宋立德　呂艷婷　徐琦　詹建飛★

經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù)后并發(fā)出血的療效分析

宋立德呂艷婷徐琦詹建飛★

目的 探討經(jīng)尿道雙極等離子切除術(shù)（TUPKP）治療良性前列腺增生患者術(shù)后并發(fā)出血的診治方案。方法 采用TUPKP治療良性前列腺增生430例，回顧分析術(shù)后并發(fā)出血12例患者的臨床資料，并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。結(jié)果 12例患者中早期出血11例，術(shù)后10d遲發(fā)出血1例；經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)7例，經(jīng)尿道電切鏡止血、沖洗好轉(zhuǎn)4例，1例改為開放性手術(shù)。結(jié)論 術(shù)后出血為TUPKP的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，但術(shù)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，采取正確治療可明顯減少患者痛苦及治療時(shí)間。

經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù) 前列腺增生 術(shù)后出血

良性前列腺增生是老年男性最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，＞60歲的男性中，＞60%患有良性前列腺增生［1］。目前，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（TURP）已成為治療良性前列腺增生的金標(biāo)準(zhǔn)，而經(jīng)尿道雙極等離子前列腺切除術(shù)（TUPKP）因出血的發(fā)生率低于TURP而廣泛應(yīng)用于臨床工作中。但是，術(shù)后出血仍是TUPKP最常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可危及患者生命，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并治療有重要意義。2010年1月至2013年6月，本院進(jìn)行TUPKP 430例，報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組12例，年齡65～83歲，平均74歲。有排尿困難及夜尿頻多病史2～10年。直腸指診前列腺Ⅱ°增大9例、Ⅲ°增大3例。經(jīng)恥骨上彩超測量前列腺體積55～105ml，殘余尿60～170ml。IPSS評分20～28分。其中，合并有膀胱結(jié)石5例，高血壓病7例，糖尿病3例。術(shù)前控制血壓及血糖，術(shù)中患者腰麻下取截石位，合并膀胱結(jié)石先行氣壓彈道碎石術(shù)，采用英國佳樂SP/PK雙極等離子電切器（型號：744000），采用生理鹽水作沖洗液，電切功率200W，電凝功率100W。手術(shù)時(shí)間為60～100min，平均70min。術(shù)后放置F22三腔導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水35ml，尿道外口處紗布牽拉導(dǎo)尿管6h。術(shù)后生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，靜脈應(yīng)用止血藥物≤72h。12例患者并發(fā)術(shù)后出血，其中，11例為48h內(nèi)出血（其中1例為大便用力后出血），1例為術(shù)后10d遲發(fā)出血，所有患者均表現(xiàn)為導(dǎo)尿管內(nèi)沖洗液顏色逐漸鮮紅，有凝血塊沖出或沖洗不通暢，均伴有膀胱充盈及膀胱刺激癥狀，可見鮮紅色尿液自導(dǎo)尿管旁溢出。同時(shí)，11例患者可于恥骨上觸及明顯充盈膀胱，1例患者不能觸及充盈膀胱，但有明顯肌緊張，壓痛均不明顯。

1.2處理方法 （1）一般處理：立即給予生理鹽水用灌胃器沖洗膀胱，導(dǎo)尿管通暢后加快膀胱持續(xù)沖洗速度。留置導(dǎo)尿管上纏繞濕紗布牽拉于尿道外口處加強(qiáng)止血。靜脈應(yīng)用止血藥物，補(bǔ)液治療，同時(shí)，檢查血常規(guī)。對于疼痛明顯患者可給予美林（布洛芬混懸液15ml，口服）、消炎痛栓（吲哚美辛栓100mg，肛塞）止痛治療。對于膀胱沖洗后無效患者及時(shí)更換導(dǎo)尿管。對于保守治療無效或膀胱刺激癥狀明顯患者，應(yīng)及時(shí)改為手術(shù)方式止血、沖洗膀胱內(nèi)凝血塊。（2）手術(shù)治療：術(shù)后出血患者常用電切鏡下艾里克沖洗及止血治療，多數(shù)患者可取得良好效果，徐剛等［2］報(bào)道其中個(gè)別患者需開放手術(shù)止血治療。本文12例患者中5例采取手術(shù)治療，其中3例術(shù)中未見明顯出血點(diǎn)，創(chuàng)面廣泛出血，電凝止血后沖出膀胱內(nèi)血塊，留置三腔導(dǎo)尿管，1例膀胱頸處可見明顯動(dòng)脈出血，電凝止血好轉(zhuǎn)。另有1例因艾里克沖洗血塊過程中出現(xiàn)腹脹，鏡下發(fā)現(xiàn)膀胱破裂，前列腺止血后改為開放手術(shù)修補(bǔ)膀胱治愈。

2　結(jié)果

7例患者保守治療治愈。4例經(jīng)電切鏡鞘下止血治療患者，留置導(dǎo)尿管5～7d后拔出導(dǎo)尿管，排尿癥狀明顯改善，順利出院。1例因改為開放手術(shù)修補(bǔ)膀胱，術(shù)后10d拔出導(dǎo)尿管，排尿良好，出院。術(shù)后無輸血及再次出血患者。

3　討論

TUPKP是TURP手術(shù)方式的延伸，由于其等離子雙極自體回路，生理鹽水沖洗，工作溫度低，組織灼傷輕、切割同時(shí)止血等特點(diǎn)，術(shù)后出血、感染、尿道狹窄、尿路刺激癥狀明顯減少。但是術(shù)后出血仍有發(fā)生，TUPKP術(shù)后出血常見病因有術(shù)后便秘導(dǎo)致腹壓明顯增加，基礎(chǔ)疾病控制不佳，導(dǎo)尿管滑落，過早活動(dòng)、特別是騎跨動(dòng)作，不穩(wěn)定膀胱，創(chuàng)面感染，結(jié)痂脫落，膀胱過度充盈及無纖維蛋白原癥等情況［3，4］。前列腺術(shù)后24h以內(nèi)出血，通常是由于術(shù)中止血不徹底或切穿外科被膜導(dǎo)致，24h后出血多數(shù)是由膀胱過度充盈，腹壓急劇增加及感染等導(dǎo)致。術(shù)后出血多數(shù)發(fā)生在術(shù)后前3d［5］，有個(gè)別報(bào)道術(shù)后50d并發(fā)出血［6］，本文中1例為術(shù)后10d出血，表現(xiàn)為夜間小便過程中血尿明顯、排尿困難急診來院。術(shù)后出血主要表現(xiàn)為尿色加深或?qū)蚬芏氯邪螂酌黠@充盈，出血較多時(shí)有出冷汗、血壓下降、四肢濕冷等休克表現(xiàn)，膀胱過度充盈是造成出血病因之一［3］，其中有血凝塊或殘留前列腺組織堵塞導(dǎo)尿管，引起短時(shí)間內(nèi)膀胱充盈明顯，臨床中易于發(fā)現(xiàn)，可及時(shí)治療。緩慢出血?jiǎng)t臨床表現(xiàn)不明顯。

無論任何情況出現(xiàn)出血，一旦發(fā)現(xiàn)必須及時(shí)處理。首先選擇保守治療，采用注射器膀胱沖洗時(shí)先放出導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)鹽水，將導(dǎo)尿管進(jìn)一步插入膀胱內(nèi)，變換、旋轉(zhuǎn)不同角度進(jìn)行沖洗。有報(bào)道用50ml注射器沖洗［4，7］，實(shí)際操作時(shí)單手固定導(dǎo)尿管與50ml注射器，另一只手抽吸注射器較困難，作者采用20ml或30ml注射器操作較方便。如采用50ml灌胃器沖洗導(dǎo)尿管較注射器更實(shí)用，灌胃器前端為錐形寬口，與導(dǎo)尿管接觸更緊密、固定容易，但雙手進(jìn)行抽吸血塊，沖洗時(shí)先注入鹽水10～20ml后再抽吸，同時(shí)，給予患者口服止痛藥物，可減輕膀胱沖洗、更換導(dǎo)尿管引起的疼痛。

如導(dǎo)尿管堵塞嚴(yán)重，必須及時(shí)更換導(dǎo)尿管。經(jīng)沖洗后導(dǎo)尿管仍不通暢時(shí)，可能是導(dǎo)尿管內(nèi)嵌頓前列腺碎片組織較難沖出，多數(shù)患者更換導(dǎo)尿管后引流通暢而緩解癥狀。需引起注意是膀胱過度充盈患者，導(dǎo)尿管通暢后，膀胱內(nèi)壓力驟減，可加重出血及休克癥狀，需立即補(bǔ)液抗休克治療，必要時(shí)仍需短期應(yīng)用升壓藥物。導(dǎo)尿管通暢后充盈氣囊，加壓牽拉導(dǎo)尿管可加強(qiáng)止血，同時(shí)加快膀胱持續(xù)沖洗，避免膀胱出血繼續(xù)加重。膀胱內(nèi)凝血塊一次沖洗較難徹底清除，應(yīng)確保導(dǎo)尿管沖洗通暢，多次沖出。注意避免凝血塊堵塞導(dǎo)尿管而引起的二次出血。

保守治療無效患者應(yīng)果斷行麻醉下手術(shù)止血及膀胱沖洗。首選電切鏡下止血，電切鏡進(jìn)入膀胱后首先檢查是否有明確出血部位，著重檢查膀胱頸部5～7點(diǎn)、12點(diǎn)處。無明顯出血時(shí)應(yīng)注意手術(shù)創(chuàng)面凝血塊嚴(yán)重的部位及創(chuàng)面凹陷部位，必要時(shí)移除創(chuàng)面凝血塊，可暴露出血點(diǎn)；切除創(chuàng)面隆起部位，修整創(chuàng)面有助于發(fā)現(xiàn)隱藏出血點(diǎn)。膀胱沖洗時(shí)應(yīng)輕柔緩慢，避免鏡鞘過度進(jìn)入膀胱，本文中1例患者沖洗時(shí)腹脹，鏡下發(fā)現(xiàn)膀胱破裂，考慮沖洗過程中鏡鞘進(jìn)入膀胱過深戳破膀胱，液體進(jìn)入腹腔。電切鏡下止血欠佳，開放手術(shù)治療時(shí)，有報(bào)道［8］需行殘余前列腺摘除、膀胱頸內(nèi)口縮窄縫合，本例只行膀胱修補(bǔ)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。

保守治療有效患者中，膀胱內(nèi)殘留血凝塊不能完全沖出，因此導(dǎo)致患者有明顯膀胱收縮痛，即使膀胱充盈不明顯，也需做好手術(shù)準(zhǔn)備?？捎盟幬镏雇矗部稍诔鲅Ｖ购鬁p少氣囊內(nèi)液體、旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)尿管角度止痛，如止痛效果欠佳，膀胱收縮可加重出血，也應(yīng)果斷手術(shù)治療，避免持續(xù)出血加重后再次手術(shù)。本文中1例患者保守治療無效，膀胱刺激癥狀明顯，止痛效果欠佳，立即改為手術(shù)治療，術(shù)后膀胱收縮痛好轉(zhuǎn)。Michel等［9］對1例TURP術(shù)后反復(fù)出血患者采取了髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞止血，治療效果滿意，國內(nèi)未見報(bào)道前列腺術(shù)后反復(fù)出血患者，本文中患者治療后均未發(fā)生二次出血情況。

對于出血后處理方式及手術(shù)時(shí)機(jī)掌握尤為重要，大部分術(shù)后出血均可通過膀胱沖洗、導(dǎo)尿管加壓牽拉、靜脈應(yīng)用止血藥物治療好轉(zhuǎn)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并采取有效保守治療可明顯減少二次手術(shù)比例，對于出血嚴(yán)重或血膀胱刺激癥狀明顯患者，果斷采取手術(shù)治療是不可避免的，不能單純寄希望于保守治療，避免對患者造成進(jìn)一步損害。

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