梁偉中, 陳育哲, 趙作鈞

綜 述

瘢痕評估研究進(jìn)展

梁偉中, 陳育哲, 趙作鈞

瘢痕； 評估指標(biāo)； 瘢痕評估量表

多數(shù)創(chuàng)面以瘢痕形式愈合，瘢痕不但影響外觀，還可引起功能障礙，甚至對患者心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響。而目前瘢痕主要是醫(yī)師根據(jù)主觀經(jīng)驗(yàn)選擇治療方法，導(dǎo)致療效不佳，尤其是對病理性瘢痕的治療效果不理想。有效的瘢痕評估不但能指導(dǎo)臨床治療以減少臨床工作中的盲目性、觀察瘢痕的發(fā)展趨勢及最后效果，還可解除患者對瘢痕轉(zhuǎn)歸的擔(dān)心，減少不必要的醫(yī)療糾紛[1- 2]?？陀^評估僅能對瘢痕的物理特性(顏色、厚度、體積等指標(biāo))進(jìn)行評估，主觀評估主要是對瘢痕相關(guān)主觀癥狀的評估，為使評估指標(biāo)量化而且相對客觀，各種量表應(yīng)運(yùn)而生。每一量表都遵循可靠、可行、經(jīng)濟(jì)的原則設(shè)計(jì)完成[3]。而只是近十年來，才出現(xiàn)了患者能主觀參與完成的評估量表。筆者現(xiàn)將評估現(xiàn)狀總結(jié)如下，期望能讓更多的同行對瘢痕評估有正確的了解，并結(jié)合臨床實(shí)際情況采用相應(yīng)的評估方法，以指導(dǎo)臨床治療。

1 瘢痕評估的常用指標(biāo)

1.1 顏色

顏色可以通過溫哥華瘢痕量表(vancouver scar scale, VSS)進(jìn)行主觀評估，該量表通過評估色素、血管化程度進(jìn)行瘢痕顏色分析。而Beausang則是采用綜合的評估方法以鑒別顏色的異常, 僅用一個(gè)參數(shù)描述顏色，而沒有將顏色拆分為色素與血管兩部分[4]。該方法是將顏色量化標(biāo)準(zhǔn)定為無、 輕度、 明顯、 非常明顯, 并發(fā)現(xiàn)此方法與攝影圖像分析和組織分析兩種評估方法有很好的相關(guān)性。但后兩種方法需2位以上的評估者進(jìn)行評估才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

以下各種不同的色彩分析儀亦可用于定量分析皮膚的顏色：⑴美能達(dá)比色計(jì)CR- 200與300。該儀器在人眼感知顏色的基礎(chǔ)上，創(chuàng)建集成的顏色模型來測量顏色。⑵皮膚光譜儀。是一種手持式儀器，通過紅色和黑素指數(shù)評估顏色。⑶激光多普勒流量計(jì)。通過測量血流評估顏色。上述研究是在病理?xiàng)l件下進(jìn)行的，而且，研究對象是皮膚而非瘢痕。因此,上述儀器在測量瘢痕時(shí)是否有同樣的精準(zhǔn)度不得而知。

目前，最常用的顏色測量方法是三色反射比色法和窄帶分光光度法。這兩種方法均是基于各種顏色的反射光譜[5]。

1.1.1 三色反射比色法 該方法是通過眼的感知進(jìn)行客觀的顏色評估，并借助波長濾波器，確定光反射的程度，隨后將顏色描述為：L*亮；a*綠色或紅色;b*黃色或藍(lán)色。在患者- 觀察者瘢痕評估量表顯示， 紅色 (a*) 與血管化程度中度相關(guān)，VSS量表顯示，色素化程度 (b*)與黑素指數(shù)弱相關(guān)。Draaijers等[6]認(rèn)為,兩量表色素相關(guān)性的差異是因?yàn)轳：鄣纳爻１获：鄣难芑谏w。

產(chǎn)于日本大阪的美能達(dá)比色計(jì)(CR- 300、CR- 200)屬于該類儀器，因與計(jì)算機(jī)相連，所以便于臨床應(yīng)用，但是體積大，難以攜帶。VSS量表顯示，該比色法對紅色的測量比較準(zhǔn)確，而對色素的測量結(jié)果與真實(shí)情況僅中度相關(guān)。

1.1.2 窄帶分光光度法 窄帶分光光度計(jì)是基于血紅蛋白和黑色素對紅與綠光吸收的差異來檢測血管和色素沉著情況，血液顯示紅色是因?yàn)檠t蛋白反射紅光(吸收綠色光)，黑色素顯示棕色是因?yàn)槟芪账胁ㄩL的光。血管和色素沉著分別用“紅色”與“黑色素”表示。該儀器測量紅色和色素沉著均很可靠，對紅色的測量從中度可靠到很可靠，對色素沉著的測量可靠程度從弱到中等。

皮膚光譜儀是窄帶反射計(jì)，對于正常皮膚和瘢痕具有可靠的光吸收性。患者- 觀察者瘢痕評估量表顯示，紅色與血管化得分具有很好的相關(guān)性；而改良的VSS量表顯示，紅色與血管化得分只是中度相關(guān)，黑色素與色素沉著的得分呈弱相關(guān)，這是因?yàn)榱勘砀牧己螅挥袊?yán)重的色素沉著才能計(jì)分。

窄譜反射分光光度計(jì)Mexameter因與計(jì)算機(jī)相連，在臨床應(yīng)用不方便，適合研究應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)，Dermacatch測量皮膚顏色時(shí)具有較高的特異性，測量結(jié)果可重復(fù)性好，所以，Dermacatch是目前測量瘢痕顏色的理想設(shè)備[7]。

1.2 厚度(高度)

瘢痕過厚將嚴(yán)重影響外觀，尤其是對于部分面部美容患者，即使在瘢痕恢復(fù)期間亦難以接受這種外觀。 超聲波測定皮膚厚度,結(jié)果準(zhǔn)確, 重復(fù)性好，是迄今為止應(yīng)用較廣的一種方法。組織超聲測試系統(tǒng)和皮膚掃描技術(shù)是基于超聲的無創(chuàng)組織厚度測量儀器，其測量結(jié)果具有良好的可重復(fù)性，但是不如溫哥華瘢痕量表的結(jié)果可靠[8]。為使厚度檢測結(jié)果更加可靠，可聯(lián)合應(yīng)用溫哥華瘢痕量表及超聲、皮膚掃描技術(shù)。組織學(xué)檢測可測量全部的真皮厚度，是目前標(biāo)準(zhǔn)的瘢痕厚度測量方法，但是，取材時(shí)易受瘢痕變形的限制，而且取材導(dǎo)致的二次創(chuàng)傷還有加重瘢痕的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床上應(yīng)用不多。另外，測量瘢痕總?cè)莘e的儀器已投放市場，但直到現(xiàn)在，其測量結(jié)果的有效性尚未得以評估。用主觀方法亦可評估該指標(biāo)，多通過與正常皮膚的對比測量瘢痕厚度。評估時(shí)采用的分級數(shù)量具有重要作用。

1.3 輪廓

輪廓測定兩步法是目前較客觀的輪廓評估工具，應(yīng)用廣泛，效果可靠。該方法首先用硅聚合物拷貝皮膚外形，拷貝硬化需要1min至24h，之后的進(jìn)一步分析可以應(yīng)用軟件機(jī)械、光學(xué)、激光、透明、干涉條紋輪廓投影等方法[9]。

除了間接的輪廓測定法，還應(yīng)用皮膚快速三維成像系統(tǒng)PRIMOS直接測量皮膚的輪廓[10]?；颊? 觀察者瘢痕評估量表顯示，PRIMOS與輪廓得分顯示出較高的相關(guān)性。雖然該儀器體積大而且較貴，但是與輪廓測定法相比，更容易產(chǎn)生圖像，而且數(shù)據(jù)處理簡單，也是目前測量輪廓的較佳選擇。

1.4 表面區(qū)域

隨著時(shí)間的延長，瘢痕會(huì)高出皮面或表面不規(guī)則。最初，Hamilton量表及Smith量表可以主觀評估這種不規(guī)則，但是不可靠。示蹤法是最簡單、常用、有效的瘢痕測面法，先描計(jì)創(chuàng)緣，再通過計(jì)數(shù)計(jì)算出面積。計(jì)算機(jī)輔助測面法即通過示蹤法，該方法亦可借助寶麗萊相機(jī)，使測量效果更加完美。PRIMOS即是通過投影、三維軟件技術(shù)測量該指標(biāo)。復(fù)雜表面的評估也可通過示蹤法結(jié)合掃描、數(shù)字分析軟件實(shí)現(xiàn)。在較彎曲的身體表面，示蹤法亦可通過測量瘢痕的邊緣來評估攣縮程度，但是該方法僅適用于創(chuàng)面形成后的較短時(shí)期[11]。由于三維圖像很難轉(zhuǎn)變?yōu)槎S圖像，所以產(chǎn)生了立體攝影測量。該方法比照相測量法與示蹤法更精確更可靠。但是因?yàn)閮x器貴，而且費(fèi)時(shí)，并需要很復(fù)雜的技術(shù)，在臨床應(yīng)用受到限制。同時(shí)，因?yàn)橐韵聝煞矫娴膯栴}，使攝影測量法有時(shí)不如示蹤法可靠：⑴確定創(chuàng)面或瘢痕的邊緣很難；⑵對于曲度大的或皺褶多的表面，會(huì)嚴(yán)重影響攝影后的測量結(jié)果。也就是說，在比較平坦的表面(如背部) 和有輕度曲線的表面(如腹部)，攝影測面比較準(zhǔn)確可靠；在四肢表面或面積大、彎曲、難測的部位，首選人工示蹤法。對于瘢痕該指標(biāo)的研究從未間斷，從簡單的醋酸透明測量技術(shù)已發(fā)展到現(xiàn)在復(fù)雜的攝影技術(shù)。因?yàn)槊黠@的測量偏差常起因于人工示蹤技術(shù)，所以，總體評價(jià)攝影測面法是比較標(biāo)準(zhǔn)的評估方法。但是，測量時(shí)應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：⑴鏡頭應(yīng)距待測表面一定距離；⑵將校正的方格紙貼在圖像表面進(jìn)行測量[12]。

1.5 韌性

目前在臨床上試用的測量瘢痕組織韌性的儀器是CutometerSEM474和575,其機(jī)制是利用虹吸原理, 將探頭放在所測的組織上, 然后打開負(fù)壓系統(tǒng), 所測的組織彈性數(shù)據(jù)即可傳送到與之相連的計(jì)算機(jī)上，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。測量時(shí)應(yīng)避免局部組織濕度和溫度的干擾。該儀器目前已應(yīng)用到燒傷瘢痕的研究中[13]。

該特性尚與變形程度、延展性等因素密切相關(guān)，所以，對該特性的檢測亦可通過相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行。

韌性與瘢痕的變形程度有關(guān)，尤其在關(guān)節(jié)部位，可通過測量瘢痕的變形程度來體現(xiàn)韌性。而且，瘢痕的功能型移位也可反應(yīng)該特性，所以，如果瘢痕位于關(guān)節(jié)部位，影響關(guān)節(jié)功能，可通過對運(yùn)動(dòng)的測量間接對該指標(biāo)進(jìn)行定量評估。測量結(jié)果分6級，即正常、 柔軟、可彎曲、堅(jiān)硬、不能彎曲、攣縮。

韌性與延展性有關(guān)，可用皮膚彈性儀測量瘢痕的延展性?；颊? 觀察者瘢痕評估量表顯示，該儀器的測量結(jié)果與韌性得分僅呈弱、中度相關(guān)。Cutometer因其較高的靈活性、可靠性，是較好的彈性測量儀器[14- 15]。

1.6 硬度

各種不同瘢痕硬度測定計(jì)已應(yīng)用到臨床, 測定結(jié)果比較可靠, 靈敏度高, 適合測量各類瘢痕的硬度,但測量結(jié)果受所測表面硬度的影響，因此，在測量較硬部位時(shí)(手指、面部、關(guān)節(jié))，結(jié)果不太準(zhǔn)確[5]。

張力測量法可通過在瘢痕表面加壓來測量瘢痕的硬度。該類儀器有兩種類型，一種是利用氣壓，即讓氣體進(jìn)入該系統(tǒng)，在一定壓力時(shí)將氣體封閉產(chǎn)生的氣壓對瘢痕施加負(fù)荷；另一種是在垂直方向加負(fù)荷。張力測量法是一種很好的評估方法，但是不能用于較硬部位。

2 瘢痕評估量表

1988年，有研究者借助彩色照片評估瘢痕，并認(rèn)為至少分為3級，獲得的數(shù)據(jù)才可靠，是第一種對美容毀損量化的標(biāo)準(zhǔn)，包括5項(xiàng)參數(shù)：不規(guī)則度、厚度、高度、美容毀容、全部毀容。其首次表明瘢痕的測量可為治療提供依據(jù)。

1990年，TSullivan等設(shè)計(jì)了VSS，也是第一個(gè)很常用的量表，可以客觀測量燒傷瘢痕，并認(rèn)為客觀、應(yīng)用范圍廣、可靠的燒傷瘢痕評估方法對于判斷治療是否有效很有必要。此量表采用色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個(gè)指標(biāo)對瘢痕進(jìn)行評估。量表總分15分,評分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。

VSS無需借助特殊的設(shè)備, 僅依靠測試者的肉眼觀察和徒手觸診對增生性瘢痕進(jìn)行評定,具有操作簡單,內(nèi)容較全面的特點(diǎn),在國外及中國香港地區(qū)廣泛應(yīng)用于燒傷后增生性瘢痕的評定。但因VSS是依據(jù)測試者肉眼觀察、徒手觸診的結(jié)果進(jìn)行評分, 具有較大的主觀性, 所以，國內(nèi)亦有學(xué)者認(rèn)為VSS缺乏客觀性和可重復(fù)性，所以應(yīng)用較少。

1997年,EKYeong等設(shè)計(jì)了比以往量表更有效的瘢痕分級量表。該量表包括8個(gè)分級、4個(gè)參數(shù)：瘢痕表面、厚度、邊緣高度與顏色。測量結(jié)果經(jīng)證實(shí)是可靠的。同年，Crowe等設(shè)計(jì)了Hamilton量表, 應(yīng)用簡單，即使初次應(yīng)用者也不必經(jīng)過培訓(xùn)，僅分析增生性瘢痕的照片即可，結(jié)果可靠。

1998年，EBeausang等設(shè)計(jì)了能定量評估人類瘢痕的量表，包括如下內(nèi)容：⑴臨床方面。采用分級量表的形式(10個(gè)分級)；⑵攝影方面。采用了圖像抓拍系統(tǒng)與瘢痕評估軟件；⑶組織學(xué)方面。對瘢痕組織取材進(jìn)行分析，該量表體現(xiàn)了瘢痕宏觀和微觀之間高度的相關(guān)性，即瘢痕的臨床外觀與組織學(xué)特點(diǎn)之間的高度相關(guān)性。該表包括4個(gè)參數(shù)：顏色、輪廓、變形程度、質(zhì)地，并用1個(gè)參數(shù)描述顏色的匹配，而不是采用色素與血管化2個(gè)參數(shù)表示1種顏色。他們認(rèn)為，這樣可以避免決定兩因素在顏色中所占比例導(dǎo)致的麻煩，而且有利于考慮其他與瘢痕顏色相關(guān)的因素。此外，除了顏色，瘢痕的輪廓、質(zhì)地、扭曲度也都包括在量表中，實(shí)現(xiàn)了瘢痕的綜合評估。當(dāng)由9位以上的觀察者應(yīng)用此量表評估時(shí)，所測的數(shù)據(jù)將更可靠。

Nedelec等[16]設(shè)計(jì)了改良的溫哥華量表，認(rèn)為應(yīng)通過培訓(xùn)加強(qiáng)應(yīng)用該表的意識(shí)、增加量表的分級、增加額外相關(guān)信息的記錄，進(jìn)而增加該表的信度及有效性。由于該評估方法不能用于其他瘢痕，同時(shí)缺乏對主觀癥狀(癢、痛)的分級，因此認(rèn)為該量表需要改善。

Masters等[17]設(shè)計(jì)了瘢痕與照片相匹配評估量表，包括數(shù)字化量表(參數(shù)有表面情況、顏色、邊緣高度、厚度、粗糙程度)、定位技術(shù)及適合肉眼區(qū)分的相關(guān)照片。該量表測量結(jié)果可靠，提高了不同分級之間的一致性，并通過加強(qiáng)培訓(xùn)改變了臨床醫(yī)師的思維方式，所以較適合臨床應(yīng)用。

雖然客觀瘢痕量表可對瘢痕進(jìn)行正確評估，但缺乏對瘢痕相關(guān)癥狀(癢、痛)的評估，上述癥狀會(huì)對患者的心理及生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯的影響，需要患者來完成相關(guān)評估，而非研究者能完成，所以，有必要讓患者參與評估，使評估更有效而且更能為臨床治療提供依據(jù)。2004年，出現(xiàn)了患者- 觀察者瘢痕評估量表(patientandobserverscarassessmentscale,POSAS)，這是一種主觀測量不同類型瘢痕的評估工具，是目前應(yīng)用較多的主觀瘢痕評估量表，該量表結(jié)合眾多量表及臨床經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)，分為2個(gè)部分：研究者評估部分及患者評估部分，研究者部分的測量指標(biāo)如下：血管化程度、色素、厚度、彈性、韌性、表面區(qū)域大小；患者部分的測量指標(biāo)如下：色素、厚度、彈性、韌性、癢、痛，所有指標(biāo)均分10個(gè)等級進(jìn)行評分。在該部分，患者還會(huì)被問及相關(guān)癥狀分級及其他觀察者評估的相關(guān)指標(biāo)(顏色、厚度、彈性、韌性)情況，具體問題涉及瘢痕的痛、癢、顏色、硬度、厚度、不規(guī)則程度，尤其是因?yàn)榛颊邔ΠW的感覺比較明顯時(shí)，對患者的評估使該量表比單純的、觀察者瘢痕評估量表更完善。研究者認(rèn)為，POSAS量表是同時(shí)期內(nèi)最可靠、最具可行性的量表?；颊咴u估部分可以讓患者在家中完成再返回到醫(yī)院，這一點(diǎn)對于不能到醫(yī)院就診的患者尤其重要。但研究發(fā)現(xiàn)，13%的患者不是自己完成量表的[18- 19]。此外，對于在評估時(shí)是否需要6個(gè)指標(biāo)全部測量尚有爭議，尤其是該量表的患者評估部分，指標(biāo)可能會(huì)人為減少。雖然該量表有待改進(jìn)，但是在實(shí)踐中是不可能經(jīng)常變化的；我們認(rèn)為，只有在經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐并為足量患者、不同類型瘢痕應(yīng)用后，對該量表的改進(jìn)才會(huì)有意義。

POSAS應(yīng)用后，對于瘢痕的主觀評估日益受到重視，F(xiàn)urtado等[20]研究了影響瘢痕的諸多因素，認(rèn)為患者的心理因素在瘢痕對生活質(zhì)量的影響中具有重要作用。有研究發(fā)現(xiàn)，患者對瘢痕的評估很重要，尤其是美容手術(shù)后患者對瘢痕的評估。Kerrigan和Truong等[21- 22]應(yīng)用借助攝影的視覺評估法評價(jià)直線瘢痕，同時(shí)認(rèn)為，醫(yī)師與患者的角度不同，會(huì)產(chǎn)生不同的評估結(jié)果，患者對主觀指標(biāo)的評估比醫(yī)師評估更準(zhǔn)確，所以，應(yīng)讓患者也參與評估。Duncan等[23]設(shè)計(jì)了一種視覺評估瘢痕的方法，簡單有效，更適用于美容術(shù)后瘢痕的長期隨訪 。

但相對于燒傷瘢痕，對于美容術(shù)后常見的線狀瘢痕的評估缺乏足夠的重視；而且，患者瘢痕評估調(diào)查表的測量結(jié)果缺乏可重復(fù)性，而關(guān)于瘢痕對患者生活質(zhì)量的調(diào)查結(jié)果更可靠，所以，該類評估應(yīng)首選生活質(zhì)量調(diào)查量表。

3 展望

在最近的幾十年中，關(guān)于瘢痕評估指標(biāo)主要涉及顏色、厚度、輪廓、表面區(qū)域、韌性、硬度。世界范圍內(nèi)可靠、有效、可行的瘢痕評估已越來越普遍，新的評估工具也不斷出現(xiàn)并得以應(yīng)用。

理想的評估工具應(yīng)具備如下特點(diǎn)：⑴醫(yī)師與患者都會(huì)用該量表評估；⑵方便臨床應(yīng)用； ⑶易為患者理解；⑷數(shù)據(jù)可靠；⑸能用于不同類型的瘢痕。但對于公認(rèn)的有效瘢痕評估工具尚有不同意見。通過查閱文獻(xiàn)與臨床應(yīng)用，從費(fèi)用及可行性方面，筆者認(rèn)為VSS、POSAS便于臨床應(yīng)用，但尚需在線狀瘢痕及燒傷瘢痕患者進(jìn)行有效性及可靠性方面的研究。

在設(shè)計(jì)新的評估量表時(shí)，不但可應(yīng)用常用的心理分析工具，尚應(yīng)加入患者的評估部分，該部分應(yīng)涉及如下因素：心理因素、瘢痕位置、年齡、性別及患者對療效的預(yù)期。主觀瘢痕評估工具因能同時(shí)測量不同的瘢痕參數(shù)，而且無創(chuàng)、應(yīng)用簡單，尤其是患者的參與，使評估結(jié)果更真實(shí)可靠，但如果能借助計(jì)算機(jī)及相關(guān)軟件，在臨床上將會(huì)有很好的應(yīng)用前景。

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100028 北京, 煤炭總醫(yī)院 整形外科

梁偉中( 1973- ),女,山東濰坊人,副主任醫(yī)師，博士研究生.

10.3969/j.issn.1673- 7040.2015.03.007

2014- 11- 28)