gè)理論是脂肪分區(qū)容量向下方轉(zhuǎn)移。此發(fā)現(xiàn)提示，應(yīng)用自體脂肪移植進(jìn)行面部年輕化時(shí)，應(yīng)降低脂肪分區(qū)下部容量，增加脂肪分區(qū)頭側(cè)容量。鼻唇溝脂肪分區(qū)、內(nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)頭側(cè)容量降低將加重淚溝、鼻唇溝、眶顴溝，然而擴(kuò)容鼻唇溝脂肪分區(qū)下部，會(huì)導(dǎo)致更明顯的鼻唇溝和下頰贅肉。擴(kuò)容深部?jī)?nèi)側(cè)頰脂肪分區(qū)和鼻旁深部脂肪分區(qū)，即三角脂肪分區(qū)[8]，能夠達(dá)到改善甚至消除鼻唇溝的效果[15]。

了解面頸部所有組織在面部老化過程中所起的作用是面頸部年輕化的研究重點(diǎn)。對(duì)于面頸部淺層和深層脂肪分區(qū)解剖結(jié)構(gòu)、毗鄰關(guān)系及老化過程中變化的深入研究，是找到面部年輕化最有效方法的重要途徑，同時(shí)也將會(huì)指導(dǎo)面頸部結(jié)構(gòu)性脂肪移植技術(shù)的精確、有效、安全、可重復(fù)的進(jìn)行。

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150086 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 整形美容科

公美華(1990-)，女，內(nèi)蒙古人，碩士研究生.

楊大平，150086，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 整形美容科，電子信箱：daping_yang@yeah.net

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.007

2015-07-29)