葉苗等

[關(guān)鍵詞]動(dòng)態(tài)心電圖；緩慢性室性心動(dòng)過(guò)速；雙腔埋藏心臟復(fù)律除顫器

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.7；R318.11文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2014）06_0512_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.25雙腔ICD又稱(chēng)為雙腔埋藏心臟復(fù)律除顫器，其心室電極集起搏，感知和除顫功能為一體，具有治療緩慢性心律失常的起搏功能、抗心動(dòng)過(guò)速、心臟復(fù)律及除顫功能[1，2]，能顯著地降低心源性猝死高?；颊叩乃劳雎剩悄壳胺乐剐脑葱遭雷钣行У姆椒?。但是I級(jí)預(yù)防的ICD程控往往僅有兩個(gè)診斷區(qū)，室性心動(dòng)過(guò)速檢測(cè)閾值較高，可能漏診部分室性心動(dòng)過(guò)速，尤其是緩慢型室性心動(dòng)過(guò)速。據(jù)報(bào)道，在心力衰竭猝死行ICD I級(jí)預(yù)防的患者，緩慢性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率達(dá)6%[1]。如果長(zhǎng)期緩慢性室性心動(dòng)過(guò)速被漏診，可能造成心功能下降等血流動(dòng)力學(xué)障礙，還可能造成心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動(dòng)除顫器（CRT_D）起搏比例下降，影響臨床醫(yī)師做出正確、及時(shí)的處理，如設(shè)置合適的診斷參數(shù)及抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP）治療，藥物或射頻消融控制室性心動(dòng)過(guò)速。文獻(xiàn)報(bào)道合適的ATP治療能終止90%的室性心動(dòng)過(guò)速[2]。所以，通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖的檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)ICD漏診的部分室性心動(dòng)過(guò)速，從而改善患者的不良事件。本文報(bào)道2例植入雙腔ICD后仍反復(fù)發(fā)作，而普通程控漏診的室性心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)顯示因其室性心律失常頻率未達(dá)到ICD設(shè)定的診斷頻率，導(dǎo)致ICD未正確診斷室性心動(dòng)過(guò)速，從而沒(méi)有啟動(dòng)恰當(dāng)?shù)闹委煶绦颉?/p>

1臨床資料例1患者男性，90歲，臨床診斷：冠心病、陳舊性心肌梗死、短陣性室性心動(dòng)過(guò)速、雙腔ICD植入術(shù)后?；颊哂?0年前患前側(cè)壁急性心肌梗死，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)左前降支95%狹窄，植入1枚支架。2年前患者訴反復(fù)發(fā)作心悸胸悶，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖顯示頻發(fā)短陣性室性心動(dòng)過(guò)速，為預(yù)防惡性室性心律失常發(fā)生而植入雙腔ICD（型號(hào)CURRENT DR 2170_36除顫器），其起搏下限頻率為55次/分，呈AAI模式起搏。植入ICD后，患者動(dòng)態(tài)心電圖顯示頻發(fā)的持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的室性心動(dòng)過(guò)速，其心搏數(shù)占總紀(jì)錄心搏數(shù)的92%。因患者室性心動(dòng)過(guò)速的頻率為100～102次/分，未達(dá)到ICD診斷標(biāo)準(zhǔn)，故ICD處于備而不用狀態(tài)，見(jiàn)圖1。

2討論

2.1ICD對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)的檢測(cè)和識(shí)別[1]：基于單腔信息是以心率、心動(dòng)過(guò)速的突發(fā)性和穩(wěn)定性、腔內(nèi)心電圖的寬度、腔內(nèi)心電圖的形狀進(jìn)行檢測(cè)和識(shí)別：①心率：以心率作為判斷心動(dòng)過(guò)速的標(biāo)準(zhǔn)仍是ICD應(yīng)用的最主要方法，預(yù)先設(shè)置ICD對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速（頻率>160次/分，持續(xù)8～24個(gè)心搏）和心室顫動(dòng)（頻率>220次/分，達(dá)75%的計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，如9/12、12/16、18/24等）的識(shí)別頻率。②心動(dòng)過(guò)速的突發(fā)性和穩(wěn)定性：前者是用于竇性心動(dòng)過(guò)速（其心率是逐漸加快）和室性心動(dòng)過(guò)速（其心率是突然加快）的鑒別，后者是用于識(shí)別心動(dòng)過(guò)速過(guò)程中診除心室顫動(dòng)，因心室顫動(dòng)的心動(dòng)周期是不規(guī)則的，即不穩(wěn)定的，而心動(dòng)過(guò)速的心動(dòng)周期大多是穩(wěn)定的。③腔內(nèi)心電圖的寬度：是鑒別室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速（竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)及房室交接性心動(dòng)過(guò)速）的另一個(gè)指標(biāo)。前者QRS波群增寬，時(shí)間延長(zhǎng)；而后者QRS波群及其時(shí)間絕大多數(shù)是正常的。④腔內(nèi)心電圖的形狀：設(shè)置好正常QRS波形模板和擬檢測(cè)的寬大畸形QRS波形模板，來(lái)檢測(cè)心動(dòng)過(guò)速是室性心動(dòng)過(guò)速，還是室上性心動(dòng)過(guò)速。雙腔ICD增加了心房電極導(dǎo)線，可直接記錄心房電活動(dòng)，為準(zhǔn)確識(shí)別室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速提供了條件，可通過(guò)基于房室關(guān)系進(jìn)行檢測(cè)和識(shí)別室性心動(dòng)過(guò)速：①心率比：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，若心室頻率大于心房頻率，則會(huì)判定為室性心動(dòng)過(guò)速，但不適用于室性心動(dòng)過(guò)速伴室房1：1逆?zhèn)?。②房室起源點(diǎn)：通過(guò)分析心動(dòng)過(guò)速起始的心室事件的房室間期，定位心動(dòng)過(guò)速是起源于心室，還是源于心房下傳，該指標(biāo)適用于房室傳導(dǎo)比例為1：1傳導(dǎo)。③房室傳導(dǎo)關(guān)系：通過(guò)分析房室周期，確定心動(dòng)過(guò)速是來(lái)自心房，還是由心室產(chǎn)生。

2.2ICD不足之處：①當(dāng)室性心動(dòng)過(guò)速的頻率未達(dá)到ICD設(shè)定的識(shí)別頻率時(shí)，ICD不會(huì)啟動(dòng)抗心動(dòng)過(guò)速起搏或低能量復(fù)律，也不會(huì)記錄發(fā)作腔內(nèi)圖，故單純程控ICD不能發(fā)現(xiàn)慢室性心動(dòng)過(guò)速?；颊叩氖倚孕膭?dòng)過(guò)速會(huì)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)發(fā)作而出現(xiàn)胸悶，心悸等不適癥狀，如例1患者。此外，當(dāng)室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)心搏數(shù)小于8個(gè)時(shí)，ICD也不會(huì)啟動(dòng)抗心動(dòng)過(guò)速起搏或低能量復(fù)律，如例2患者。②ICD介導(dǎo)的交感性風(fēng)暴[3]：植入ICD能有效預(yù)防和降低心源性猝死，但也有致心律失常作用，能誘發(fā)和介導(dǎo)電風(fēng)暴的發(fā)生，電風(fēng)暴是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因發(fā)生電風(fēng)暴的患者死亡率明顯增高。③非適當(dāng)放電治療[4，5]：ICD非適當(dāng)識(shí)別和治療給患者帶來(lái)巨大的心理障礙，嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量，且促使ICD電池過(guò)早地耗竭，是ICD治療中主要并發(fā)癥之一。此外，ICD多次放電可導(dǎo)致心肌損傷，肌鈣蛋白升高，心功能惡化，增加死亡率。本文通過(guò)對(duì)2例患者動(dòng)態(tài)心電圖分析，提示臨床醫(yī)生對(duì)植入雙腔ICD后要定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)時(shí)間的觀察，尤其是有癥狀的患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)容易漏診的慢室性心動(dòng)過(guò)速。ICD隨訪時(shí)，對(duì)患者植入時(shí)的參數(shù)根據(jù)心電表現(xiàn)不斷進(jìn)行程控調(diào)試，以便使雙腔ICD發(fā)揮出最理想的療效。

參考文獻(xiàn)

[1]Ulrich Lu sebrink， David Duncker， Michaela Hess， et al. Clinical relevance of slow ventricular tachycardia in heart failure patients with primary prophylactic implantable cardioverter defibrillator indication[J]. Europace，2013，15（6）：820-6.

[2]Wathen MS， Sweeney MO， DeGroot PJ， et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease[J]. Circulation，2001，104：796-801.

[3]何方田.起搏心電圖學(xué)[M].第1版.浙江：浙江大學(xué)出版社，2012：128-130.

[4]周勝華.ICD與交感風(fēng)暴[J].臨床心電學(xué)雜志，2010，19（1）：7-8.

[5]邵山，錢(qián)波，王小青，等.植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的臨床應(yīng)用與隨訪[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2013，22（5）：771-773.

（收稿日期：2014__）endprint

[關(guān)鍵詞]動(dòng)態(tài)心電圖；緩慢性室性心動(dòng)過(guò)速；雙腔埋藏心臟復(fù)律除顫器

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.7；R318.11文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2014）06_0512_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.25雙腔ICD又稱(chēng)為雙腔埋藏心臟復(fù)律除顫器，其心室電極集起搏，感知和除顫功能為一體，具有治療緩慢性心律失常的起搏功能、抗心動(dòng)過(guò)速、心臟復(fù)律及除顫功能[1，2]，能顯著地降低心源性猝死高危患者的死亡率，是目前防止心源性猝死最有效的方法。但是I級(jí)預(yù)防的ICD程控往往僅有兩個(gè)診斷區(qū)，室性心動(dòng)過(guò)速檢測(cè)閾值較高，可能漏診部分室性心動(dòng)過(guò)速，尤其是緩慢型室性心動(dòng)過(guò)速。據(jù)報(bào)道，在心力衰竭猝死行ICD I級(jí)預(yù)防的患者，緩慢性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率達(dá)6%[1]。如果長(zhǎng)期緩慢性室性心動(dòng)過(guò)速被漏診，可能造成心功能下降等血流動(dòng)力學(xué)障礙，還可能造成心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動(dòng)除顫器（CRT_D）起搏比例下降，影響臨床醫(yī)師做出正確、及時(shí)的處理，如設(shè)置合適的診斷參數(shù)及抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP）治療，藥物或射頻消融控制室性心動(dòng)過(guò)速。文獻(xiàn)報(bào)道合適的ATP治療能終止90%的室性心動(dòng)過(guò)速[2]。所以，通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖的檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)ICD漏診的部分室性心動(dòng)過(guò)速，從而改善患者的不良事件。本文報(bào)道2例植入雙腔ICD后仍反復(fù)發(fā)作，而普通程控漏診的室性心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)顯示因其室性心律失常頻率未達(dá)到ICD設(shè)定的診斷頻率，導(dǎo)致ICD未正確診斷室性心動(dòng)過(guò)速，從而沒(méi)有啟動(dòng)恰當(dāng)?shù)闹委煶绦颉?/p>

1臨床資料例1患者男性，90歲，臨床診斷：冠心病、陳舊性心肌梗死、短陣性室性心動(dòng)過(guò)速、雙腔ICD植入術(shù)后?；颊哂?0年前患前側(cè)壁急性心肌梗死，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)左前降支95%狹窄，植入1枚支架。2年前患者訴反復(fù)發(fā)作心悸胸悶，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖顯示頻發(fā)短陣性室性心動(dòng)過(guò)速，為預(yù)防惡性室性心律失常發(fā)生而植入雙腔ICD（型號(hào)CURRENT DR 2170_36除顫器），其起搏下限頻率為55次/分，呈AAI模式起搏。植入ICD后，患者動(dòng)態(tài)心電圖顯示頻發(fā)的持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的室性心動(dòng)過(guò)速，其心搏數(shù)占總紀(jì)錄心搏數(shù)的92%。因患者室性心動(dòng)過(guò)速的頻率為100～102次/分，未達(dá)到ICD診斷標(biāo)準(zhǔn)，故ICD處于備而不用狀態(tài)，見(jiàn)圖1。

2討論

2.1ICD對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)的檢測(cè)和識(shí)別[1]：基于單腔信息是以心率、心動(dòng)過(guò)速的突發(fā)性和穩(wěn)定性、腔內(nèi)心電圖的寬度、腔內(nèi)心電圖的形狀進(jìn)行檢測(cè)和識(shí)別：①心率：以心率作為判斷心動(dòng)過(guò)速的標(biāo)準(zhǔn)仍是ICD應(yīng)用的最主要方法，預(yù)先設(shè)置ICD對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速（頻率>160次/分，持續(xù)8～24個(gè)心搏）和心室顫動(dòng)（頻率>220次/分，達(dá)75%的計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，如9/12、12/16、18/24等）的識(shí)別頻率。②心動(dòng)過(guò)速的突發(fā)性和穩(wěn)定性：前者是用于竇性心動(dòng)過(guò)速（其心率是逐漸加快）和室性心動(dòng)過(guò)速（其心率是突然加快）的鑒別，后者是用于識(shí)別心動(dòng)過(guò)速過(guò)程中診除心室顫動(dòng)，因心室顫動(dòng)的心動(dòng)周期是不規(guī)則的，即不穩(wěn)定的，而心動(dòng)過(guò)速的心動(dòng)周期大多是穩(wěn)定的。③腔內(nèi)心電圖的寬度：是鑒別室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速（竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)及房室交接性心動(dòng)過(guò)速）的另一個(gè)指標(biāo)。前者QRS波群增寬，時(shí)間延長(zhǎng)；而后者QRS波群及其時(shí)間絕大多數(shù)是正常的。④腔內(nèi)心電圖的形狀：設(shè)置好正常QRS波形模板和擬檢測(cè)的寬大畸形QRS波形模板，來(lái)檢測(cè)心動(dòng)過(guò)速是室性心動(dòng)過(guò)速，還是室上性心動(dòng)過(guò)速。雙腔ICD增加了心房電極導(dǎo)線，可直接記錄心房電活動(dòng)，為準(zhǔn)確識(shí)別室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速提供了條件，可通過(guò)基于房室關(guān)系進(jìn)行檢測(cè)和識(shí)別室性心動(dòng)過(guò)速：①心率比：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，若心室頻率大于心房頻率，則會(huì)判定為室性心動(dòng)過(guò)速，但不適用于室性心動(dòng)過(guò)速伴室房1：1逆?zhèn)?。②房室起源點(diǎn)：通過(guò)分析心動(dòng)過(guò)速起始的心室事件的房室間期，定位心動(dòng)過(guò)速是起源于心室，還是源于心房下傳，該指標(biāo)適用于房室傳導(dǎo)比例為1：1傳導(dǎo)。③房室傳導(dǎo)關(guān)系：通過(guò)分析房室周期，確定心動(dòng)過(guò)速是來(lái)自心房，還是由心室產(chǎn)生。

2.2ICD不足之處：①當(dāng)室性心動(dòng)過(guò)速的頻率未達(dá)到ICD設(shè)定的識(shí)別頻率時(shí)，ICD不會(huì)啟動(dòng)抗心動(dòng)過(guò)速起搏或低能量復(fù)律，也不會(huì)記錄發(fā)作腔內(nèi)圖，故單純程控ICD不能發(fā)現(xiàn)慢室性心動(dòng)過(guò)速?；颊叩氖倚孕膭?dòng)過(guò)速會(huì)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)發(fā)作而出現(xiàn)胸悶，心悸等不適癥狀，如例1患者。此外，當(dāng)室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)心搏數(shù)小于8個(gè)時(shí)，ICD也不會(huì)啟動(dòng)抗心動(dòng)過(guò)速起搏或低能量復(fù)律，如例2患者。②ICD介導(dǎo)的交感性風(fēng)暴[3]：植入ICD能有效預(yù)防和降低心源性猝死，但也有致心律失常作用，能誘發(fā)和介導(dǎo)電風(fēng)暴的發(fā)生，電風(fēng)暴是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因發(fā)生電風(fēng)暴的患者死亡率明顯增高。③非適當(dāng)放電治療[4，5]：ICD非適當(dāng)識(shí)別和治療給患者帶來(lái)巨大的心理障礙，嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量，且促使ICD電池過(guò)早地耗竭，是ICD治療中主要并發(fā)癥之一。此外，ICD多次放電可導(dǎo)致心肌損傷，肌鈣蛋白升高，心功能惡化，增加死亡率。本文通過(guò)對(duì)2例患者動(dòng)態(tài)心電圖分析，提示臨床醫(yī)生對(duì)植入雙腔ICD后要定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)時(shí)間的觀察，尤其是有癥狀的患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)容易漏診的慢室性心動(dòng)過(guò)速。ICD隨訪時(shí)，對(duì)患者植入時(shí)的參數(shù)根據(jù)心電表現(xiàn)不斷進(jìn)行程控調(diào)試，以便使雙腔ICD發(fā)揮出最理想的療效。

參考文獻(xiàn)

[1]Ulrich Lu sebrink， David Duncker， Michaela Hess， et al. Clinical relevance of slow ventricular tachycardia in heart failure patients with primary prophylactic implantable cardioverter defibrillator indication[J]. Europace，2013，15（6）：820-6.

[2]Wathen MS， Sweeney MO， DeGroot PJ， et al. Shock reduction using antitachycardia pacing for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with coronary artery disease[J]. Circulation，2001，104：796-801.

[3]何方田.起搏心電圖學(xué)[M].第1版.浙江：浙江大學(xué)出版社，2012：128-130.

[4]周勝華.ICD與交感風(fēng)暴[J].臨床心電學(xué)雜志，2010，19（1）：7-8.

[5]邵山，錢(qián)波，王小青，等.植入埋藏式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器的臨床應(yīng)用與隨訪[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2013，22（5）：771-773.

（收稿日期：2014__）endprint

[關(guān)鍵詞]動(dòng)態(tài)心電圖；緩慢性室性心動(dòng)過(guò)速；雙腔埋藏心臟復(fù)律除顫器

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.7；R318.11文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009_816X（2014）06_0512_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.06.25雙腔ICD又稱(chēng)為雙腔埋藏心臟復(fù)律除顫器，其心室電極集起搏，感知和除顫功能為一體，具有治療緩慢性心律失常的起搏功能、抗心動(dòng)過(guò)速、心臟復(fù)律及除顫功能[1，2]，能顯著地降低心源性猝死高?；颊叩乃劳雎?，是目前防止心源性猝死最有效的方法。但是I級(jí)預(yù)防的ICD程控往往僅有兩個(gè)診斷區(qū)，室性心動(dòng)過(guò)速檢測(cè)閾值較高，可能漏診部分室性心動(dòng)過(guò)速，尤其是緩慢型室性心動(dòng)過(guò)速。據(jù)報(bào)道，在心力衰竭猝死行ICD I級(jí)預(yù)防的患者，緩慢性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率達(dá)6%[1]。如果長(zhǎng)期緩慢性室性心動(dòng)過(guò)速被漏診，可能造成心功能下降等血流動(dòng)力學(xué)障礙，還可能造成心臟再同步化治療及埋藏式心臟自動(dòng)除顫器（CRT_D）起搏比例下降，影響臨床醫(yī)師做出正確、及時(shí)的處理，如設(shè)置合適的診斷參數(shù)及抗心動(dòng)過(guò)速起搏（ATP）治療，藥物或射頻消融控制室性心動(dòng)過(guò)速。文獻(xiàn)報(bào)道合適的ATP治療能終止90%的室性心動(dòng)過(guò)速[2]。所以，通過(guò)動(dòng)態(tài)心電圖的檢測(cè)可以發(fā)現(xiàn)ICD漏診的部分室性心動(dòng)過(guò)速，從而改善患者的不良事件。本文報(bào)道2例植入雙腔ICD后仍反復(fù)發(fā)作，而普通程控漏診的室性心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)顯示因其室性心律失常頻率未達(dá)到ICD設(shè)定的診斷頻率，導(dǎo)致ICD未正確診斷室性心動(dòng)過(guò)速，從而沒(méi)有啟動(dòng)恰當(dāng)?shù)闹委煶绦颉?/p>

1臨床資料例1患者男性，90歲，臨床診斷：冠心病、陳舊性心肌梗死、短陣性室性心動(dòng)過(guò)速、雙腔ICD植入術(shù)后?；颊哂?0年前患前側(cè)壁急性心肌梗死，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)左前降支95%狹窄，植入1枚支架。2年前患者訴反復(fù)發(fā)作心悸胸悶，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖顯示頻發(fā)短陣性室性心動(dòng)過(guò)速，為預(yù)防惡性室性心律失常發(fā)生而植入雙腔ICD（型號(hào)CURRENT DR 2170_36除顫器），其起搏下限頻率為55次/分，呈AAI模式起搏。植入ICD后，患者動(dòng)態(tài)心電圖顯示頻發(fā)的持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間的室性心動(dòng)過(guò)速，其心搏數(shù)占總紀(jì)錄心搏數(shù)的92%。因患者室性心動(dòng)過(guò)速的頻率為100～102次/分，未達(dá)到ICD診斷標(biāo)準(zhǔn)，故ICD處于備而不用狀態(tài)，見(jiàn)圖1。

2討論

2.1ICD對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)的檢測(cè)和識(shí)別[1]：基于單腔信息是以心率、心動(dòng)過(guò)速的突發(fā)性和穩(wěn)定性、腔內(nèi)心電圖的寬度、腔內(nèi)心電圖的形狀進(jìn)行檢測(cè)和識(shí)別：①心率：以心率作為判斷心動(dòng)過(guò)速的標(biāo)準(zhǔn)仍是ICD應(yīng)用的最主要方法，預(yù)先設(shè)置ICD對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速（頻率>160次/分，持續(xù)8～24個(gè)心搏）和心室顫動(dòng)（頻率>220次/分，達(dá)75%的計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，如9/12、12/16、18/24等）的識(shí)別頻率。②心動(dòng)過(guò)速的突發(fā)性和穩(wěn)定性：前者是用于竇性心動(dòng)過(guò)速（其心率是逐漸加快）和室性心動(dòng)過(guò)速（其心率是突然加快）的鑒別，后者是用于識(shí)別心動(dòng)過(guò)速過(guò)程中診除心室顫動(dòng)，因心室顫動(dòng)的心動(dòng)周期是不規(guī)則的，即不穩(wěn)定的，而心動(dòng)過(guò)速的心動(dòng)周期大多是穩(wěn)定的。③腔內(nèi)心電圖的寬度：是鑒別室性心動(dòng)過(guò)速與室上性心動(dòng)過(guò)速（竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)及房室交接性心動(dòng)過(guò)速）的另一個(gè)指標(biāo)。前者QRS波群增寬，時(shí)間延長(zhǎng)；而后者QRS波群及其時(shí)間絕大多數(shù)是正常的。④腔內(nèi)心電圖的形狀：設(shè)置好正常QRS波形模板和擬檢測(cè)的寬大畸形QRS波形模板，來(lái)檢測(cè)心動(dòng)過(guò)速是室性心動(dòng)過(guò)速，還是室上性心動(dòng)過(guò)速。雙腔ICD增加了心房電極導(dǎo)線，可直接記錄心房電活動(dòng)，為準(zhǔn)確識(shí)別室上性心動(dòng)過(guò)速和室性心動(dòng)過(guò)速提供了條件，可通過(guò)基于房室關(guān)系進(jìn)行檢測(cè)和識(shí)別室性心動(dòng)過(guò)速：①心率比：心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，若心室頻率大于心房頻率，則會(huì)判定為室性心動(dòng)過(guò)速，但不適用于室性心動(dòng)過(guò)速伴室房1：1逆?zhèn)?。②房室起源點(diǎn)：通過(guò)分析心動(dòng)過(guò)速起始的心室事件的房室間期，定位心動(dòng)過(guò)速是起源于心室，還是源于心房下傳，該指標(biāo)適用于房室傳導(dǎo)比例為1：1傳導(dǎo)。③房室傳導(dǎo)關(guān)系：通過(guò)分析房室周期，確定心動(dòng)過(guò)速是來(lái)自心房，還是由心室產(chǎn)生。

2.2ICD不足之處：①當(dāng)室性心動(dòng)過(guò)速的頻率未達(dá)到ICD設(shè)定的識(shí)別頻率時(shí)，ICD不會(huì)啟動(dòng)抗心動(dòng)過(guò)速起搏或低能量復(fù)律，也不會(huì)記錄發(fā)作腔內(nèi)圖，故單純程控ICD不能發(fā)現(xiàn)慢室性心動(dòng)過(guò)速?；颊叩氖倚孕膭?dòng)過(guò)速會(huì)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)發(fā)作而出現(xiàn)胸悶，心悸等不適癥狀，如例1患者。此外，當(dāng)室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)心搏數(shù)小于8個(gè)時(shí)，ICD也不會(huì)啟動(dòng)抗心動(dòng)過(guò)速起搏或低能量復(fù)律，如例2患者。②ICD介導(dǎo)的交感性風(fēng)暴[3]：植入ICD能有效預(yù)防和降低心源性猝死，但也有致心律失常作用，能誘發(fā)和介導(dǎo)電風(fēng)暴的發(fā)生，電風(fēng)暴是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，因發(fā)生電風(fēng)暴的患者死亡率明顯增高。③非適當(dāng)放電治療[4，5]：ICD非適當(dāng)識(shí)別和治療給患者帶來(lái)巨大的心理障礙，嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量，且促使ICD電池過(guò)早地耗竭，是ICD治療中主要并發(fā)癥之一。此外，ICD多次放電可導(dǎo)致心肌損傷，肌鈣蛋白升高，心功能惡化，增加死亡率。本文通過(guò)對(duì)2例患者動(dòng)態(tài)心電圖分析，提示臨床醫(yī)生對(duì)植入雙腔ICD后要定期進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖長(zhǎng)時(shí)間的觀察，尤其是有癥狀的患者，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)容易漏診的慢室性心動(dòng)過(guò)速。ICD隨訪時(shí)，對(duì)患者植入時(shí)的參數(shù)根據(jù)心電表現(xiàn)不斷進(jìn)行程控調(diào)試，以便使雙腔ICD發(fā)揮出最理想的療效。

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（收稿日期：2014__）endprint