謝福庚, 楊檸澤, 王志軍

綜 述

頰中溝的解剖學特征及其相關(guān)治療

謝福庚, 楊檸澤, 王志軍

頰中溝; 解剖; 治療

1 頰中溝的位置

1993年，DW Furnas研究得出顴骨前區(qū)的軟組織松弛堆積,形成新月體樣畸形，其上界即眶頰溝，下界即為頰中溝。該溝與顴骨皮膚韌帶在真皮上的附著點一致，向上向內(nèi)走行至內(nèi)眥部。年輕的臉頰在顴突處豐滿圓潤，隨著年齡的增長，逐漸變的扁平，最終形成顴下凹陷，此凹陷被Mendelson等[1]定義為頰中溝，其是鼻頰溝向外向下的延續(xù)，該溝貫穿于中頰部顴前之上的軟組織，使顴骨體外側(cè)段成一三角形。Pessa 和Garza[2]認為，顴隔至新月體樣畸形的下界。與Furnas描述的頰中溝的位置一致，位于外眥下2.50～3.00 cm。該顴隔是一層薄膜,具有防滲透作用，從眶下緣延伸到頰部皮膚。起始于眶緣骨膜，穿過眼輪匝肌及其下的脂肪墊，最后與皮下纖維隔互相融合附著到面頰部真皮層。楊檸澤等[3]也認為，頰中溝為顴袋的下界，頰中溝起于眶下眼輪匝肌支持韌帶上層在眶骨前壁的起點，在眶外緣內(nèi)側(cè)約(16.10±0.43) mm。

2 頰中溝的形成

Mendelson等[1]認為，隨著韌帶的老化，松弛韌帶的皮膚附件上覆蓋的空間變得腫脹和表面出現(xiàn)凸起。同時，連接在真皮層的真性韌帶抵制這種膨脹，表現(xiàn)為皮膚溝槽。老化的面頰表面變得凹凸不平，凸起在皮膚溝槽之間。顴骨前區(qū)的上界為眼輪匝肌支持韌帶，下界為顴弓韌帶，下界比上界強壯。顴骨前區(qū)的頂部包含部分眼輪匝肌，眼輪匝肌可在其自由移動。隨著老化，顴骨前區(qū)頂部組織與眼輪匝肌支持韌帶松弛，使顴前組織移動性增加。此松弛導(dǎo)致在微笑時軟組織移位增加，在靜止狀態(tài)下顴骨前區(qū)上頂部組織凸出。當眼輪匝肌不能繃緊，收緊頂部組織，凸出的頂部組織下垂與顴弓韌帶的抵抗力相反，形成頰中溝[4]。

3 頰中溝形成的相關(guān)韌帶

面部的支持韌帶對面部老化和年輕化概念的理解非常重要。頰中溝的形成主要與顴弓韌帶(顴骨皮膚韌帶)有關(guān)。1992年，JM Stuzin等認為，顴骨皮膚韌帶是強壯的纖維，起源于顴弓下緣，并向前延伸到顴骨體和顴弓的交界處。該韌帶以纖維隔的形式繞過顴弓向后，在靠近顴大肌起點處為條索狀 。王志軍和高景恒[5]認為，顴弓韌帶為2、3束腱性致密結(jié)締組織束帶，位于耳屏前切跡游離緣前方(4.29±0.39) cm，起始于顴弓前端下緣或顴骨頰面，在顴小、大肌起始部后方，穿過各層軟組織抵止到真皮。Mendelson和Gamboa等[1，6]認為，顴弓韌帶,起源于顴骨骨膜, 似一列間斷的纖維束沿顴骨排列, 較堅韌, 內(nèi)至顴小肌的內(nèi)側(cè), 向外跨越顴骨體和弓的結(jié)合處, 向前插入眼輪匝肌眶部后以皮支持韌帶的形式止于皮膚。其抑制作用為頰中溝的形成提供了基礎(chǔ)[4]。1989年，DW Furnas的測量結(jié)果為寬度3.00 mm，厚度0.50 mm，位于耳屏前4.50 cm。Ozdemir等[7]測得男性寬度為1.80～3.40 cm，厚度為0.29～0.34 cm，女性寬度為1.60～3.00 cm，厚度為0.27～0.33 cm，位于耳屏前3.90～4.80 cm。Alghoul等[8]測量了緊鄰顴大肌起點的主要顴弓韌帶，其寬為1.45 cm，厚為0.27 cm，離耳屏前平均位置約為4.49 cm，均證實男性的韌帶比女性的粗壯強韌。王志軍和高景恒[5]對顴弓韌帶的測量結(jié)果為長0.73～1.72 cm，寬0.55～1.33 cm，厚0.18～0.37 cm。

眼輪匝肌支持韌帶(眶顴韌帶)為顴前間隙的上界，眼輪匝肌支持韌帶的松弛會使顴前軟組織下移，對頰中溝的形成產(chǎn)生間接的作用。該韌帶由Kikkawa等[9]首次提出，其分隔顴凸和下瞼，起自弓狀緣水平眶緣骨膜，穿入眼輪匝肌，止于瞼頰交界處皮膚[10]。Muzaffar等[11]進一步描述了此結(jié)構(gòu)，眼輪匝肌支持韌帶連接眼輪匝肌到眶緣。眼輪匝肌支持韌帶于內(nèi)側(cè)緊貼眼輪匝肌，位于提上唇肌上方，向外側(cè)延續(xù)為眶外側(cè)筋膜增厚區(qū)。此韌帶長10.00～14.00 mm。Wong等[12]證實了眼輪匝肌在內(nèi)側(cè)眶緣的附著處存在韌帶，通過組織學證明了其韌帶特性，將其命名為淚槽韌帶，屬于骨皮韌帶。淚槽韌帶起源于內(nèi)眥韌帶附著的淚前嵴下方，向外側(cè)延伸至瞳孔中線，該韌帶在眼輪匝肌眶部與瞼部之間即淚槽的位置。向外側(cè)延續(xù)為雙層膜性結(jié)構(gòu)的眼輪匝肌支持韌帶，稱為淚槽- 眼輪匝肌支持韌帶復(fù)合體。

4 頰中溝的治療

頰中溝為顴袋的下界，頰中溝的出現(xiàn)都伴隨著顴袋，顴袋的加重也會加深頰中溝，所以筆者認為可以通過針對顴袋的整形手術(shù)達到治療頰中溝的目的。4.1 脂肪抽吸術(shù) Rosenberg[13]認為，顴袋是由皮下脂肪的膨脹導(dǎo)致的，對于皮下過多的脂肪，可通過小口徑抽吸管進行適當抽吸。Liapakis和Paschalis[14]認為，傳統(tǒng)的擴大下瞼整形術(shù)和直接皮膚切除治療顴袋術(shù)后瘢痕明顯，故提出眼輪匝肌懸吊聯(lián)合吸脂術(shù)治療顴袋。通過顳部切口和外眥切口，在骨膜下平面對整個中面部廣泛的剝離，然后把眼輪匝肌向外懸吊到顳筋膜。術(shù)后無明顯瘢痕形成，無水腫。

4.2 肌皮瓣 1978年，DW Furnas提出下瞼緣皮膚切口肌皮瓣分離，離斷肌皮瓣與眶緣之間的組織，使眼輪匝肌充分地向上提升。從眶緣分離皮瓣需要釋放眼輪匝肌支持韌帶，因此釋放顴袋的頂部，然后將皮瓣向上向外提升以充分治療顴袋。Furnas還提出過肌肉折疊技術(shù)，肌肉向外折疊到自身和骨膜，然后切除皮膚和縫合。4.3 中面部提升 Pessa 和Garza[2]對顴袋的解剖學分析表明，釋放眼輪匝肌支持韌帶和顴隔對改善顴區(qū)老化及頰中溝非常重要。Le Louarn和Hoenig等[15- 16]認為，眼輪匝肌支持韌帶的釋放和重置，切除多余的皮膚，是治療顴袋的有效方法。Le Louarn[15]介紹了顴部提升聯(lián)合眼瞼整形手術(shù)，但術(shù)后出現(xiàn)水腫。Hoenig等[16]描述了內(nèi)窺鏡骨膜下垂直中上面部提升技術(shù)。通過顳部和口腔內(nèi)切口對顴骨區(qū)進行骨膜下剝離，然后進行中面部提升，再縫合至顳部深筋膜。Mendelson等[1]根據(jù)SMAS手術(shù)機制緊固松弛的眼輪匝肌及其筋膜治療顴袋是合理的。首先要求完全釋放限制SMAS提升的韌帶結(jié)構(gòu)。因此，治療顴袋顴前間隙上緣和上外側(cè)的韌帶需要被釋放，即釋放眼輪匝肌支持韌帶和眶外側(cè)增厚區(qū)。Krakauer等[17]提出了改良的骨膜下中面部提升：局部骨膜下中面部提升聯(lián)合肌皮瓣，術(shù)后瘢痕不明顯。Hamra[18]提出深層次面部提升聯(lián)合切除部分頭側(cè)眼輪匝肌，但是對面神經(jīng)的損傷概率較大。

4.4 直接皮膚切除 直接切除皮膚適合于皮膚過于松弛的顴袋患者。Netscher和Peltier[19]認為,對于有深皺紋的老年人非常適合直接切除皮膚，術(shù)后瘢痕不明顯。Einan- Lifshitz和Hartstein[20]報道了8個直接皮膚切除病例，術(shù)后效果滿意。Bellinvia等[21]對55例患者進行了皮膚切除，術(shù)前囑患者眼睛向上看，將松弛的皮膚向上提，以決定切除適量的皮膚，避免術(shù)后瞼外翻。

5 并發(fā)癥

脂肪抽脂術(shù)報道過的并發(fā)癥為皮膚穿孔[14]。筆者認為可以通過仔細的外科操作和吸脂管口方向與皮膚平行避免該并發(fā)癥的發(fā)生，不提倡過于粗暴的抽吸。對于肌皮瓣技術(shù)，1981年，SA Klatsky和PN Manson報道的532例患者中，4%存在輕微的下瞼外翻，3%存在血腫。經(jīng)顳部中面部提升。Hoenig等[16]報道的12例患者中，3例存在口內(nèi)切口裂開。Le Louarn[15]對67例患者行顴部提升聯(lián)合眼瞼整形術(shù)，無眼瞼異位發(fā)生。Bellinvia等[21]對55例患者進行了直接皮膚切除，無眼瞼外翻和其他并發(fā)癥發(fā)生。

6 總結(jié)及展望

頰中溝為面中部老化特征之一，近年來備受人們關(guān)注。我們通過對頰中溝的位置、形成、相關(guān)韌帶及其手術(shù)治療方法進行了總結(jié)，對頰中溝的解剖、形成機制等有一個更全面的認識。我們只提及以手術(shù)方法治療頰中溝，目前的文獻關(guān)于注射治療頰中溝的報道較少，筆者認為自體脂肪注射、透明質(zhì)酸等非外科手術(shù)方法可以治療頰中溝，但其治療的效果及注射方法還有待于進一步研究。

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563000 貴州 遵義，遵義醫(yī)學院(謝福庚)；大連大學附屬新華醫(yī)院 整形外科(楊檸澤，王志軍)

謝福庚(1990- )，男，江西人，住院醫(yī)師，碩士. 通信作者：王志軍，116000，大連大學附屬新華醫(yī)院 整形外科，電子信箱：wzy618@tom.com

10.3969/j.issn.1673- 7040.2015.03.021

2014- 11- 28)