趙斯君李赟黃敏龍松良彭湘粵

兒童喉梗阻1465例的臨床分析

趙斯君1李赟1黃敏1龍松良1彭湘粵1

目的探討小兒喉梗阻的病因、臨床特點及其處理方法。方法分析1465例不同原因引起喉喉梗阻患兒的臨床資料，總結(jié)其臨床特點及處理方法。結(jié)果1465例患兒中會厭、舌根囊腫186例，均在支撐喉鏡下行囊腫切除；459例喉及氣管異物均成功取出異物，1例因雙側(cè)氣胸發(fā)生死亡；491例急性喉炎及急性喉氣管支氣管炎，經(jīng)抗炎、霧化、消腫及支氣管鏡檢等治療，489例痊愈，2例死亡；314例喉乳頭狀瘤患兒中312例接受手術(shù)治療，切除腫塊喉梗阻改善，2例患兒窒息死亡；15例頸部膿腫患兒行手術(shù)切開排膿，14例痊愈。結(jié)論小兒急性喉梗阻盡早明確診斷，積極治療，可有效解除喉梗阻，降低嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

兒童；喉梗阻

喉梗阻是兒童期常見急癥之一，可由多種原因引起，臨床以吸氣期呼吸困難為主要特征，可出現(xiàn)吸氣性喉鳴、聲嘶、點頭樣呼吸、張口呼吸及吸氣時三凹征等。我科自2005年7月～2013年5月共收治了1465例有喉梗阻癥狀的小兒，現(xiàn)就其病因進行分析，報告如下。

資料與方法

1 一般資料

1465例患兒中，男846例，女619例；年齡11天～9歲，平均1.5歲。起病時間：2小時～6月。其中，會厭、舌根囊腫186例（年齡11天～3月，平均1月），均在出生后即刻或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)喉鳴、呼吸困難、吸氣時三凹征，無明顯聲音嘶啞及發(fā)熱，經(jīng)直接喉鏡、纖維喉鏡、CT或MRI等相關(guān)檢查確診；喉及氣管異物459例（年齡4月～6歲，平均1.5歲），多有明確異物吸入病史，喉異物患兒多有聲音嘶啞表現(xiàn)，來院后經(jīng)纖維喉鏡、仿真支氣管鏡或硬性支氣管鏡明確診斷；急性喉炎及急性喉氣管支氣管炎491例（年齡8月～9歲，平均2.5歲），多有上呼吸道感染病史，起病急驟，病情危重，表現(xiàn)為聲嘶、喉鳴、氣促、吸氣時三凹征、犬吠樣咳嗽，部分患兒有發(fā)熱、煩躁、哭吵及精神萎靡等；喉乳頭狀瘤314例（年齡6月～8歲，平均2歲），均緩慢起病，聲嘶、喉鳴及呼吸困難漸進性加重，經(jīng)纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)喉部菜花樣新生物，手術(shù)后病檢確診為喉乳頭狀瘤；頸部膿腫15例（年齡11月～5歲，平均2歲），其中6例有雞骨等異物誤吞史，5例起病前有上呼吸道感染病史，經(jīng)纖維喉鏡、頸部側(cè)位片、頸部CT、MRI明確頸部膿腫。其中，咽后膿腫9例，咽后膿腫合并咽旁膿腫6例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患兒均存在Ⅱ～Ⅳ度喉梗阻，其中Ⅱ度喉梗阻854例，Ⅲ度喉梗阻605例，Ⅳ度喉梗阻6例。依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]進行臨床分度。Ⅰ度：平靜時無癥狀，哭鬧、活動后有輕度吸氣性呼吸困難。Ⅱ度：安靜時有輕度吸氣性呼吸困難，活動時加重，但不影響睡眠和進食，缺氧癥狀不明顯。Ⅲ度：吸氣性呼吸困難明顯，胸骨上窩、鎖骨上窩凹陷，煩躁不安，入眠困難，不愿進食。患兒脈搏增快，血壓升高，心跳強而有力。Ⅳ度：呼吸極度困難，由于嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，患兒坐臥不安，出冷汗，面色蒼白或紫紺，小便失禁，脈搏細(xì)弱，心率不齊，血壓下降，如不及時搶救，可因窒息及心衰死亡。

3 治療方法和結(jié)果

186例會厭、舌根囊腫均行全麻氣管插管，通過支撐喉鏡或直達喉鏡暴露腫塊，盡可能多切除囊腫表面囊壁，經(jīng)腎上腺素棉片收斂止血或電凝止血。術(shù)后，173例患兒拔管后安返病房，13例新生兒患者帶管送入新生兒重癥監(jiān)護室，經(jīng)抗炎、霧化、地塞米松消腫等治療，患兒喉梗阻癥狀改善。隨訪3月，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)者。

459例喉及氣管異物患兒，均在全麻下行直達喉鏡及硬性支氣管鏡檢，術(shù)中成功取出異物。異物種類主要為骨片、花生、瓜子、塑料片等。其中喉異物38例，氣管異物421例。術(shù)后經(jīng)系統(tǒng)抗炎、霧化、化痰等治療，于術(shù)后第1～8天出院。術(shù)后12例患兒合并氣胸、縱膈氣腫、皮下氣腫，其中合并雙側(cè)張力性氣胸1例，經(jīng)搶救無效死亡，其余11例患兒經(jīng)胸腔閉式引流、縱膈排氣等治療均獲得痊愈。

491例急性喉炎及急性喉氣管支氣管炎患兒，經(jīng)積極抗炎、霧化、消腫、上氧等治療，489例患兒獲得痊愈，2例死亡。2例死亡病例均為急診室轉(zhuǎn)送至我科病房途中突發(fā)心跳、呼吸驟停，缺氧時間過長導(dǎo)致死亡。其中合并急性纖維素性喉氣管支氣管炎者8例，均接受全麻下硬性支氣管鏡檢查，術(shù)中于聲門下、氣管內(nèi)取出膠凍樣物質(zhì)，術(shù)后經(jīng)積極抗炎、霧化、消腫、上氧等治療，癥狀逐漸改善。

314例喉乳頭狀瘤患兒均在全麻支撐喉鏡下行喉乳頭狀瘤摘除術(shù)。312例患兒手術(shù)順利切除喉部腫塊。其中5例患兒術(shù)后因喉水腫，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，待水腫消退后轉(zhuǎn)回普通病房，積極抗炎、霧化等治療，喉梗阻改善后出院。2例患兒死亡，1例患兒為全麻后患兒氣道梗阻發(fā)生窒息死亡，另1例患兒為術(shù)前發(fā)生心跳、呼吸暫停，家長未及時發(fā)現(xiàn)，未能搶救成功。

15例頸部膿腫患兒，所有患兒均應(yīng)用敏感抗生素抗炎治療，并分別行膿腫穿刺、經(jīng)口咽后壁切開排膿及頸側(cè)切開排膿術(shù)。14例患兒獲得痊愈，1例患兒頸部膿腫未能控制，向縱膈侵潤，家長放棄治療。

討論

小兒出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，應(yīng)盡早明確診斷，因為越早確診，治療越及時，預(yù)后越好。引起喉梗阻的病因較多，常見原因包括喉部急性炎癥、喉外傷、喉水腫、喉痙攣、喉部腫瘤、喉部畸形等，但造成小兒期喉梗阻常見病因有所不同，主要為喉部急性炎癥、喉氣管異物、喉腫瘤、先天性咽部囊腫、頸部膿腫等。不同病因所致喉梗阻臨床表現(xiàn)不盡相同，診治方案及患兒預(yù)后亦有所差異。

小兒舌根、會厭囊腫常出生時即存在，逐漸增大，可于出生時或出生后不久即出現(xiàn)呼吸困難或喉鳴，可伴有進食嗆咳，常被誤診為先天性喉喘鳴。多通過直接或纖維喉鏡檢查于舌根或會厭處發(fā)現(xiàn)基底較寬、表面光滑、壁薄圓形囊性腫物而明確診斷。治療原則是在直接喉鏡下，將囊壁盡量多切除，以防復(fù)發(fā)[2]。本組186例患兒均在全麻氣管插管下手術(shù)切除囊壁，釋放囊液后呼吸困難得以緩解。

喉及氣管異物患兒常發(fā)生于1～5歲患兒，尤其以3歲以下患兒多發(fā)[3]，多有明確異物吸入病史，診斷較易；對于部分異物吸入病史不明確的患兒，可結(jié)合患兒年齡、病史及體查，通過影像學(xué)檢查輔助診斷[4]。所有患兒均應(yīng)在全麻下行直達喉鏡及硬性支氣管鏡檢取異物?；純旱寞熜c病程長短、病情嚴(yán)重程度、有無并發(fā)癥及手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗、技巧等相關(guān)。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察病情也相當(dāng)重要，可及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)，采取相應(yīng)治療措施，避免病情進一步惡化。本組459例患兒中，12例合并氣胸、縱膈氣腫、皮下氣腫的患兒，經(jīng)過積極搶救，11例患兒成功獲得救治，進一步說明了及時發(fā)現(xiàn)病情變化、及時干預(yù)的重要性。

急性喉炎是指喉黏膜及聲帶的急性炎癥，急性喉氣管支氣管炎為喉、氣管、支氣管黏膜的急性彌漫性炎癥，多發(fā)生于3歲以下小兒。小兒急性喉炎、急性喉氣管支氣管炎是一類發(fā)病急，病情變化很快的疾病，需要引起我們臨床醫(yī)生的高度重視。此病多發(fā)于冬春季，小兒發(fā)病后，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)不同程度的喉梗阻癥狀，病情進一步發(fā)展，可能因嚴(yán)重缺氧而出現(xiàn)昏睡、昏迷狀態(tài)，如未能及時處理，可危及生命，應(yīng)引起高度關(guān)注。治療的關(guān)鍵是保持呼吸道通暢、解除喉水腫。本組病例中即有2例患兒因氣道堵塞造成窒息，進而死亡。輕型患兒經(jīng)積極抗炎、抗病毒、霧化、地塞米松消腫治療，癥狀多迅速緩解。但部分急性纖維蛋白性喉氣管支氣管炎等重型患兒，通過上述治療后癥狀未能改善，甚至進行性加重，常需積極行直達喉鏡或支氣管鏡檢，術(shù)中將堵塞于聲門下或氣管、支氣管內(nèi)的痂皮及假膜清除干凈，呼吸困難方能緩解。對于病情遷延，喉梗阻癥狀明顯患兒，經(jīng)反復(fù)抗感染治療效果欠佳者，亦應(yīng)積極行支氣管鏡檢已明確診斷并進一步治療。

喉乳頭狀瘤是喉部最常見良性腫瘤，兒童多發(fā)生于10歲以下。兒童喉乳頭狀瘤較成人生長快，常為多發(fā)性，且易復(fù)發(fā)[5]。復(fù)發(fā)可能與以下因素有關(guān)：①手術(shù)切除部位病灶殘留；②HPV殘留或侵襲周圍正常組織；③腫瘤種植于鄰近黏膜。結(jié)合患兒病史、體查及喉鏡檢查，其診斷多較易。因患兒病情進展，后期可造成嚴(yán)重喉梗阻，給治療帶來巨大挑戰(zhàn)。本組1例患兒即因術(shù)前患兒突發(fā)窒息，家長未及時發(fā)現(xiàn)，發(fā)生死亡。另1例患兒全麻后氣管導(dǎo)管未能插入，窒息死亡。因而對于喉梗阻嚴(yán)重患兒，術(shù)前必須行纖維喉鏡檢查，了解患兒聲門堵塞情況。對于堵塞嚴(yán)重患兒，插管前應(yīng)禁用肌松藥。對于復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤患兒，建議定期復(fù)查纖維喉鏡，避免重度喉梗阻時才行手術(shù)治療，減少手術(shù)風(fēng)險。雖然，喉乳頭狀瘤尚無有效的根治措施，但手術(shù)切除腫瘤后仍可輔助干擾素、西多福韋等治療，對于延緩病情復(fù)發(fā)有一定作用。

咽后膿腫為咽后隙的化膿性炎癥，因發(fā)病機制不同，分為急性和慢性兩型，急性占絕大多數(shù)，達94.8%，為咽后壁淋巴組織急性化膿所致，多發(fā)生于3月到3歲患兒[6]。慢性型多因頸椎結(jié)核所致。咽旁膿腫為咽旁隙的化膿性病變，可因鄰近組織器官化膿性炎癥擴散、外傷、血行感染所致。Nusbaum等[7]報道，兒童頭頸部膿腫最常見的病因為化膿性淋巴結(jié)炎，其次為異物導(dǎo)致的貫通傷。本組15例頸部膿腫患兒，咽后膿腫9例，咽后膿腫合并咽旁膿腫6例，其中11例患兒起病前有呼吸道感染病史，有異物損傷病史4例，無1例結(jié)核性咽后或咽旁膿腫。其中，在兒內(nèi)科及ICU住院10例，分別診斷為急性胃腸炎、支氣管肺炎、化膿性扁桃體炎、腦炎等，經(jīng)我科會診，并行頸部CT或MRI后診斷為咽后膿腫或咽旁膿腫，轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療。咽后膿腫或咽旁膿腫治療原則是一經(jīng)診斷，盡早手術(shù)切開排膿。可根據(jù)患兒膿腫部位、范圍選擇經(jīng)口或經(jīng)頸側(cè)切開。所有患兒均應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素抗炎治療。在藥敏結(jié)果未出前，可根據(jù)經(jīng)驗選藥?；趦嚎铺攸c，氨基糖苷類抗生素、喹諾酮抗生素等屬兒童慎用或禁用藥物。頸深膿腫常常是需氧和厭氧菌混合感染，而且病情危重，應(yīng)首選廣譜抗生素及抗厭氧菌抗生素。使用抗生素應(yīng)足量、足療程。同時，應(yīng)加強對癥、支持療法。影像學(xué)診斷對發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥至關(guān)重要，應(yīng)定期復(fù)查了解病變進展情況。

快速而準(zhǔn)確地診斷小兒喉梗阻，明確喉梗阻的性質(zhì)、程度是有效救治的先決條件，及早確診可減少不良后果。正確判斷喉梗阻的程度，制訂正確的治療方案，避免因?qū)Σ∏榕袛嗖粶?zhǔn)、治療措施不當(dāng)致病情加重或遷延。對有明顯吸氣性呼吸困難、經(jīng)一般治療效果不佳者，應(yīng)尋找有無其他病因，以免造成漏診或誤診。

1 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻喉頭頸外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:447.

2 徐恩明，徐忠強，王智楠.新生兒及嬰兒會厭囊腫手術(shù)方式的探討 [J].聽力學(xué)及言語疾病雜志，2012，4（20）: 347-348.

3 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻喉頭頸外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:560.

4 吳顯陽，趙瓏.多層螺旋CT和同層動態(tài)CT電影掃描對小兒氣管異物的診斷價值 [J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，1（26）:86-88.

5 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻喉頭頸外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:483.

6 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻喉頭頸外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.334.

7 Nusbaum AJ,smpm,rothschild MA,et at.Recurrence of a deep neck infection：a clinicalindication of an underlying congenital lesion[J].Arch0tolaryngol Head Neck Surg，1999，125：1379-1382.

(收稿:2014-08-01 修回：2014-08-20)

The clinical analysis of 1465 laryngeal obstruction in children

ZHAO Sijun,LI Yun,HUANG Min,LONG Songliang,PENG Xiangyue
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery,Children’s Hospital of Human Province, Changsha,410007,China

ObjectiveTo evaluate the clinical etiopathogenisis，the characteristic，the diagnose and the treatment of laryngeal obstruction in children.Method1465 cases with laryngeal obstruction were reviewed.Result186 cases of congenital vallecular cyst and tongue base cyst were treated by undertaken endoscopic，459cases with foreign body in larynx or trachea removal of foreign body successfully，1 case dead because of bilateral pneumothorax，491cases with acute laryngitis or acute laryngotracheal bronchitis，among 489 cases were recovery who treated by antiinflammatory，atomization，detumescence and bronchoscopy，2cases dead.314 cases with laryngeal papilloma，among 312cases received surgery and improved laryngeal obstruction.15cases with abscess of neck，among 14 cases undertook purulent discharge were recoveryed.ConclusionThe early diagnosis and active treatment of laryngeal obstruction in children was important，and removal of laryngeal obstruction，lower incidence rate of severity complication.

Children；laryngeal obstruction

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.04.012

1 湖南省兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（長沙，410007）

趙斯君，主任醫(yī)師.Email:zhaosj3991@sohu.com